BULGULAR
Çalisma grubumuzu olusturan 68 hastanin demografik özellikleri Tablo 1’ de verilmistir. Yas, menopoz süresi ve vücut kitle indeksi degerleri açisindan gruplar birbiriyle karsilastirildiginda herhangi bir farklilik saptanmamistir.Tedavi öncesinde gruplar arasinda serum Ca, P, ALP ve 24 saatlik idrar Ca düzeyleri açisindan istatistiksel bir fark saptanmadi (p> 0.05). Tedavi sonrasinda elde edilen veriler degerlendirildiginde, serum ALP düzeyinin her iki grupta az da olsa istatistiksel olarak anlamli biçimde düstügü gözlemlendi (p 0.05) ( Tablo 2). Grup 1 ve 2’ de yer alan hastalarin tedavi öncesi ve sonrasi KMY ölçümleri karsilastirildiginda L2-L4, trokanterik bölge ve Ward üçgeni KMY’ unda anlamli artislar saptandi (her iki grup içinde sirasiyla p 0.05) . ( Tablo 6 )Çalisma süresince hiçbir hastamizda tedavinin kesilmesini gerektiren önemli bir yan etki ortaya çikmadi.
TARTISMA
Normal menopoz sürecine çogu kez hizlanmis bir kemik döngüsü eslik eder ve bu da sonuçta önemli bir kemik kaybina ve osteoporoz gelismesine yol açar. Uygulanan tedavilerin baslica amaci bu artmis kemik döngüsünü, özellikle de artmis kemik rezorpsiyonunu baskilamaya yöneliktir ( 19 ).Salmon kalsitonin osteoklastik aktiviteyi inhibe eden antirezorptif bir ajandir ve osteoporoz tedavisinde yaygin bir biçimde uygulanmaktadir. Ancak en etkili tedavi semasini belirlemek açisindan, optimal doz ile ilgili farkli görüsler oldugu gibi sürekli ya da intermitan uygulamalar konusunda da çesitli görüsler bulunmaktadir. Bu noktadan yola çikarak gerçeklestirdigimiz çalismamizda sürekli ve intermitan olarak uyguladigimiz 200 IU/ gün dozda kalsitoninin kemik mineral yogunlugu düzeylerine olan etkisini arastirdik.Çalismamizda farkli tedavi protokolünü uyguladigimiz hastalarin lomber KMY’ da anlamli bir artis elde ettik. Literatürde intranazal kalsitonin tedavisinden elde edilen sonuçlar oldukça çeliskilidir. Postmenopozal osteoporoz tedavisinde 200 IU/gün dozunu uygulayan pek çok arastirmaci lomber kemik mineral yogunlugunda artis tanimlamistir (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Ancak sayisi az da olsa bunun tam tersini savunan arastirmacilarda vardir. Downs 2000 yilinda gerçeklestirdigi çalismasinda postmenopozal osteoporozu olan hastalara 1 yil süre ile 200 IU/gün dozda kalsitonin uygulamis ve bu tedavinin sonunda lomber omurga KMY’ da önemli bir artisin olmadigini belirtmistir (23). Diger taraftan uygulama yöntemi ile ilgili olarak sürekli uygulama disinda intermitan kalsitonin uygulamasinin da postmenopozal osteoporozda etkili oldugu ileri sürülmektedir. Bu amaçla yapilan arastirmalarda degisik intermitan tedavi sekilleri üzerinde çalisilmistir. Reginster haftanin 5 günü uyguladigi 200 IU/gün dozda kalsitoninle hastalarinin lomber spinal KMY’ da önemli bir artis elde etmistir (18). Yine ayni arastirmaci 1994 yilinda yaptigi çalismasinda 50 IU/gün gibi daha düsük dozda kalsitonini haftanin 5 günü postmenopozal osteoporozlu hastalara uygulamis ve lomber omurga KMY’ da önemli bir artis elde ettigini bildirmistir (12). Bir baska çalismada ise yine 200 IU/gün dozda kalsitonin bir grupta 3 ay süreyle kullanilmis ve sonra bir ay süreyle ilaca ara verilmis, ikinci grupta ise ayni doz ilaç sürekli olarak kullanilmis ve bu her iki tedavi semasi ile radial kemik mineral yogunlugunda artis görüldügü bildirilmistir (17). Overgaard 1992 yilinda gerçeklestirdigi çalismasinda kalsitonin uyguladiklari postmenopozal hastalarda tedavi etkinliginin tedavinin 1. yilinda en yüksek oldugunu ve daha sonra bunun bir plato olusturdugunu ve bu sekilde devam ettigini göstermis ve bu bulgularinin tedavinin intermitan uygulanmasinin gerekli oldugunu ileri sürdükleri daha önceki çalismalari ile uyumlu oldugunu belirtmistir (7).Konu ile ilgili olarak yapilan bazi çalismalarda sürekli tedavi uygulamalarinin bir sonucu olarak iskelet cevabinda tedrici bir azalma gözlemlendigi belirtilmektedir. Bunun altinda yatan gerçek mekanizma halen tam olarak bilinmemektedir. Ileri sürülen bir hipotez; heterolog kalsitonine karsi antikor gelismesidir. Yapilan bir çalismada kalsitonin kullanan hastalarda bu hormona karsi gelismis antikorlar saptanmis ancak bu antikorlarin biyolojik cevabi etkiledigine dair bir kanit elde edilememistir. Kalsitonin etkisinin azalmasi ile ilgili bir diger hipotez ise bu hormona kronik sekilde maruz kalma sonucu, spesifik reseptörlerin sayisinda ve sensitivitesinde reversibl bir azalma oldugu görüsüdür ve bu görüse göre intermitan uygulamalarin ilaçsiz geçen dönemlerinde reseptörlerde meydana gelen bu olasi yanitsizlik olayinda belli bir ölçüde restorasyon saglanabilecegi ileri sürülmüstür (13).Yine gerek sürekli gerekse intermitan tedavi uyguladigimiz hastalarin trokanterik bölge ve Ward üçgeni kemik mineral yogunlugunda az da olsa istatistiksel olarak anlamli bir artis gözlendi. Randomize çalismalarin pek çogunda kalsitoninin proksimal femur KMY’ u üzerine çok az bir etkisi oldugu belirtilmektedir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27). Ama buna karsi bazi çalismalarda da kalsitonin tedavisi ile basarili sonuçlar bildirilmistir. Örnegin Downs bizimle ayni doz ve ayni sürede uyguladigi kalsitonin tedavisi ile femur boynu KMY’ da anlamli bir artis saptamistir (23). Bir epidemiolojik çalismada da kalsitonin tedavisi ile kalça kirik oraninda %31 düzeyinde bir azalma oldugu ve tedavi süresinin uzamasi ile elde edilen bu basarinin daha da belirgin hale geçtigi ileri sürülmüstür (28). Kortikal kemik kaybinin önlenmesinde 400 IU/gün gibi daha yüksek dozlarin uygulanmasi gerektigini ileri süren arastirmacilar da vardir (27). Bu çalismada KMY açisindan artis elde ettigimiz Ward üçgeni ve trokanterik bölge baslica trabeküler kemik içeren bölgelerdir. Kalsitonin de baslica trabeküler kemik üzerine etkili oldugundan, çalismamizda elde ettigimiz sonuçlarin dogal ve uyumlu oldugunu düsündük. Kemik yikimi artisinin degerlendirilmesinde yararli ve ucuz bir yöntem olarak kullanilan 24 saatlik idrarda kalsiyum atilim degerleri, primer osteoporozda genellikle normal sinirlar içindedir. Biz de hastalarimizda 12 aylik tedavi sonrasinda herhangi bir degisiklik saptamadik. Bu sonuç klasik bilgiler çerçevesindeki “ idrardaki kalsiyum degerleri, primer osteoporozda genellikle normal sinirlardadir” görüsünü destekler niteliktedir (29).Serum total ALP, duyarliligi ve özgüllügü zayif olmakla birlikte kemik döngüsünü belirlemek için sik kullanilan bir göstergedir. Laboratuarimizda kemige spesifik ALP izoenzim tetkiki halen rutin olarak yapilamadigindan, biz de bu arastirmada serum total ALP düzeyini kullandik. Çalismamizda 12 aylik kalsitonin tedavisi ile her iki gruptaki hastalarda az da olsa istatistiksel olarak anlamli bir düsüs saptadik. Sonuçlarimiz bu konu ile ilgili yapilmis çalismalardan elde edilen sonuçlarla uyum içindeydi (14,15,16,17,18,19,15,16,17,18,19,20,21). Ancak osteoporozun tanisi ve tedavisinin izlenmesinde daha spesifik belirleyicilerin kullanilmasi ya da en azindan birlikte kullanilmalarinin daha saglikli olacagi düsüncesindeyiz.Sonuç olarak, 12 ay süreli bu tedavinin sonuçlari gerek sürekli, gerekse intermitan uygulanan kalsitoninin postmenopozal osteoporozda güvenilir ve etkin bir tedavi sekli oldugunu ortaya koydu. Çalismada saptanan önemli bir bulgu da intermitan uygulamanin, sürekli uygulama ile esit bir etkiye sahip olmasiydi. Bu açidan ele alindiginda daha ekonomik bir tedavi olmasinin yani sira daha az antikor ve daha az reseptör rezistansi gelismesi gibi avantajlari nedeniyle, intermitan uygulamanin postmenopozal osteoporoz tedavisinde uygun bir seçenek oldugu kanaatine vardik.
