SONUÇLAR
270 hastanin 112’si kontrol 158’i ise alendronat grubuna randomize edildi. Her iki gruptaki hastalarin demografik özellikleri, tedavi öncesi BMD ve kemik yapim, yikim belirteçleri arasinda anlamli bir fark yoktu (Tablo 1). Kalsiyum grubunda 79 (%71) hasta, alendronat grubunda ise 118 (%75) hasta, toplam 197 (%73) hasta tedaviyi tamamladilar.Onikinci ayda alendronat grubundaki hastalarin BMD’sinde kontrol grubuna ve tedavi öncesine göre anlamli bir artis kaydedildi (Tablo 2). Ölçüm yapilan tüm bölgelerde gözlenen bu artis en fazla %4.8 ile lomber bölgedeydi. Onikinci ayin sonunda alendronat grubundaki bu BMD artisina karsilik, kontrol grubunda -%1.56’ya kadar varan BMD azalmasi oldugunu gördük.Alendronat grubunda kemik yapim ve yikim belirteçlerinde, tedavinin 6. ve 12. aylarinda kontrol grubuna ve tedavi öncesine göre anlamli bir azalma (sirasiyla, osteokalsin’de -%49.42, -%47.4, BALP’da -%24.7, -%23.1, deoksipridinolin’de -%44.2, -%50.6 ve pridinolin’de -%46.6,-%47.4) oldugunu gördük (Tablo 2). Tedavinin 12. ayinda 6. aya göre, kemik yapim belirteçleri üzerindeki bu baskilanmanin bir miktar azalsa da devam ediyor olmasi, yikim belirteçleri üzerindeki baskilanmanin ise artarak devam etmesi dikkat çekiciydi. Kontrol grubunda 6.ve 12. aylarda, kemik yikim belirteçlerinde yapim belirteçlerine göre daha belirgin olarak gözlenen bir azalma (sirasiyla, osteokalsin’de -%3.8, -%1.8, BALP’da -%0.9, %0.17, deoksipridinolin’de -%6.1,-%9.95 ve pridinolin’de -%3.9, -%6.01) mevcuttu. Her iki grupta tüm zaman noktalarinda, yapim ve yikim belirteçlerindeki bu azalma, alendronat grubunda kontrol grubuna göre daha belirgindi.
TARTISMA
Osteoporoz tedavisini degerlendiren çalismalarda kullanilan baslica sonuç ölçütleri arasinda BMD önemli yer almaktadir. Epidemiyolojik çalismalarda BMD’nin 1 SD (%10-14) kadar azalmasinin, kirik riskini iki katina çikardigi gözlenmistir (12,13). Kemik yogunlugu ve kirik riski arasindaki iliski, osteoporoz tedavisini degerlendiren klinik çalismalarda etkinlik ölçüsü olarak BMDnin kirik insidansina alternatif olabilecegini göstermektedir. Çift-kör, çok merkezli, genis vaka gruplarini içeren çalismalarda, üç yil oral alendronat kullanimi ile BMD degerlerinde belirgin artislar saglamistir. Günlük 10 mg oral alendronat kullanimi ile 2 yil sonra lomber bölgede %5.2-7.2, üç yil sonra ise lomber bölgede %6.8-9.6, proksimal femurda %5-8 BMD artislari saglanirken, plasebo alan gruplarda BMD degerlerinde azalma oldugu görülmüstür (4,5,6,5,6,7,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Alendronat tedavisiyle, BMD degerlerinde ilk 6 ila 12 ayda hizli bir artis saglandigi, bunu takip eden 2. ve 3. yillardaki artisin ise nonlineer oldugu belirtilmistir. Yedi yila kadar olan çalismalar lomber bölge BMD’sinin progressif olarak artmaya devam ettigini ve diger bölgelerdeki BMD artislarinin korundugunu göstermistir (15). Çalismalarda, günlük 10 mgr alendronat tedavisiyle lomber bölgede 2 yilda %1.25-1.96, üç yilda ise %1.8 BMD artisi oldugu gözlenmistir (6,7,7,8,9,10,11,12,13,14). Tedaviye bagli BMD artisinin tedavi süresince verilen kümülatif dozdan ziyade tedavi sirasinda kullanilan günlük doz ile iliskili oldugu görülmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Farkli bölgelerin tedaviye farkli sekilde cevap verdikleri ölçüm yapilan bölgelerden alinan cevaplarda görülmektedir. BMD artisinin en fazla, lomber bölge gibi trabeküler kemik yapinin agrilikli oldugu bölgelerde oldugu görülmüstür (16). Çalismamizda günlük 10 mgr alendronat tedavisiyle, 12 ay sonra lomber ve proksimal femur (femur boynu ve büyük trokanter) bölgelerinden elde ettigimiz BMD artisi bizden önce yapilan çalismalardan elde edilenlerle benzerdi (4,5,6,7,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Önceki klinik, randomize çalismalarda hastalarin lomber bölge BMD artisi ortalama %5.06 idi ve bu artis, bizim çalismamizda gözlenen %4.8’lik BMD artisina oldukça yakindi. Oniki aylik tedavi sonunda, femur boynundaki ve büyük trokanterdeki BMD artislari sirasiyla %2.9 ve %3.8 olup, en fazla BMD artisinin trabeküler kemik agirlikli lomber bölgede oldugunu gördük. Tedavinin 12. ayinda alendronat grubunda elde ettigimiz BMD artisi, kontrol grubu ile karsilastirildiginda, her iki grup arasinda anlamli (p<0.001) bir fark vardi (Tablo 2).Kemik yapim ve yikimini gösteren belirteçler, osteoporozlu postmenopozal kadinlarda alendronat tedavisinin etkinligini degerlendirmek için yaygin olarak kullanilmislardir (17). Alendronatin yol açtigi osteoklastik aktivite baskilanmasi, kemik yapim ve yikim belirteçleri seviyelerindeki degisimler yardimiyla izlenebilmektedir (9). Bu konudaki arastirmalarda alendronat tedavi etkinliginin; kemik döngü hizi artmis bulunanlarda, azalmis olanlara göre daha belirgin oldugu gözlenmistir (9). Garnero ve arkadaslarinin çalismasinda da alendronat tedavisi ile yikim belirleyicilerinin yapim belirleyicilerine göre daha erken dönemde baskilandiklari, bu baskilanmanin 6-15 aylik süre içinde stabil bir seviyeye eristigi ve bu degisikliklerin kemik yogunluk ölçümlerinde izlenen belirgin bir artisla beraber oldugu bildirilmektedir (9). Kemik yikim belirteçlerinde doza bagimli olarak, alendronat (5-40 mg/gün) tedavisini takip eden ilk 3 ila 6 ay arasinda %47.3 ile %62.5 azalma oldugu bildirilmistir (14). Tedaviyi takip eden 12. ayda kemik yikim belirteçleri üzerindeki baskilanmanin tedavi öncesine göre (%40) azalarak da olsa devam ettigi gözlenmistir (6,7). Kemik yapim belirteçlerinin (BALP ve osteokalsin) tedaviyi takip eden 3 ay içinde ani bir azalma gösterdikleri ve 6. ve 9. aylarda en düsük seviyelerine indikleri görülmüstür (6,7,7,8,9,10,11,12,13,14). Osteokalsin seviyesi tedavi öncesine göre, alendronat (5-40 mg/gün) tedavisini takip eden ilk 6 ayda %57.5, onikinci ayda ise %45 oraninda azalmistir (6,7). Çalismamizda alendronat kullanan grupta 6. ayda tedavi öncesine göre, kemik yikim belirteçlerinde (pridinolin’de %44.2, deoksipridinolin’de %46.6) belirgin bir azalma oldugunu saptadik. Tedavinin 6. ve 12 aylarinda alendronat grubunda yapim ve yikim belirteçlerindeki bu azalma, kontrol grubuna göre anlamli (p<0.001) bir farki ifade ediyordu (Tablo 2). Yikim belirteçleri üzerindeki bu azalmanin tedavinin 12. ayinda da artarak (pridinolin’de %50.61, deoksipridinolin’de %47.4) devam etmesi, alendronat’in osteklastik aktivite üzerindeki baskisinin devam ettiginin bir göstergesiydi. Kemik yapim belirteçlerinde 6. ayda gözlenen azalmanin (osteokalsin’de %49.2, BALP’da %24.7), onikinci ayda hafifleyerek (osteokalsin’de %47.4, BALP’da %23.1) devam etmesi dikkat çekiciydi. Bu bulgular kemik yapim belirteçlerinin, alendronat tedavisiyle 6. ayda saglanan baskidan 12. ayda bir miktar kurtulduklarini, yikim bekirteçlerindeki baskinin ise 12. ayda da artarak devam ettigini göstermektedir. Çalismamizda, kemik yapim ve yikim belirteçlerinin 3. ayda, BMD’deki degisikliklerin ise 6. ayda degerlendirilmemis olmasi, tedavinin 12 aylik süreci içinde kemik yapim,yikim belirteçleri ve BMD degisiklikleri konusunda daha fazla yorum yapmamizi engellemektedir. Yukarda belirttigimiz noktalarin çalismamizin eksik yönleri oldugunu düsünmekteyiz. Çalismaya dahil olan hastalarimizin (BMD ve kemik yapim, yikim belirteçleriyle) takipleri devam etmekte olup, önümüzdeki yillarda daha uzun süreli takip sonuçlarimizi verecegimizi ümit etmekteyiz. Çalismamizda alendronat tedavisine bagli vertebral kirik sikligindaki azalmayi gözlemlemek için çektigimiz dorso-lomber grafilere ait verilerin daha uzun süreli takip sonuçlarimizla beraber vermenin uygun olacagi kanisindayiz.Sonuç olarak; osteoporozlu postmenopozal kadinlarda 12 aylik alendronat (10 mgr/gün) tedavisinin, tüm ölçüm yapilan bölgelerde BMD degerlerinde tedavi öncesine ve kontrol grubuna göre anlamli bir artisa, degerlendirme yapilan tüm zaman noktalarinda (6. ve 12. aylarda) kemik yapim ve yikim belirteçlerinde tedavi öncesine ve kontrol grubuna göre anlamli bir azalmaya neden oldugunu oldugunu gördük.
