ÖZET

Multipl skleroz (MS) merkezi sinir sisteminin (MSS) kronik, inflamatuar, demiyelinizan bir hastalığıdır. Hastalık daha çok atak ve remisyonlarla seyreder. Lezyonlar MSS’inde bulundukları bölgelere göre çeşitli semptomlar verirler. Tedavi atak tedavisi, profilaktik tedavi ve semptomatik tedavi olarak üç bölüme ayrılabilir. Glukokortikoidler (GC) MS akut ataklarında çoğunlukla intravenöz pulse formunda yılda birkaç kez 3-10 gün arasında kullanılmakta ve atakların gerilemesini hızlandırmaktadır. GC’nin kas-iskelet sisteminde çeşitli olumlu ve olumsuz etkileri vardır. Avasküler nekroz (osteonekroz) GC kullanımının sık görülen bir komplikasyonudur. GC kullanımına bağlı avasküler nekroz en sık femur başında görülür. MS’li hastalarda GC kullanımına bağlı femur başı avasküler nekrozu (FBAVN) oluşabilir. FBAVN asemptomatik ve ağrısız olabilir veya ağrı ile kalçalarda kısıtlılığa yol açabilir. MS’li hastalarda kalçada spastisiteden dolayı ağrı ve kısıtlılık olabileceğinden ayırıcı tanıda mutlaka FBAVN göz önünde bulundurulmalı ve ekarte edilmelidir. Bu yazıda MS tanısı ile izlenmekte iken yılda birkaç kez yüksek doz GC kullanan hastada gelişen FBAVN olgusu sunulmuştur ve güncel literatür ışığında bu iki hastalığın birlikteliği tartışılmıştır. Bu olgu sunumunun amacı; GC kullanma öyküsü olan MS hastalarında normal direkt radyografi bulguları olsa bile, magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ile FBAVN’nin ekarte edilmesinin önemine dikkat çekmektir. FBAVN’nin klinik semptomları MS’in kalça tutulumu ile karışabildiğinden, FBAVN’nin atlanması veya geç tanı konulması özürlülüğü arttırabilir. (Türk Osteoporoz Dergisi 2014;20: 29-33)

Giriş

Multipl skleroz (MS) atak ve remisyonlarla seyreden merkezi sinir sisteminin (MSS) kronik, inflamatuvar demiyelinizan bir hastalığıdır. Görme bozukluğu, duyu bozuklukları, ekstremitelerde ağrı, motor fonksiyon kaybı, denge bozukluğu, cinsel işlevlerde bozukluk, mesane ve barsak sfinkter bozukluğu gibi farklı nörolojik defisitlerle ortaya çıkabilir (1,2). Motor semptomlar tipik olarak güçsüzlük ve spastisite şeklindedir (3,4). Spastisiteye daha çok bacaklarda rastlanır ve ağır spastik parapareziye yol açar. Spastisiteye bağlı sertlik, kramp, spazm ve ağrı olur (5). 
MS tedavisi atak tedavisi, profilaktik tedavi ve semptomatik tedavi olarak üçe ayrılabilir. Glukokortikoidler (GC) MS tedavisinde sadece ataklar sırasında kullanılır. GC’ler atağın kısa sürmesi ve tam olarak düzelmesi için yüksek doz ve 3-10 gün arasında kullanılmaktadır. Tedaviye yanıta veya atağın şiddetine göre bu tedavi izleyen haftalarda tekrarlanabilir. MS ataklarında yılda birkaç kez yüksek doz GC kullanıldığından avasküler nekroz (AVN) (osteonekroz) gelişebilir (6). GC kullanımı nontravmatik osteonekrozun en sık nedenidir. Hastalık en sık kalça eklemini etkilemektedir. AVN spesifik bir hastalık olmayıp femur başının kanlanmasını bozan farklı patolojik süreçlerin bir sonucudur. Sistemik, lokal ve hematolojik faktörler sebep olabilir. GC’ler embolizasyon, kemik iliği şişmesi, damar duvarı hasarı gibi patogenetik mekenizmalarla AVN oluşturur (7). FBAVN asemptomatik, ağrısız olabilir veya ağrı ile kalçalarda kısıtlılığa yol açabilir. GC kullanma öyküsü olan MS hastalarında kalça ağrısı olsun veya olmasın, direkt radyografi normal olsada FBAVN ekarte edilmelidir. MS hastalarında FBAVN’nin atlanması veya geç tanı konması özürlülüğü arttırabilir.

Olgu

Kırk dokuz yaşında kadın hasta 18 yıllık MS hastası, yürüyememe, 5 yıldır var olan sağ kalçada kısıtlılık ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Sağ kalça ağrısının sürekli olduğunu bazen ani ağrı krizleri şeklinde ortaya çıktığını belirtti. Her yıl birkaç kez MS atağı geçirdiğini ve atak tedavilerinde yüksek doz GC kullanıldığı öğrenildi, ek hastalık öyküsü yoktu. Yapılan fizik muayenede; eklem hareket açıklığı; her iki kalçada tüm yönlerde çok kısıtlı ve sağ tarafta çok ağrılıydı. Adale testi; her iki alt ekstremite proksimal ve distalde 2/5, nörofizyolojik brunnstrom motor evre; alt ekstremite; evre 2, spastisite Modifiye Ashworth Skalasına (MAS) göre her iki kalça ve dizlerde grade 4, her iki ayak bileğinde grade 5, duyu muayenesi normal, yürüme analizi fonksiyonel ambulasyon sınıflamasına (FAS) göre; kategori 1-ambulatuvar idi. AP pelvis radyogramında (Resim 1) femur başında aseptik nekroz alanı seçilememekte olup femur başında subkondral kırık ya da kresent işareti izlenmemektedir. Olgunun MRG’de (manyetik rezonans görüntüleme) femur başında subkondral kemik yapıda T1 AG’lerde (Resim 2, 3) periferi hipointens santrali izointens, T2 AG’lerde periferi hiperintens santrali heterojen hipointens lezyon alanı izlendi. Lezyon seviyesinde femur başında subkondral kemikte çökme ve kıkırdakta düzensizlik (Resim 3, 4) izlendi. Ayrıca femur baş ve boyun kesiminde kemik iliğinde yağ baskılı T2A görüntülerde (Resim 4) hafif hiperintensite ile karakterize kemik iliği ödemi ile uyumlu sinyal değişiklikleri izlendi. Mevcut bulgularla hastaya sağ tarafta FBAVN tanısı kondu. Modifiye Steinberg sınıflamasına göre evre 3 olarak kabul edildi. Tedavide ağrı için tramadol hcl + parasetamol tb, koltuk değneği, spastisite için her iki diz, kalça ve ayak bileğine soğuk paket verildi. Her iki alt ekstremitelere progresif dirençli kas güçlendirici egzersizler, germe egzersizleri, sağ kalçaya TENS, denge, yürüme ve koordinasyon eğitiminden oluşan fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulandı. Uyguladığımız 30 seans tedavi sonucunda olgunun ağrı VAS’ı 8 cm’den 4 cm’ye geriledi. Kas gücü değişmedi, spastisite MAS’a göre her iki kalça ve dizlerde grade 3, her iki ayak bileğinde grade 4’e geriledi. Hasta semptomatik ve MRG’nin pozitif olduğu çökme öncesi dönemde olduğundan; kor dekompresyon ve damarlı veya damarsız kemik grefti önerildi.

Tartışma

Multipl skleroz çoğunlukla genç yetişkinlerde başlayan MSS’nin birçok bölgesinde inflamasyon, demyelinizasyon ve gliozis alanları ile karakterize kronik bir hastalıktır (8). Hastalığın başlıca semptomları motor, duyusal, görsel, serebellar ve otonomik bozukluklardır (1,2). Rekürren ataklar veya progressif klinik seyir MS için tipiktir. Motor semptomlar tipik olarak güçsüzlük ve spastisite şeklindedir (3,4). Spastisiteye daha çok bacaklarda rastlanır ve ağır spastik parapareziye yol açar. Spastisiteye bağlı sertlik, kramp, spazm ve ağrı olur (5).

MS tedavisi atak tedavisi, profilaktik tedavi ve semptomatik tedavi olarak üçe ayrılabilir. Akut atak, 24 saatten uzun süren, beyaz cevheri etkileyen bir fokal fonksiyon bozukluğudur. Tipik olarak semptomlar saatler ve günler içinde başlar, birkaç gün boyunca ilerleme gösterir, kısa sürede maksimum seviyeye ulaşır daha sonra günler ve haftalar içinde düzelme beklenir. Bu düzelme kortikosteroid tedavisiyle veya spontan olabilir (9). Akut atak tedavisinde GC’ler ve daha ender olarak adrenokortikotrofik hormon (ACTH) kullanılır. Her iki ilacın antienflamatuvar ve immünsupresif etkileri olup MS’de klinik relaps süresini kısaltırlar. Hastanın klinik durumuna göre karar verilir, her atak tedavi gerektirmeyebilir (10). GC’ler MS tedavisinde sadece ataklar sırasında kullanılır. Ortaya çıkan atağın kısa sürmesi ve tam olarak düzelmesi için yüksek doz GC’ler kullanılmaktadır. Bu tedavi sıklıkla intravenöz pulse metilprednizolon (MP) 1000 mg şeklinde olmaktadır. Uygulamalar arasında farklılıklar olmakla birlikte 3-10 gün boyunca bu tedavi verilir. Tedaviye yanıta veya atağın şiddetine göre bu tedavi izleyen haftalarda tekrarlanabilir. Bazı protokollerde ağızdan alınan GC tedavisi de kullanılmaktadır. 

Multipl sklerozun mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen GC’lerin MS’in immünolojisinde faydalı etkileri gösterilmiştir (11). Kısa süreli yüksek doz MP tedavisi MS akut ataklarında iyileşme süresini kısaltmaktadır. Başlangıç etkisi hızlıdır, genellikle ilk haftada başlar. Günümüzde kısa süreli yüksek doz MP tedavisinin faydaları kesin kanıtlanmıştır (12). Yüksek doz I.V. veya oral MP tedavisi atakların gerilemesini hızlandırmaktadır. GC’ler MS akut alevlenmesinde sıklıkla kullanılmakla birlikte hala bu ilaçların etkinliği, ilaç tipi, optimal dozu, tedavi süresi, sıklığı, verilme şekli net değildir (13).

GC’lerin MS’de ilk görülen etkisi kan beyin bariyeri bozulmasını önlemektir. Antiödematöz etkisi bir yana bırakıldığında kan beyin bariyeri restorasyonu, steroid hormonların direk ve hızlı membran etkileri ile oluşur (12). GC’ler doz bağımlı etki etmektedirler. T hücre apoptozisi yüksek doz (50 mg/kg gibi) MP sonrası olmakta, fakat düşük dozda (1 mg/kg gibi) görülmemektedir. Bu durum daha çok kan beyin bariyerinin GC’e geçirgenliği ile ilgilidir. Yüksek doz MP (1000 mg/gün) akut dönemde ve takip eden iki ay içinde kontrast tutan lezyon sayısında azalma yapmaktadır. Azalma tedaviden sonraki 30 gün içinde başlar, 60 gün devam eder (14). GC kullanımları sırasında önemli yan etkiler ortaya çıkabilir. Kemilerde osteonekroz gelişebilir. Osteonekroz sinonimleri; avasküler nekroz, iskemik nekroz, subkondral avasküler nekroz, kemiğin avasküler nekrozu, osteokondritis dissekanstır (15). Hastalık en sık kalça eklemini etkilemektedir (16). FBAVN kemiğin kan dolaşımının travmatik veya nontravmatik sorunlar nedeniyle bozulması sonucunda, kemik dokunun canlı hücrelerinin ölümü ile seyreden ve femur başında çökme ve erken eklem dejenerasyonu ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir. AVN oluşumunda steroid kullanımı, alkolizm, travma, dolaşım sorunları, orak hücreli anemi ve Gaucher hastalığı en sık etyolojik nedenlerdir. Bazı olgularda etyoloji belli değildir. GC kullanımı nontravmatik osteonekrozun en sık nedenidir (7). Hastalık en sık kalça eklemini etkilemektedir. Sistemik, lokal ve hematolojik faktörler sebep olabilir (17). GC kullanımı embolizasyon, kemik iliği şişmesi, damar duvarı hasarı gibi patogenetik mekenizmalarla AVN oluşturur (7). Kemiğin belirli bir bölgesinde dolaşım bozukluğundan dolayı nekroz oluşur. Başlangıçta sağlam olan eklem kıkırdağı, mekanik olarak basınç altında kalmanın da etkisiyle zamanla nekroze olur ve artrit tablosu gelişir (17). FBAVN başlangıç dönemi genellikle semptomsuzdur. Femur başındaki hastalıklı alanın fibröz vasküler doku ile tamirinin başladığı birinci haftadan itibaren hastalarda görülen tek semptom ağrıdır. Ağrı genellikle kasık bölgesinde, nadiren de trokanter üzerinde veya gluteal bölgede hissedilir. Bu aşamada eklem hareketleri korunmuştur. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde tamir işlemi, fibröz dokunun ilerlemesi ile devam eder. Oluşan bu dokunun duvarları avaskülerdir ve subkondral kemikte oluşan segmenter çökmenin nedenidir. Bu dönemde hastanın ağrısının belli hareketlerle daha da belirginleştiği ve özellikle iç rotasyonun kısıtlandığı görülür. Hastalığın son dönemlerine kadar eklem kıkırdağı ve asetabulum korunur. Ancak eklem kıkırdağının bozulmasıyla birlikte bir grup hastada, bazı hareketlerde “klik” sesi başlar ki, bunun eklem içi serbest fragman varlığına bağlı olduğu düşünülür. Eklem kıkırdağı ve asetabulumun tutulmasıyla birlikte, ağrının şiddeti belirgin şekilde artar, eklem hareketleri de ileri düzeyde bozulur. Steroide bağlı avasküler nekrozlarda ani ağrı krizleri görülebilir (6).

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), FBAVN tanısında “gold standart” tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. MRG’de, femur başında subartiküler bölgede, dalgalı bir sınırla çevrelenmiş nekrotik bir alan (demarkasyon hattı) izlenir. Bu hat, T2 ağırlıklı görüntülerde, tipik “çift çizgi” (double line sign) bulgusu oluşturur. Dıştaki düşük sinyal intensitesi sklerotik kemiği, içteki yüksek sinyal intensitesi ise vaskülarize granülasyon dokusunu temsil eder (17). Günümüzde kalça osteonekrozu için gözde olan evreleme, modifiye Steinberg sınıflama sistemidir (18).

Bizim olgumuzda, sağ femur başında subartiküler bölgede, dalgalı bir sınırla çevrelenmiş hipointens bir hat izlenmekte olup, T2 ağırlıklı görüntülerde (Resim 4) tipik “çift çizgi” (double line sign) bulgusu izlenmektedir. Burada dıştaki düşük sinyal intensitesi sklerotik kemiği, içteki yüksek sinyal intensitesi ise vaskülarize granülasyon dokusunu temsil eder. Sklerotik alanının içerisindeki kısım nekroz alanını temsil etmekte olup en iyi T1A görüntüde (Resim 2, 3) değerlendirilebilmektedir. Modifiye Steinberg sınıflamasınına göre, bizim olgumuz bu sınıflamaya göre sağ femur başı evre 3 osteonekroz olarak değerlendirildi.

Tedavide, hastalığın tanısının konduğu zamandaki evresine göre farklı yöntemler uygulanır (17). Nekrotik süreci engellemek zor olduğundan, FBAVN tedavisi oldukça güç ve sorunludur. Tedavi esnasında hastalığın evresi, etyoloji, semptomların süresi, ağrı, yaş, genel durum, osteonekrozun genişliği, hastalığın unilateral ve bilateral oluşu da belirleyicidir. FBAVN tedavisinde; Nonoperatif tedavi, femur başını koruyucu tedavi ve femur yüzeyinin yenilenmesi şeklinde cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır. Nonoperatif tedavi de ağrının ve ekleme binen yükün kanadyen, koltuk değneği veya walker kullanımı ile azaltılması progresyonu yavaşlatmada önemlidir (19). Farmakolojik tedavide osteonekrozun önlenmesi ve tedavisi için onaylanmış herhangi bir ilaç yoktur. Bu hastalığın tedavisi için hastalığın nasıl meydana geldiğini saptamak önemlidir. Osteonekrozda birçok risk faktörü saptanmıştır. Fakat hastalık başladıktan sonra hangi etkilerin risk faktörlerini azalttığı veya tedavi ettiği bilinmemektedir. Farmakolojik tedavinin etkisini değerlendirmek için yürütülen birçok çalışma mevcuttur. Osteonekroz gelişiminin önlenmesinde bifosfonatlar (20,21), antikoagülanlar (22), lipid düşürücü ajanlar (23-25) ve antihipertansif (26,27) ilaçlarla yapılmış birçok çalışma mevcuttur. Cerrahi tedavi femur başını koruyucu tedavi ve femur yüzeyinin yenilenmesinde şeklinde ikiye ayrılır. Femur başını koruyucu tedavide, core dekompresyon (28,29), elektriksel stimulasyon, intertrokanterik osteotomi, vaskülarize ve nonvaskülarize kemik greftleri uygulanır. Elektriksel stimülasyon, intertrokanterik osteotomi ve vaskülarize ve non vaskülarize kemik greftleri uygulanır. Elektriksel stimülasyon tedavisi: Primer tedavi olarak ya da kor dekompresyon veya kemik greft uygulamasına ek tedavi olarak uygulanır (19). Femur yüzeyinin yenilenmesinde; yüzey replasman artroplasti, hemiartroplasti, total kalça artroplasti yapılır (18,30,31). Biz olgumuzun tedavisinde analjezik ilaç olarak zayıf opioid, koltuk değneği, spastisite için her iki diz, kalça ve ayak bileğine soğuk paket verildi. Her iki alt ekstremitelere progresif dirençli kas güçlendirici egzersizler, germe egzersizleri, sağ kalçaya TENS, denge, yürüme ve koordinasyon eğitiminden oluşan fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulamayı tercih ettik. Tedavi sonucunda olgunun ağrı VAS’ı 8 cm’den 4 cm’ye geriledi, spastisite azaldı. Ortopedi kliniği ile konsülte edildi ve hasta semptomatik ve MRG’nin pozitif olduğu çökme öncesi dönemde olduğundan; kor dekompresyon ve damarlı veya damarsız kemik grefti önerildi.

Sonuç

MS’li hastaların rehabilitasyon öncesinde anamnez detaylı alınmalı. Atak geçirme durumu ve GC kullanma öyküsü sorgulanmalı. GC kullanma öyküsü varsa AVN mutlaka ekarte edilmeli. Kalça hareketleri ağrılı ve kısıtlı MS hastalarında kısıtlılık yalnız spastisiteye bağlanmamalı ve FBAVN ayırıcı tanıda yer almalıdır. MS’li hastalarda FBAVN’nin erken teşhis ve tedavisi ile ileri deformitelerin önlenenebileceği kanaatindeyiz.