ABSTRACT
Multiple sclerosis (MS) is a chronic, inflammatory, demyelinating disease of the central nervous system (CNS). Disease is often characterized by attacks and remissions. The lesions present various symptoms according to their locations in the CNS. The treatment can be divided into three categories as attack treatment, prophylactic therapy and symptomatic treatment. Glucocorticoids (GC) are used in acute attacks of MS usually in intravenous pulse form for 3-10 days several times in a year and they accelerate the remission of attacks. GC has various positive and negative effects on the musculoskeletal system. Avascular necrosis (osteonecrosis) is a common complication of GC using. GC-induced avascular necrosis is frequently seen in femoral head. GC-induced femoral head avascular necrosis (FHAVN) may occur in patients with MS. FHAVN may be asymptomatic and painless or may cause pain and limitations in the hips. Since hip pain and limitations can be seen in MS patients due to spasticity, FHAVN should be absolutely considered and ruled out in differential diagnosis. In this article, a FHAVN case developed due to high-dose GC using for several times a year in a patient while being followed-up for MS was presented, and the association of these two diseases was discussed in the light of current literature. The aim of this case report is to point out the importance of ruling FHAVN by magnetic resonance imaging (MRI) in MS patients even they have normal direct radiography findings. Ignoring or late diagnosing FBAVN may increase disability. Since clinical symptoms of FHAVN can be confused with MS’s hip involvement, ignoring or late diagnosing FHAVN may increase diasability. (Turkish Journal of Osteoporosis 2014;20: 29-33)
Giris
Multipl skleroz (MS) atak ve remisyonlarla seyreden merkezi sinir sisteminin (MSS) kronik, inflamatuvar demiyelinizan bir hastaligidir. Görme bozuklugu, duyu bozukluklari, ekstremitelerde agri, motor fonksiyon kaybi, denge bozuklugu, cinsel islevlerde bozukluk, mesane ve barsak sfinkter bozuklugu gibi farkli nörolojik defisitlerle ortaya çikabilir (1,2). Motor semptomlar tipik olarak güçsüzlük ve spastisite seklindedir (3,4). Spastisiteye daha çok bacaklarda rastlanir ve agir spastik parapareziye yol açar. Spastisiteye bagli sertlik, kramp, spazm ve agri olur (5). MS tedavisi atak tedavisi, profilaktik tedavi ve semptomatik tedavi olarak üçe ayrilabilir. Glukokortikoidler (GC) MS tedavisinde sadece ataklar sirasinda kullanilir. GC’ler atagin kisa sürmesi ve tam olarak düzelmesi için yüksek doz ve 3-10 gün arasinda kullanilmaktadir. Tedaviye yanita veya atagin siddetine göre bu tedavi izleyen haftalarda tekrarlanabilir. MS ataklarinda yilda birkaç kez yüksek doz GC kullanildigindan avasküler nekroz (AVN) (osteonekroz) gelisebilir (6). GC kullanimi nontravmatik osteonekrozun en sik nedenidir. Hastalik en sik kalça eklemini etkilemektedir. AVN spesifik bir hastalik olmayip femur basinin kanlanmasini bozan farkli patolojik süreçlerin bir sonucudur. Sistemik, lokal ve hematolojik faktörler sebep olabilir. GC’ler embolizasyon, kemik iligi sismesi, damar duvari hasari gibi patogenetik mekenizmalarla AVN olusturur (7). FBAVN asemptomatik, agrisiz olabilir veya agri ile kalçalarda kisitliliga yol açabilir. GC kullanma öyküsü olan MS hastalarinda kalça agrisi olsun veya olmasin, direkt radyografi normal olsada FBAVN ekarte edilmelidir. MS hastalarinda FBAVN’nin atlanmasi veya geç tani konmasi özürlülügü arttirabilir.
Olgu
Kirk dokuz yasinda kadin hasta 18 yillik MS hastasi, yürüyememe, 5 yildir var olan sag kalçada kisitlilik ve agri sikayeti ile basvurdu. Sag kalça agrisinin sürekli oldugunu bazen ani agri krizleri seklinde ortaya çiktigini belirtti. Her yil birkaç kez MS atagi geçirdigini ve atak tedavilerinde yüksek doz GC kullanildigi ögrenildi, ek hastalik öyküsü yoktu. Yapilan fizik muayenede; eklem hareket açikligi; her iki kalçada tüm yönlerde çok kisitli ve sag tarafta çok agriliydi. Adale testi; her iki alt ekstremite proksimal ve distalde 2/5, nörofizyolojik brunnstrom motor evre; alt ekstremite; evre 2, spastisite Modifiye Ashworth Skalasina (MAS) göre her iki kalça ve dizlerde grade 4, her iki ayak bileginde grade 5, duyu muayenesi normal, yürüme analizi fonksiyonel ambulasyon siniflamasina (FAS) göre; kategori 1-ambulatuvar idi. AP pelvis radyograminda (Resim 1) femur basinda aseptik nekroz alani seçilememekte olup femur basinda subkondral kirik ya da kresent isareti izlenmemektedir. Olgunun MRG’de (manyetik rezonans görüntüleme) femur basinda subkondral kemik yapida T1 AG’lerde (3) periferi hipointens santrali izointens, T2 AG’lerde periferi hiperintens santrali heterojen hipointens lezyon alani izlendi. Lezyon seviyesinde femur basinda subkondral kemikte çökme ve kikirdakta düzensizlik (4) izlendi. Ayrica femur bas ve boyun kesiminde kemik iliginde yag baskili T2A görüntülerde (Resim 4) hafif hiperintensite ile karakterize kemik iligi ödemi ile uyumlu sinyal degisiklikleri izlendi. Mevcut bulgularla hastaya sag tarafta FBAVN tanisi kondu. Modifiye Steinberg siniflamasina göre evre 3 olarak kabul edildi. Tedavide agri için tramadol hcl + parasetamol tb, koltuk degnegi, spastisite için her iki diz, kalça ve ayak bilegine soguk paket verildi. Her iki alt ekstremitelere progresif dirençli kas güçlendirici egzersizler, germe egzersizleri, sag kalçaya TENS, denge, yürüme ve koordinasyon egitiminden olusan fizik tedavi ve rehabilitasyon programi uygulandi. Uyguladigimiz 30 seans tedavi sonucunda olgunun agri VAS’i 8 cm’den 4 cm’ye geriledi. Kas gücü degismedi, spastisite MAS’a göre her iki kalça ve dizlerde grade 3, her iki ayak bileginde grade 4’e geriledi. Hasta semptomatik ve MRG’nin pozitif oldugu çökme öncesi dönemde oldugundan; kor dekompresyon ve damarli veya damarsiz kemik grefti önerildi.
Tartisma
Multipl skleroz çogunlukla genç yetiskinlerde baslayan MSS’nin birçok bölgesinde inflamasyon, demyelinizasyon ve gliozis alanlari ile karakterize kronik bir hastaliktir (8). Hastaligin baslica semptomlari motor, duyusal, görsel, serebellar ve otonomik bozukluklardir (1,2). Rekürren ataklar veya progressif klinik seyir MS için tipiktir. Motor semptomlar tipik olarak güçsüzlük ve spastisite seklindedir (3,4). Spastisiteye daha çok bacaklarda rastlanir ve agir spastik parapareziye yol açar. Spastisiteye bagli sertlik, kramp, spazm ve agri olur (5). MS tedavisi atak tedavisi, profilaktik tedavi ve semptomatik tedavi olarak üçe ayrilabilir. Akut atak, 24 saatten uzun süren, beyaz cevheri etkileyen bir fokal fonksiyon bozuklugudur. Tipik olarak semptomlar saatler ve günler içinde baslar, birkaç gün boyunca ilerleme gösterir, kisa sürede maksimum seviyeye ulasir daha sonra günler ve haftalar içinde düzelme beklenir. Bu düzelme kortikosteroid tedavisiyle veya spontan olabilir (9). Akut atak tedavisinde GC’ler ve daha ender olarak adrenokortikotrofik hormon (ACTH) kullanilir. Her iki ilacin antienflamatuvar ve immünsupresif etkileri olup MS’de klinik relaps süresini kisaltirlar. Hastanin klinik durumuna göre karar verilir, her atak tedavi gerektirmeyebilir (10). GC’ler MS tedavisinde sadece ataklar sirasinda kullanilir. Ortaya çikan atagin kisa sürmesi ve tam olarak düzelmesi için yüksek doz GC’ler kullanilmaktadir. Bu tedavi siklikla intravenöz pulse metilprednizolon (MP) 1000 mg seklinde olmaktadir. Uygulamalar arasinda farkliliklar olmakla birlikte 3-10 gün boyunca bu tedavi verilir. Tedaviye yanita veya atagin siddetine göre bu tedavi izleyen haftalarda tekrarlanabilir. Bazi protokollerde agizdan alinan GC tedavisi de kullanilmaktadir. Multipl sklerozun mekanizmasi tam olarak bilinmemesine ragmen GC’lerin MS’in immünolojisinde faydali etkileri gösterilmistir (11). Kisa süreli yüksek doz MP tedavisi MS akut ataklarinda iyilesme süresini kisaltmaktadir. Baslangiç etkisi hizlidir, genellikle ilk haftada baslar. Günümüzde kisa süreli yüksek doz MP tedavisinin faydalari kesin kanitlanmistir (12). Yüksek doz I.V. veya oral MP tedavisi ataklarin gerilemesini hizlandirmaktadir. GC’ler MS akut alevlenmesinde siklikla kullanilmakla birlikte hala bu ilaçlarin etkinligi, ilaç tipi, optimal dozu, tedavi süresi, sikligi, verilme sekli net degildir (13). GC’lerin MS’de ilk görülen etkisi kan beyin bariyeri bozulmasini önlemektir. Antiödematöz etkisi bir yana birakildiginda kan beyin bariyeri restorasyonu, steroid hormonlarin direk ve hizli membran etkileri ile olusur (12). GC’ler doz bagimli etki etmektedirler. T hücre apoptozisi yüksek doz (50 mg/kg gibi) MP sonrasi olmakta, fakat düsük dozda (1 mg/kg gibi) görülmemektedir. Bu durum daha çok kan beyin bariyerinin GC’e geçirgenligi ile ilgilidir. Yüksek doz MP (1000 mg/gün) akut dönemde ve takip eden iki ay içinde kontrast tutan lezyon sayisinda azalma yapmaktadir. Azalma tedaviden sonraki 30 gün içinde baslar, 60 gün devam eder (14). GC kullanimlari sirasinda önemli yan etkiler ortaya çikabilir. Kemilerde osteonekroz gelisebilir. Osteonekroz sinonimleri; avasküler nekroz, iskemik nekroz, subkondral avasküler nekroz, kemigin avasküler nekrozu, osteokondritis dissekanstir (15). Hastalik en sik kalça eklemini etkilemektedir (16). FBAVN kemigin kan dolasiminin travmatik veya nontravmatik sorunlar nedeniyle bozulmasi sonucunda, kemik dokunun canli hücrelerinin ölümü ile seyreden ve femur basinda çökme ve erken eklem dejenerasyonu ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir. AVN olusumunda steroid kullanimi, alkolizm, travma, dolasim sorunlari, orak hücreli anemi ve Gaucher hastaligi en sik etyolojik nedenlerdir. Bazi olgularda etyoloji belli degildir. GC kullanimi nontravmatik osteonekrozun en sik nedenidir (7). Hastalik en sik kalça eklemini etkilemektedir. Sistemik, lokal ve hematolojik faktörler sebep olabilir (17). GC kullanimi embolizasyon, kemik iligi sismesi, damar duvari hasari gibi patogenetik mekenizmalarla AVN olusturur (7). Kemigin belirli bir bölgesinde dolasim bozuklugundan dolayi nekroz olusur. Baslangiçta saglam olan eklem kikirdagi, mekanik olarak basinç altinda kalmanin da etkisiyle zamanla nekroze olur ve artrit tablosu gelisir (17). FBAVN baslangiç dönemi genellikle semptomsuzdur. Femur basindaki hastalikli alanin fibröz vasküler doku ile tamirinin basladigi birinci haftadan itibaren hastalarda görülen tek semptom agridir. Agri genellikle kasik bölgesinde, nadiren de trokanter üzerinde veya gluteal bölgede hissedilir. Bu asamada eklem hareketleri korunmustur. Hastaligin ilerleyen dönemlerinde tamir islemi, fibröz dokunun ilerlemesi ile devam eder. Olusan bu dokunun duvarlari avaskülerdir ve subkondral kemikte olusan segmenter çökmenin nedenidir. Bu dönemde hastanin agrisinin belli hareketlerle daha da belirginlestigi ve özellikle iç rotasyonun kisitlandigi görülür. Hastaligin son dönemlerine kadar eklem kikirdagi ve asetabulum korunur. Ancak eklem kikirdaginin bozulmasiyla birlikte bir grup hastada, bazi hareketlerde “klik” sesi baslar ki, bunun eklem içi serbest fragman varligina bagli oldugu düsünülür. Eklem kikirdagi ve asetabulumun tutulmasiyla birlikte, agrinin siddeti belirgin sekilde artar, eklem hareketleri de ileri düzeyde bozulur. Steroide bagli avasküler nekrozlarda ani agri krizleri görülebilir (6). Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), FBAVN tanisinda “gold standart” tani yöntemi olarak kabul edilmektedir. MRG’de, femur basinda subartiküler bölgede, dalgali bir sinirla çevrelenmis nekrotik bir alan (demarkasyon hatti) izlenir. Bu hat, T2 agirlikli görüntülerde, tipik “çift çizgi” (double line sign) bulgusu olusturur. Distaki düsük sinyal intensitesi sklerotik kemigi, içteki yüksek sinyal intensitesi ise vaskülarize granülasyon dokusunu temsil eder (17). Günümüzde kalça osteonekrozu için gözde olan evreleme, modifiye Steinberg siniflama sistemidir (18). Bizim olgumuzda, sag femur basinda subartiküler bölgede, dalgali bir sinirla çevrelenmis hipointens bir hat izlenmekte olup, T2 agirlikli görüntülerde (Resim 4) tipik “çift çizgi” (double line sign) bulgusu izlenmektedir. Burada distaki düsük sinyal intensitesi sklerotik kemigi, içteki yüksek sinyal intensitesi ise vaskülarize granülasyon dokusunu temsil eder. Sklerotik alaninin içerisindeki kisim nekroz alanini temsil etmekte olup en iyi T1A görüntüde (3) degerlendirilebilmektedir. Modifiye Steinberg siniflamasinina göre, bizim olgumuz bu siniflamaya göre sag femur basi evre 3 osteonekroz olarak degerlendirildi. Tedavide, hastaligin tanisinin kondugu zamandaki evresine göre farkli yöntemler uygulanir (17). Nekrotik süreci engellemek zor oldugundan, FBAVN tedavisi oldukça güç ve sorunludur. Tedavi esnasinda hastaligin evresi, etyoloji, semptomlarin süresi, agri, yas, genel durum, osteonekrozun genisligi, hastaligin unilateral ve bilateral olusu da belirleyicidir. FBAVN tedavisinde; Nonoperatif tedavi, femur basini koruyucu tedavi ve femur yüzeyinin yenilenmesi seklinde cerrahi tedavi yöntemleri uygulanir. Nonoperatif tedavi de agrinin ve ekleme binen yükün kanadyen, koltuk degnegi veya walker kullanimi ile azaltilmasi progresyonu yavaslatmada önemlidir (19). Farmakolojik tedavide osteonekrozun önlenmesi ve tedavisi için onaylanmis herhangi bir ilaç yoktur. Bu hastaligin tedavisi için hastaligin nasil meydana geldigini saptamak önemlidir. Osteonekrozda birçok risk faktörü saptanmistir. Fakat hastalik basladiktan sonra hangi etkilerin risk faktörlerini azalttigi veya tedavi ettigi bilinmemektedir. Farmakolojik tedavinin etkisini degerlendirmek için yürütülen birçok çalisma mevcuttur. Osteonekroz gelisiminin önlenmesinde bifosfonatlar (20,21), antikoagülanlar (22), lipid düsürücü ajanlar (23-25) ve antihipertansif (26,27) ilaçlarla yapilmis birçok çalisma mevcuttur. Cerrahi tedavi femur basini koruyucu tedavi ve femur yüzeyinin yenilenmesinde seklinde ikiye ayrilir. Femur basini koruyucu tedavide, core dekompresyon (28,29), elektriksel stimulasyon, intertrokanterik osteotomi, vaskülarize ve nonvaskülarize kemik greftleri uygulanir. Elektriksel stimülasyon, intertrokanterik osteotomi ve vaskülarize ve non vaskülarize kemik greftleri uygulanir. Elektriksel stimülasyon tedavisi: Primer tedavi olarak ya da kor dekompresyon veya kemik greft uygulamasina ek tedavi olarak uygulanir (19). Femur yüzeyinin yenilenmesinde; yüzey replasman artroplasti, hemiartroplasti, total kalça artroplasti yapilir (18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31). Biz olgumuzun tedavisinde analjezik ilaç olarak zayif opioid, koltuk degnegi, spastisite için her iki diz, kalça ve ayak bilegine soguk paket verildi. Her iki alt ekstremitelere progresif dirençli kas güçlendirici egzersizler, germe egzersizleri, sag kalçaya TENS, denge, yürüme ve koordinasyon egitiminden olusan fizik tedavi ve rehabilitasyon programi uygulamayi tercih ettik. Tedavi sonucunda olgunun agri VAS’i 8 cm’den 4 cm’ye geriledi, spastisite azaldi. Ortopedi klinigi ile konsülte edildi ve hasta semptomatik ve MRG’nin pozitif oldugu çökme öncesi dönemde oldugundan; kor dekompresyon ve damarli veya damarsiz kemik grefti önerildi.
Sonuç
MS’li hastalarin rehabilitasyon öncesinde anamnez detayli alinmali. Atak geçirme durumu ve GC kullanma öyküsü sorgulanmali. GC kullanma öyküsü varsa AVN mutlaka ekarte edilmeli. Kalça hareketleri agrili ve kisitli MS hastalarinda kisitlilik yalniz spastisiteye baglanmamali ve FBAVN ayirici tanida yer almalidir. MS’li hastalarda FBAVN’nin erken teshis ve tedavisi ile ileri deformitelerin önlenenebilecegi kanaatindeyiz.