FRAX® Türkiye Modeli Yeterli mi? Türk Toplumunda FRAX® ile Osteoporotik Kırık Riski Analizi

Osteoporoz; kemik mineral yoğunluğu (KMY) ve kemik gücünde azalma, kemik kırılganlığı ve kırık riskinde artma, kemik dokusunun mikromimarisinde bozulmayla karakterize metabolik kemik hastalığıdır. OP yaşla birlikte sıklığı artan, morbidite ve mortaliteye neden olan önemli bir halk sağlığı sorunudur (1,2). OP’daki en önemli morbidite ve mortalite nedeni osteoporotik kalça kırıklarıdır (1-3). Osteoporotik kalça kırığı riski ülkemizde ve Avrupada giderek artmaktadır (4,5). OP tanısında ve takibinde kullanılan dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA), KMY’yi belirlemede doğruluğu kanıtlanmış, yaygın kullanılan, duyarlılığı yüksek ve girişimsel olmayan bir yöntemdir (1,2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından, aynı toplumdaki genç yetişkinlere göre KMY’nin -2,5 standart sapmanın altında olması osteoporoz olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım; t-skoru değerlendirmesine dayanmakta idi. Amaç, muhtemelen, olaya matematiksel yaklaşım idi. Böylece tedavide ve geri ödemelerde daha somut ölçütler kullanılıyordu (6,7). Ancak osteoporotik kırıklar sadece KMY ve t-skoruna göre osteoporotik olanlarda değil osteopenik grupta da görülmektedir (8). Diğer yandan KMY değerleri etnik, genetik, cinsiyet, yaş, çevresel, bölgesel faktörlerden etkilenmektedir ve Türk toplumunun KMY değerlerinin çeşitli DXA cihazlarındaki referans değerlerden daha düşük ve osteoporoz yaygınlığının daha fazla olduğu bildirilmektedir (1,2). Bununla birlikte Türk toplumunun osteoporotik kırık riski de önemli ölçüde artmıştır (4). Osteoporotik kırık riskinin değerlendirilmesinde; yaş, geçirilmiş kırık, osteoporotik kırık hikayesi, kortizon kullanılması gibi çeşitli etkenler dikkate alınmaktadır.DSÖ tarafından FRAX® olarak anılan ve osteoporotik kırık riski hesaplanmasında kullanılan web tabanlı logaritmik bir tablo geliştirildi (9). Frax® klinik risk faktörleriyle femur boynu KMY ölçümünün yada t skorunun kullanıldığı bireysel hasta modellerini temel alır. Frax® algoritmaları, 10 yıllık kırık olasılığını vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir (3-6).Çeşitli kırık riski hesaplamalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada Frax® kalça aracının duyarlılık ve seçiciliğinin üstün indeksler arasında olduğu belirtilmiştir (3). Buna karşın yukarıda belirtilen nedenlerle; ülkemizdeki KMY’nin daha düşük buna karşın osteoporoz yaygınlığının ve osteoporotik kırık riskinin daha fazla olduğu, KMY ve t skorunun bir çok faktörden etkilenebildiği dikkate alındığında Frax® Türkiye modelinde kullanılan verilerin yetersiz ve eski olduğu dolayısıyla revize edilmesi gerektiği belirtilmektedir (1,2,4-6).Bu çalışmada amacımız; major risk faktörleri olan ve olmayan kalça kırıklı hastalarda Frax® Türkiye modelinin Osteoporotik kırık riskini tahmin edebilirliğini değerlendirmek ve etkileyen faktörleri belirlemekti.

Gereç ve Yöntem

2009-2012 yillari arasinda Kastamonu ve Afyonkarahisar Illerinde DXA ile kemik yogunlugu taramasi yapilan ve onamlari alinarak çalismaya dahil edilen 104 kalça kirikli hastanin sonuçlari degerlendirildi. Arsiv bilgilerinden ve anamnezlerinden yararlanilarak risk faktörleri kaydedildi. Bu risk faktörleri yas, cinsiyet, düsük vücut kitle indeksi, kendisinde veya ailesinde major kirik hikayesi, glukokortikoid tedavisi, halen sigara içiyor olmak, günde 3 birimden fazla alkol hikayesi idi (7,8,9,8,9,10). Olgular daha önce geçirdikleri kiriklara göre üç gruba ayrildi. Grup 1 (n=36): Osteoporotik kalça kirigi grubu; Bu hastalarin yedisi ayni taraf periprostetik osteoporotik kirikli olgulardan, 29’u ise karsi taraf osteoporotik kalça kirikli olgulardan olusuyordu. Grup 2 (n=33): Diger bölge osteoporotik kirik grubu; Bu hastalarin dokuzu humerus proksimal osteoporotik kirikli olgulardan, 24’ü ise radius distal osteoporotik kirikli olgulardan olusuyordu. Grup 3 (n=35): Daha önce osteoporotik kirik öyküsü olmayan, benzer yas grubundaki hastalardan olusuyordu. DXA ile kemik dansitometri taramalari yapilirken femur üst uç ölçümlerinde dikkat edilecek hususlar Türkiye Nükleer Tip Dernegi önerilerine göre yapildi (11). Olgularin boylari ve kilolari ölçülerek DXA ile taramalari yapildi. Osteoporozlu olgular t-skorlarina göre DSÖ ölçütleriyle belirlendi (11,12). Tüm olgularin son geçirdikleri kalça kirigi dikkate alinmaksizin, önceki kiriklari ve kaydedilen risk faktörleri kullanilarak Frax® Türkiye Modeli ile kirik riski hesaplandi (10). Gruplar kirik riski, KMY, t-skorlari ve demografik özellikleri bakimdan karsilastirildi. Istatistiksel analiz Elde edilen veriler sayisal ve kategorik olarak siniflandirilarak SPSS paket programiyla istatistiksel analizleri yapildi. Tanimlayici istatistikler; ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak belirtildi. Anlamlilik analizlerinde istatistiksel degerlendirme bagimsiz t testi kullanilarak yapildi.

2009-2012 yılları arasında Kastamonu ve Afyonkarahisar İllerinde DXA ile kemik yoğunluğu taraması yapılan ve onamları alınarak çalışmaya dahil edilen 104 kalça kırıklı hastanın sonuçları değerlendirildi. Arşiv bilgilerinden ve anamnezlerinden yararlanılarak risk faktörleri kaydedildi. Bu risk faktörleri yaş, cinsiyet, düşük vücut kitle indeksi, kendisinde veya ailesinde major kırık hikayesi, glukokortikoid tedavisi, halen sigara içiyor olmak, günde 3 birimden fazla alkol hikayesi idi (7,9,10). Olgular daha önce geçirdikleri kırıklara göre üç gruba ayrıldı. Grup 1 (n=36): Osteoporotik kalça kırığı grubu; Bu hastaların yedisi aynı taraf periprostetik osteoporotik kırıklı olgulardan, 29’u ise karşı taraf osteoporotik kalça kırıklı olgulardan oluşuyordu. Grup 2 (n=33): Diğer bölge osteoporotik kırık grubu; Bu hastaların dokuzu humerus proksimal osteoporotik kırıklı olgulardan, 24’ü ise radius distal osteoporotik kırıklı olgulardan oluşuyordu. Grup 3 (n=35): Daha önce osteoporotik kırık öyküsü olmayan, benzer yaş grubundaki hastalardan oluşuyordu.DXA ile kemik dansitometri taramaları yapılırken femur üst uç ölçümlerinde dikkat edilecek hususlar Türkiye Nükleer Tıp Derneği önerilerine göre yapıldı (11). Olguların boyları ve kiloları ölçülerek DXA ile taramaları yapıldı. Osteoporozlu olgular t-skorlarına göre DSÖ ölçütleriyle belirlendi (1-4,11,12). Tüm olguların son geçirdikleri kalça kırığı dikkate alınmaksızın, önceki kırıkları ve kaydedilen risk faktörleri kullanılarak Frax® Türkiye Modeli ile kırık riski hesaplandı (10). Gruplar kırık riski, KMY, t-skorları ve demografik özellikleri bakımdan karşılaştırıldı.İstatistiksel analizElde edilen veriler sayısal ve kategorik olarak sınıflandırılarak SPSS paket programıyla istatistiksel analizleri yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler; ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak belirtildi. Anlamlılık analizlerinde istatistiksel değerlendirme bağımsız t testi kullanılarak yapıldı.

Bulgular

Gruplarin Frax® ile riskleri (ortalama ± SS); Grup 1 için (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168), Grup 2 için (988) ve Grup 3 için (307) olarak bulundu. Major ortopedi kirik (MOK) öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalarin Frax® ile hesaplanan kirik riskleri bakimindan istatistiksel anlamli fark vardi (1). Gruplarin t-skorlari (ortalama±SS); Grup 1. için (963), Grup 2. için (536) ve Grup 3 için (29) olarak belirlendi. Gruplarin t-skorlari bakimindan ise: Grup 1 ile Grup 3 arasinda anlamli fark varken (p=0,000), Grup 2 ile Grup 3 arasinda anlamli fark yoktu (386). Gruplar yas, kilo, boy açisindan degerlendirildiginde; Grup 1 ile Grup 3 arasinda yas bakimindan istatistiksel anlamli fark (8) varken, boy ve kilo bakimindan fark yoktu (188). Grup 2, ile Grup 3 arasinda ise her üç parametre için anlamli fark saptanmadi (510). Gruplar arasinda diger risk faktörleri açisindan istatistiksel anlamli fark yoktu (5). Bulgularin özeti Tablo 1’de sunulmustur. Her üç gruba ait olgu örnekleri Resim 1, 2, 3‘de sunulmustur.

Grupların Frax® ile riskleri (ortalama ± SS); Grup 1 için (1,306±1,168), Grup 2 için (0,942±0,988) ve Grup 3 için (0,334±0,307) olarak bulundu. Major ortopedi kırık (MOK) öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastaların Frax® ile hesaplanan kırık riskleri bakımından istatistiksel anlamlı fark vardı (sırayla; p=0,000, p=0,001). Grupların t-skorları (ortalama±SS); Grup 1. için (-2,583±0,963), Grup 2. için (-1,885±1,536) ve Grup 3 için (-1,600±1,029) olarak belirlendi. Grupların t-skorları bakımından ise: Grup 1 ile Grup 3 arasında anlamlı fark varken (p=0,000), Grup 2 ile Grup 3 arasında anlamlı fark yoktu (p=0,386). Gruplar yaş, kilo, boy açısından değerlendirildiğinde; Grup 1 ile Grup 3 arasında yaş bakımından istatistiksel anlamlı fark (p=0,008) varken, boy ve kilo bakımından fark yoktu (sırasıyla; p=0,281 ve 0,188). Grup 2, ile Grup 3 arasında ise her üç parametre için anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla; p=0,510, p=0,269, p=0,174). Gruplar arasında diğer risk faktörleri açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05). Bulguların özeti Tablo 1’de sunulmuştur. Her üç gruba ait olgu örnekleri Resim 1, 2, 3‘de sunulmuştur.

Tartisma

Ülkemizde yaslanan nüfusumuz nedeniyle basta osteoporoz olmak üzere metabolik kemik hastaliklarina bagli kemik kiriklarinin sayisi giderek artmaktadir (1-5). Bu kiriklar yasam kalitesini düsürmenin yanisira kalici sakatlik veya ölümle de sonlanabilir (13,14). Kemik dansitometri taramasinda; lomber omurga (L2-L4), femur üst uç DXA uygulanmaktadir. DSÖ tarafindan t-skoru ≥-1:Normal, t-skoru ≥-1-2,5 osteopeni, t-skoru <-2,5 olmasi osteoporoz olarak adlandirilmaktadir (10,11). Osteoporoz tedavisinde amaç bozulmus mikromimariyi düzelterek kiriklari ve sekellerini engellemektir (4,5,6,7,8). Çalismamizda hastalarimizin femur üst uç DXA çekimini Türkiye Nükleer Tip Dernegi önerilerine göre yaptik ve osteoporoz tanisinda ise DSÖ kriterlerini kullandik. Ileri yas hastalarda ciddi bir saglik problem olarak karsimiza çikan osteoporozu tanimak ve risk faktörlerini ortaya koymak açisindan gelistirilen Frax® metodu hastalarin gelecek 10 yil içindeki kirik riski bildirmektedir. Degisik ülkelerin irksal yapisi ve karakteristik özellikleri ile hesaplanan Frax®‘in Türkiye versiyonu da yayimlanmistir (10). Çalismamizdaki amacimiz yayinlanmis bu versiyonun Kastamonu ve Afyon Bölgesinde osteoporotik kirik riskininin tahmin edebilebilirligini ve olasi risk faktörlerini incelemektir. Yas grubu degerlendirilmesinde; Ettinger ve ark. (15) tarafindan yapilan çalismada 50-85 yas arasi yapilan Frax® degerlendirilmesinde yas arttikça kirilganligin arttigi, 50-54 yas arasi grupta kirik riskinin 0,66 iken 85 yas üzeri grupta bu riskin 24,88 oldugu saptanmistir. 50-85 yas üzeri hastalarda ortalama kirik riski kadinlarda 5,37, erkeklerde 2,10 ve toplamda 3,86 olarak bulunmustur. Fujiwara ve ark. (16) Japonya’da yaptiklari çalismada 50 yas hastalarda kirik riskinin %5, 80 yas üzerindeki hastalarda %20 den fazla oldugunu belirtmislerdir. FRAXTURK çalismasinda da yasla birlikte kirik riskinin arttigi belirtilmistir (17). Ailede osteoporoz ve osteoporotik kirik öyküsü olanlarda osteoporozun daha fazla görüldügü ve osteoporotik kirik riskinin arttigi belirtilmektedir (18-20). Düsük KMY ve t-skorunun hem osteoporoz hem de osteoporotik kirik riski için önemli risk faktörleri oldugu belirtilmektedir (21). Hamdy ve Kiebzak (22) t- skoru düsüklügünün önemli bir risk faktörü oldugunu ve Frax® aracinda t-skorunun kullanilmasi gerektigini belirtmislerdir. Bizim çalismamizda da yas ile kirik riski arasina pozitif bir korelasyon mevcuttu. Osteoporotik kalça çevresi kirigi nedeniyle gelen ve öncesinde kalça kirigi öyküsü olan Grup 1’deki hastalarda yas ortalamasinin diger iki gruba göre daha yüksek oldugu görüldü. Ayrica MOK öyküsü olan Grup 1 ve 2’deki hastalarin KMY ve t-skorlari daha düsüktü ve Frax® ile hesaplanan kirik riskleri; MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara göre daha yüksekti. Lorenc ve ark.‘nin (21) esik degerleri major osteoporotik kirik için %10-%20, kalça kirigi için %5-%10 olarak belirledikleri çalismalarinda; risk orani %20 üstünde olanlara hemen ilaç baslanmasini, %10-%20 arasinda olanlar eger 45 yas üzerinde ve proksimal femur kirigi varsa, direkt röntgen grafisinde vertebra kirigi varsa ve üç aydan fazla günde 5 mg’dan fazla prednisolon kullaniyorlarsa bunlara da ilaç baslanmasi önermislerdir. FRAX-TURK çalismasinda (17) ise esik degerlerin önceki osteoporotik kirigi olan bir kadinda benzeri degerlerdeki risk olasiliginin 50 yasinda %7,0’den 90 yasinda %3’e yükseldigi belirtilmistir. Ayni çalismada Frax® Türkiye modeli ile yapilan degerlendirme ile 50 yas ve üzeri Türk kadinlarinin yaklasik %8,6’sinin bir kemik kirigi ile %13,6’dan fazlasinin ise kirik olmaksizin osteoporoz tedavisi için uygun olacagi sonucuna varilmistir. Bizim çalismamizda yüksek riskli oldugunu düsündügümüz Grup 1 ve Grup 2’ye Osteoporoz tedavisi mutlaka baslandi veya aliyorsa devam ettirildi. Bununla birlikte MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara da son geçirdikleri osteoporotik kalça kirigi dikkate alinarak tedavi önerildi. Çesitli ülkelerden yapilan çalismalarda Frax® kirik riski skorlamasi sisteminin güvenirliligi ve geçerliligi sorgulanmaktadir. Frax® Japonya modelinde NHANES 3’ün referans verilerinin kullanildigini oysa Japon Toplumunun femur boynu KMY degerleri ve t skorlarinin bati toplumundan daha düsük oldugunu dolayisiyla Frax® Japonya modelindeki bu ciddi sorunlarin çözülmesi gerektigi belirtilmektedir (16). Etinger ve ark. (15) 65 yas alti genç hastalarda Frax® Amerika Birlesik Devletleri Modeli ile 10 yillik kalça kirigi riskini hesaplamis ve bu riskin %40’in altinda oldugunu hesap etmisler ve Frax® aracindaki ileri yasin risk faktörü olmasiyla ilgili olarak kalça kirigi riskinin genç yaslardan itibaren basladigini belirtmislerdir. Azagra ve ark. (23) kirik riskinin Frax® ile hesaplanmasinin sonuçlarinin diger ülkelerde oldugu gibi Ispanya’da da tahmin edilebilir oldugunu ancak Frax®‘in logaritmik formüllerinin kalibre edilmesi gerektigini belirtmislerdir. Ülkemizden yapilan çalismalarda: Kutlu ve ark. (7) Frax® Türkiye modeli kullanarak yaptiklari 10 yillik kirik riski çalismasinda major osteoporotik kirik riski hesaplanmasinda KMY kullanilarak yapilan hesaplamanin daha dogru sonuç verecegini belirtmisleridir. Ipek ve ark. (3) kirik riski hesaplamasinda kullanilan çesitli araçlari karsilastirdiklari çalismalarinda Frax® kalça aracinin duyarlilik ve seçiciliginin üstün indexler arasinda oldugunu belirtmisleridir. Uludag ve ark. (24) kirik riskini belirlemede kullanilan kemik yikim belirteçleri (KYB) ile kalça kirigi riski arasinda kuvvetli bir iliski saptadiklarini belirterek KYB’nin Frax® aracinda kullanilan bir bilesen olmadigini ve Frax® aracina KYB etkisini arastiran ileri çalismalar gerektigini rapor etmislerdir. Diger yandan Ülkemizde yapilan güncel çalismalarda; Türk Toplumu KMY’nin ve t-skorlarinin DXA cihazlarindaki referans degerlerden daha düsük oldugu, osteoporotik kalça kirigi insidansinin Frax® için kullanilan MEDOS çalismasindan elde edilen veri tabanlarinda belirtilenden daha yüksek oldugu dolayisiyla Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektigi belirtilmektedir (1,2). Bizim yaptigimiz metodolojide bir çalismaya literatürde rastlayamadik. Çalismamizda daha önce kirik geçirmis 104 hasta 3 gruba ayrilmis ve olgularin son geçirdikleri kalça kirigi dikkate alinmaksizin, önceki kiriklari ve kaydedilen risk faktörleri kullanilarak Frax® ile kirik riski hesaplanmistir. Gruplar kirik riski, KMY, t-skorlari ve demografik özellikleri bakimdan karsilastirildi. MOK öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalarin Frax® ile hesaplanan kirik riskleri bakimindan istatistiksel anlamli fark vardi. Gruplarin t-skorlari bakimindan ise: Grup 1 ile Grup 3 arasinda anlamli fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasinda anlamli fark yoktu. Yas ortalamasi bakimindan Grup 1 ile Grup 3 arasinda istatistiksel anlamli fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasinda fark yoktu. Ayrica gruplar arasinda diger risk faktörleri açisindan istatistiksel fark yoktu (Tablo 1). Kisitliliklar; Bu retrospektif çalisma sinirli sayida seçilmis hasta grubunda yapilmis olmasi nedeniyle ve ülkenin hepsini yansitacak genis toplum taramasi çalismasi olmadigindan, Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektigi yönündeki endiseleri gidermekte yeterli olmayabilir. Diger yandan DXA cihazi ile yapilan KMY ölçümleri sirasindaki uyluk basi pozisyonunun sonuçlari etkileyebilecegi belirtilmektedir (25). Çalismamizda hastalarin DXA taramasi yapilirken bazi olgularda kirik kalçanin pozisyonu KMY ve t-skorlarini etkilemis olabilir. Sonuç olarak bu çalismanin sonuçlari; major osteoporotik kirik riski açisindan; MOK öyküsü, ileri yas ve t skoru düsüklügünün en önemli risk faktörleri oldugunu göstermektedir. Ayrica FRAX® Türkiye modelinin, Kastamonu ve Afyon Illerinde, Türk toplumunda osteoporotik major kirik ihtimali olan hastalarin riskini tahmin edebildigi söylenebilir.

Ülkemizde yaşlanan nüfusumuz nedeniyle başta osteoporoz olmak üzere metabolik kemik hastalıklarına bağlı kemik kırıklarının sayısı giderek artmaktadır (1-5). Bu kırıklar yaşam kalitesini düşürmenin yanısıra kalıcı sakatlık veya ölümle de sonlanabilir (13,14). Kemik dansitometri taramasında; lomber omurga (L2-L4), femur üst uç DXA uygulanmaktadır. DSÖ tarafından t-skoru ≥-1:Normal, t-skoru ≥-1-2,5 osteopeni, t-skoru <-2,5 olması osteoporoz olarak adlandırılmaktadır (1-4,10,11). Osteoporoz tedavisinde amaç bozulmuş mikromimariyi düzelterek kırıkları ve sekellerini engellemektir (4,8). Çalışmamızda hastalarımızın femur üst uç DXA çekimini Türkiye Nükleer Tıp Derneği önerilerine göre yaptık ve osteoporoz tanısında ise DSÖ kriterlerini kullandık.İleri yaş hastalarda ciddi bir sağlık problem olarak karşımıza çıkan osteoporozu tanımak ve risk faktörlerini ortaya koymak açısından geliştirilen Frax® metodu hastaların gelecek 10 yıl içindeki kırık riski bildirmektedir. Değişik ülkelerin ırksal yapısı ve karakteristik özellikleri ile hesaplanan Frax®‘ın Türkiye versiyonu da yayımlanmıştır (10). Çalışmamızdaki amacımız yayınlanmış bu versiyonun Kastamonu ve Afyon Bölgesinde osteoporotik kırık riskininin tahmin edebilebilirliğini ve olası risk faktörlerini incelemektir.Yaş grubu değerlendirilmesinde; Ettinger ve ark. (15) tarafından yapılan çalışmada 50-85 yaş arası yapılan Frax® değerlendirilmesinde yaş arttıkça kırılganlığın arttığı, 50-54 yaş arası grupta kırık riskinin 0,66 iken 85 yaş üzeri grupta bu riskin 24,88 olduğu saptanmıştır. 50-85 yaş üzeri hastalarda ortalama kırık riski kadınlarda 5,37, erkeklerde 2,10 ve toplamda 3,86 olarak bulunmuştur. Fujiwara ve ark. (16) Japonya’da yaptıkları çalışmada 50 yaş hastalarda kırık riskinin %5, 80 yaş üzerindeki hastalarda %20 den fazla olduğunu belirtmişlerdir. FRAXTURK çalışmasında da yaşla birlikte kırık riskinin arttığı belirtilmiştir (17). Ailede osteoporoz ve osteoporotik kırık öyküsü olanlarda osteoporozun daha fazla görüldüğü ve osteoporotik kırık riskinin arttığı belirtilmektedir (18-20). Düşük KMY ve t-skorunun hem osteoporoz hem de osteoporotik kırık riski için önemli risk faktörleri olduğu belirtilmektedir (1-4,21). Hamdy ve Kiebzak (22) t- skoru düşüklüğünün önemli bir risk faktörü olduğunu ve Frax® aracında t-skorunun kullanılması gerektiğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da yaş ile kırık riski arasına pozitif bir korelasyon mevcuttu. Osteoporotik kalça çevresi kırığı nedeniyle gelen ve öncesinde kalça kırığı öyküsü olan Grup 1’deki hastalarda yaş ortalamasının diğer iki gruba göre daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca MOK öyküsü olan Grup 1 ve 2’deki hastaların KMY ve t-skorları daha düşüktü ve Frax® ile hesaplanan kırık riskleri; MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara göre daha yüksekti. Lorenc ve ark.‘nın (21) eşik değerleri major osteoporotik kırık için %10-%20, kalça kırığı için %5-%10 olarak belirledikleri çalışmalarında; risk oranı %20 üstünde olanlara hemen ilaç başlanmasını, %10-%20 arasında olanlar eğer 45 yaş üzerinde ve proksimal femur kırığı varsa, direkt röntgen grafisinde vertebra kırığı varsa ve üç aydan fazla günde 5 mg’dan fazla prednisolon kullanıyorlarsa bunlara da ilaç başlanması önermişlerdir. FRAX-TURK çalışmasında (17) ise eşik değerlerin önceki osteoporotik kırığı olan bir kadında benzeri değerlerdeki risk olasılığının 50 yaşında %7,0’den 90 yaşında %3’e yükseldiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada Frax® Türkiye modeli ile yapılan değerlendirme ile 50 yaş ve üzeri Türk kadınlarının yaklaşık %8,6’sının bir kemik kırığı ile %13,6’dan fazlasının ise kırık olmaksızın osteoporoz tedavisi için uygun olacağı sonucuna varılmıştır. Bizim çalışmamızda yüksek riskli olduğunu düşündüğümüz Grup 1 ve Grup 2’ye Osteoporoz tedavisi mutlaka başlandı veya alıyorsa devam ettirildi. Bununla birlikte MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara da son geçirdikleri osteoporotik kalça kırığı dikkate alınarak tedavi önerildi.Çeşitli ülkelerden yapılan çalışmalarda Frax® kırık riski skorlaması sisteminin güvenirliliği ve geçerliliği sorgulanmaktadır. Frax® Japonya modelinde NHANES 3’ün referans verilerinin kullanıldığını oysa Japon Toplumunun femur boynu KMY değerleri ve t skorlarının batı toplumundan daha düşük olduğunu dolayısıyla Frax® Japonya modelindeki bu ciddi sorunların çözülmesi gerektiği belirtilmektedir (16). Etinger ve ark. (15) 65 yaş altı genç hastalarda Frax® Amerika Birleşik Devletleri Modeli ile 10 yıllık kalça kırığı riskini hesaplamış ve bu riskin %40’ın altında olduğunu hesap etmişler ve Frax® aracındaki ileri yaşın risk faktörü olmasıyla ilgili olarak kalça kırığı riskinin genç yaşlardan itibaren başladığını belirtmişlerdir. Azagra ve ark. (23) kırık riskinin Frax® ile hesaplanmasının sonuçlarının diğer ülkelerde olduğu gibi İspanya’da da tahmin edilebilir olduğunu ancak Frax®‘ın logaritmik formüllerinin kalibre edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Ülkemizden yapılan çalışmalarda: Kutlu ve ark. (7) Frax® Türkiye modeli kullanarak yaptıkları 10 yıllık kırık riski çalışmasında major osteoporotik kırık riski hesaplanmasında KMY kullanılarak yapılan hesaplamanın daha doğru sonuç vereceğini belirtmişleridir. İpek ve ark. (3) kırık riski hesaplamasında kullanılan çeşitli araçları karşılaştırdıkları çalışmalarında Frax® kalça aracının duyarlılık ve seçiciliğinin üstün indexler arasında olduğunu belirtmişleridir. Uludağ ve ark. (24) kırık riskini belirlemede kullanılan kemik yıkım belirteçleri (KYB) ile kalça kırığı riski arasında kuvvetli bir ilişki saptadıklarını belirterek KYB’nin Frax® aracında kullanılan bir bileşen olmadığını ve Frax® aracına KYB etkisini araştıran ileri çalışmalar gerektiğini rapor etmişlerdir. Diğer yandan Ülkemizde yapılan güncel çalışmalarda; Türk Toplumu KMY’nin ve t-skorlarının DXA cihazlarındaki referans değerlerden daha düşük olduğu, osteoporotik kalça kırığı insidansının Frax® için kullanılan MEDOS çalışmasından elde edilen veri tabanlarında belirtilenden daha yüksek olduğu dolayısıyla Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektiği belirtilmektedir (1,2,4-6).Bizim yaptığımız metodolojide bir çalışmaya literatürde rastlayamadık. Çalışmamızda daha önce kırık geçirmiş 104 hasta 3 gruba ayrılmış ve olguların son geçirdikleri kalça kırığı dikkate alınmaksızın, önceki kırıkları ve kaydedilen risk faktörleri kullanılarak Frax® ile kırık riski hesaplanmıştır. Gruplar kırık riski, KMY, t-skorları ve demografik özellikleri bakımdan karşılaştırıldı. MOK öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastaların Frax® ile hesaplanan kırık riskleri bakımından istatistiksel anlamlı fark vardı. Grupların t-skorları bakımından ise: Grup 1 ile Grup 3 arasında anlamlı fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasında anlamlı fark yoktu. Yaş ortalaması bakımından Grup 1 ile Grup 3 arasında istatistiksel anlamlı fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasında fark yoktu. Ayrıca gruplar arasında diğer risk faktörleri açısından istatistiksel fark yoktu (Tablo 1).Kısıtlılıklar; Bu retrospektif çalışma sınırlı sayıda seçilmiş hasta grubunda yapılmış olması nedeniyle ve ülkenin hepsini yansıtacak geniş toplum taraması çalışması olmadığından, Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektiği yönündeki endişeleri gidermekte yeterli olmayabilir. Diğer yandan DXA cihazı ile yapılan KMY ölçümleri sırasındaki uyluk başı pozisyonunun sonuçları etkileyebileceği belirtilmektedir (25). Çalışmamızda hastaların DXA taraması yapılırken bazı olgularda kırık kalçanın pozisyonu KMY ve t-skorlarını etkilemiş olabilir.Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçları; major osteoporotik kırık riski açısından; MOK öyküsü, ileri yaş ve t skoru düşüklüğünün en önemli risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Ayrıca FRAX® Türkiye modelinin, Kastamonu ve Afyon İllerinde, Türk toplumunda osteoporotik major kırık ihtimali olan hastaların riskini tahmin edebildiği söylenebilir.