BULGULAR
Bu çalismaya postmenopozal osteoporoz tanisi almis 90 hasta alindi. Hastalarin demografik özellikleri Tablo 1’de verilmistir. Gruplar arasinda yas, boy, kilo, menopoz yasi ve süresi, menars yasi ve dogum sayisi yönünden anlamli fark yoktu (p>0.05).Hastalarin lomber vertebra ve femura ait tedavi öncesi KMY ölçüm sonuçlari Tablo 2’de, tedavinin 6. ve 12. aylarindaki KMY ölçüm sonuçlari Tablo 3’de verilmistir. Her üç grubun tedavi öncesi KMY degerlerinde istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (p>0.05).Tedavi öncesi degerlere göre lomber vertebra ve femur KMY’nda 6. ve 12. aylardaki artis orani Tablo 4’de verilmistir.Grup 1’de lomber vertebra kemik mineral yogunlugunda tedavi öncesine göre 6. ayda artis görülmedi. 12. ayda ise %1 oraninda artis görüldü. Ancak bu artis tedavi öncesi degerlere göre istatistiksel olarak anlamli degildi (p= 0.07). Grup 2’de lomber vertebra KMY’de tedavi öncesine göre 6. ayda %1, 12. ayda ise %3 oraninda artis görüldü. Bu artis tedavi öncesi degerlere göre istatistiksel olarak anlamli bulundu (p= 0.0001). Grup 3’te ise lomber vertebra KMY’nda tedavi öncesi degerlere göre artis saptanmadi (p>0.05).Grup 1’de tedavi süresince femur KMY’de artis görülmedi (P>0.05). Grup 2’de, femurda tedavi öncesine göre 6 ayda tespit edilen %1’lik artis, 12. ayda da aynen devam etti. Ancak bu artis tedavi öncesi degerlere göre istatistiksel olarak anlamli degildi (p=0.07). Grup 3’te ise femur kemik mineral yogunlugunda 6. ayda artis tespit edilmezken 12. ayda % 1’lik artis saptandi. Bu artis istatistiksel olarak anlamli bulunmadi (p= 0.08).Her üç grubun tedavi öncesi ALP degerlerinde istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (p>0.05). Gruplarin tedavi öncesi ve sonrasi ALP düzeyleri tablo 5’te, tedavi öncesi degerlere göre 6. ve 12. aylardaki ALP düzeylerindeki ortalama degisim oranlari tablo 6’da verilmistir.
TARTISMA
Osteoporozda tedavi konusundaki çalismalar büyük oranda daha ileri kemik kaybini önlemeye yönelik olmakla birlikte, bu alandaki tartismalar sürmektedir (15,16). Farkli tedavi programlarinin etkinligini ve güvenilirligini gösteren pek çok çalisma vardir (17,18,18,19,18,19,20,18,19,20,21). Bu çalismalar, normal kalitede kemik mineral yogunlugunu artirarak kirik riskini azaltacak daha etkin, daha ucuz ve daha kolay kullanimi olan metodlari bulma arayisi yönündedir.Postmenopozal osteoporoz, kemik döngüsü hizinda artisin eslik ettigi ve kemik formasyonuna göre kemik rezorpsiyonunda artisla karakterize oldugundan, osteoklastik aktiviteyi inhibe eden antirezorptif ilaçlar, postmenopozal osteoporoz tedavisinde uygun ilaçlardir. Biz de mevcut çalismamizda; kemik yikim inhibitörlerinden kalsitonin ve kalsiyum ile hem yikim inhibitörü hem yapim stimülatörü (intestinal kalsiyum emilimini artirip, osteoblastlar üzerine direk stimulan etkisinden dolayi) olan aktif D vitamininin postmenopozal osteoporozlu kadinlar üzerindeki etkilerini arastirdik. Uyguladigimiz kalsitonin, kalsiyum ve kalsitriol dozlari literatür ile uyumluydu (13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23).D vitamini aktif metaboliti olan kalsitriol ile yapilan çalismalarda çesitli bölgelerde KMY’da artis bildirilirken bazi çalismalarda da KMY üzerine belirgin etki saptanamamistir. Bu farkli etkinligin temelinde vitamin D reseptör (VDR) genotiplerinin yattigi ve bu nedenle degisik toplumlarda VDR genotipinin saptanmasi geregi üzerinde de durulmaktadir (23,24,24,25).Kalsitonin özellikle yüksek döngülü osteoporozda aksiyel KMY’de net bir artis saglarken, appendiküler iskelette kemik kaybinin yavaslamasina neden olmaktadir (26). Çalismamizda kalsitonin+Ca alan grupta istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte vertebra KMY’de bir artis gözlenirken, femur KMY degismemistir.Tolino ve arkadaslari 21 hastaya 200 IU/gün nazal kalsitonin ve 1000 mg kalsiyum vermisler; 6 ay ve 1 yil sonra KMY’de anlamli artislar bulmuslardir (27).Overgaard ve arkadaslari postmenopozal osteoporozu olan 81 kadin hasta üzerinde yaptiklari çalismada; I. gruba 200 IÜ/gün nazal kalsitonin ve 500 mg kalsiyum, diger gruba plasebo ve 500 mg kalsiyum tedavisi uygulamislardir. Bir yil sonra, 1. gruptaki 41 hastanin 31’inde KMY’de artis tespit edilirken plasebo grubundaki 40 hastanin 25’inin KMY’lerinde azalma tespit ettiklerini bildirmislerdir (28).Alparslan ve arkadaslari, iki gruba ayirdigi postmenopozal osteoporozlu hastalarda, intranazal salmon kalsitonin (200 IU/gün) ve siklik etidronat tedavisini karsilastirmis, kalsitonin verilen grupta lomber vertebra KMY’de %7.1 siklik etidronat grubunda ise % 4 oraninda artis meydana geldigini bildirmislerdir (29).Çalismamizda, postmenopozal osteoporozlu hastalarda kalsitonin tedavisinin, kalsitriol ve kalsiyumla beraber kullanildigi zaman hem lomber vertebra hem femurda kemik mineral yogunlugunu arttirdigi sadece kalsiyumla beraber kullanildiginda ise lomber vertebralarda etkili oldugu görülmüstür. Kalsitriol ve kalsiyum kullanilan grupta ise sadece femura ait kemik mineral yogunlugunda artis tespit edilmistir. Kalsitonin-D vitamini kombinasyon tedavisinin, kalsitonin veya D vitamininin tek basina kullanimina üstünlügü kesin olarak bilinmemektedir. Günümüzde yapilan farkli kombinasyon tedavileriyle ilgili çalisma sonuçlari ise çeliskilidir (11,12,13,14,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30).Eriksson ve arkadaslari tarafindan yapilmis çalismada 22 ileri osteoporozu olan vaka 2 gruba ayrilmis, 1. gruba 50 IU nasal kalsitonin, 500 mg elementer kalsiyum ve 0.5 mcg kalsitriol uygulanmis, diger gruba ise sadece kalsiyum ve kalsitonin 2 yil süreyle uygulanmis ve kombine tedavinin daha üstün olmadigi görülmüstür. Kalsitriolün parathormonu baskiladigi, kalsitonin etkisini arttirmak yerine ters etkilesimle, kemik rezobsiyonunu arttirabilecegi görüsü öne sürülmektedir (30). Gürlek ve ark.’nin yaptigi çalismada 30 kadin hasta 3 gruba ayrilmis. 1. gruba 14 gün 400 mg/gün etidronat, daha sonra 60 gün (5 siklüs/yil), 0.25 mcg günde 2 kez kalsitriol, 2.gruba 0.25 mcg günde 2 kez kalsitriol, 3. gruba 0.25mcg/gün kalsitriol ve günasiri 100 IU intranasal salmon kalsitonin 1 yil süreyle uygulanmis. 6. ve 12. aylarda KMY ölçümleri yapilmis. Kemik rezorbsiyonunda azalma saptanmasina ragmen, KMY’de 3 grup arasinda da anlamli bir fark bulunmamis (11). Ushiroyama ve ark. yaptiklari benzer bir çalismada postmenopozal osteoporozlu hastalarda uyguladiklari 1_ OH kolekalsiferol (0.25mcg günde 2 kez) ve kalsitonin (ayda iki kez im. 10 IU) kombinasyon tedavisiyle lomber vertebra KMY’de 12. ayda %3.44, 24. ayda %4.51 oraninda artis gözlemislerdir. Ushiroyama ve ark, çikan sonuçlarin farkliliginin, her iki çalismada uygulanan kalsitonin ve D vitamini kombinasyon tedavilerinin uygulama sekli, doz ve süre açisindan farkli olmasina bagli olabilecegini ileri sürmüslerdir (14). Bizim çalismamizda da kalsitonin+kalsitriol kombinasyonu uygulanan grupta, lomber vertebra KMY’de tedavi öncesine göre 6. ayda % 1, 12. ayda ise % 3 oraninda artis görüldü.Çalismamizda kemik formasyonunun en güvenilir göstergesi olan osteokalsin ve kemik rezopsiyonunun en duyarli göstergesi olan idrar pridinolin ve deoksipridinolin gibi biyokimyasal testlere olanaksizliklar nedeni ile bakilamadi. Yapilan rutin biyokimyasal tetkiklerde spesifite ve sensitivitesi düsük olmakla birlikte kemik formasyon belirleyicilerinden olan ALP degerlerine bakildi. Kalsitonin tedavisinin uygulandigi grup 1’de ALP 6. ve 12. ayda hizli bir düsme egilimi gösterirken, kalsitonin+kalsitriol kombinasyon tedavisinin uygulandigi grup 2’de tedavinin 12. ayinda ALP düzeyindeki düsüsün, 6. aydaki düsüse göre nispeten sabit düzeyde kalmasi, kalsitriolün osteoblastlar üzerinde uyarici etkide bulunarak, kalsitonin indükledigi inhibisyonu iptal etmesi ve böylece hastaligin seyrini olumlu etkilemesi ile açiklanabilir. Yine kalsitriol tedavisinin uygulandigi grup 3’de ALP düzeylerindeki azalma istatistiksel olarak anlamli degildi (Sekil 1).Sadece aktif D vitamini metabolitleri kalsitonin sekresyonunu modifiye etmez, kalsitonin de vitamin D aktivasyonunu stimüle eder. Baska bir deyisle kalsitonin ve 1,25 dihidroksi vitamin D birbirlerinin etkilerini sinerjistik olarak artirirlar ve bu da kemik metabolizmasini olumlu yönde etkiler (14).Sonuç olarak, postmenopozal osteoporoz için çok sayida medikal tedavi protokolü önerilmistir. Ancak bu durum hiçbir tedavi protokolünün osteoporotik hastalar açisindan tam olarak tatmin edici olmadigini ortaya koymaktadir. Çalismamizda uyguladigimiz kalsitonin+kalsitriol kombinasyon tedavisinin, postmenopozal osteoporozlu hastalarda vertebral KMY’yi arttirdigini ve uygun bir tedavi seçenegi olabilecegini, ancak farkli dozlarda ve daha uzun takip süreli çalismalarin yapilmasi gerektigini söyleyebiliriz.
