ABSTRACT

Aim:

To explore the relation between vitamin D and quality of life.

Material and Methods:

110 women aged 35 to 65 years were recruited in the study.The demographic data were recorded, and Short Form-36 (SF-36) and Quality-of-Life Questionnaire of The European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO-41) scales were filled out. Patients were divided into three groups; 25(OH)D level <20 ng/ml regarded as vitamin D deficiency, 20-29 ng/ml as vitamin D insufficiency, >30 ng/ml as normal. Bone mineral density was measured by dual x-ray absorptiometry. Modified Romberg test for balance, Timed Get Up and Go test for mobility and 10 meter walk test for gait assesment were used.

Results:

There was a statistically significant relation-ship between body mass index, wearing style, physical activity and 25(OH)D levels (p<0.01). Also, there was a statistically significant correlation between L2-L4 z-scores and 25(OH)D levels (p<0.05). Although there was a statistically significant correlation between Modified Romberg test and 25(OH)D levels (p<0.05), there was no correletion with Timed Get Up and Go test and 10 meter Walk Test (p>0.05). There was a statistically significant correlation between 25(OH)D levels and SF-36 Physical Function, Vitality scores, QUALEFFO-41 Social Function and Total scores (p<0.05).

Conclusion:

Deficient or insufficient vitamin D levels impair quality of life. (Turkish Journal of Osteoporosis 2012;18:13-8)

Giris

D vitamini, yagda eriyen, sekosteroid hormon olup, kalsiyum ve fosfatin barsaklardan emilimini artirarak ve osteoidin olgunlasmasini ve mineralizasyonunu uyararak kemik yapiminda rol alir. Vitamin D'nin temel görevi çocuklarda büyüyen kemik dokusunun, eriskinlerde ise kemik yeniden yapimi; mineralizasyonu için gerekli kalsiyum ve fosfor konsantrasyonunu idame ettirmektir. Bir ön hormon olan D vitaminin deride sentezlenen kolekalsiferol (vitamin D3) ve besinlerle alinan ergokalsiferol (vitamin D2) olmak üzere iki kaynagi vardir. Normal kosullar altinda insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95’i günes isinlarinin etkisi ile deride sentez edilir. Özellikle içine katilmadikça besinlerle alinan vitamin D’nin büyük bir önemi yoktur. Günes isigi temel kaynaktir ve yeterince faydalanilirsa ilave D vitamini almaya gerek yoktur. Bitkisel kaynaklarda vitamin D, öncül molekül seklinde (ergosterol) bulunur ve vücutta vitamin D2’ye dönüsür. Vitamin D3 ile ayni fonksiyona sahip olan besin kaynakli vitamin D barsaktan emildikten sonra lenf damarlari ile karacigere aktarilir. D vitaminlerinin, çocukluk çagi kemik hastaliklarinin önlenmesinde etkileri yillardir bilinmektedir (1). D vitamini eksikligi tüm dünyanin problemidir ve artik pandemik olarak tanimlanmaktadir (2). Vitamin D düzeyi düsüklügü yalnizca basit bir biyokimyasal bozukluk olmayip; beraberinde kemik yapim-yikim hizinda artma, osteporoz ve hafif osteomalazi ve kalça ya da diger kemiklerdeki kirik olasiliginda artma gibi fizyolojik, klinik ve patolojik bulgulara yol açmaktadir. Kemik formasyonundaki bozulmanin yani sira proksimal kas güçsüzlügüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden oldugundan düsmelere yatkinligi ve kirik riskini artirip, agri ve fonksiyonel kisitliliga neden olarak yasam kalitesini olumsuz etkiler. Yasam kalitesi, ‘subjektif iyilik hali’ olarak tanimlanmaktadir. Dünya Saglik Örgütü sagligi sadece hasta olmama hali degil ayni zamanda fiziksel, zihinsel ve sosyal olarak iyi olma hali olarak tanimlamistir. Bu tanim yasam kalitesi kavramini içinde bulundurmaktadir. Yasam kalitesi, kisinin fiziksel sagligi ve psikolojik durumunun yani sira sosyal yasantisindan ve çevreyle olan iliskilerinden de etkilenen genis bir kavramdir (3). D vitamini eksikligi ile yasam kalitesi arasindaki iliskiyi arastiran çalismalar yetersizdir. Bu çalismanin amaci D vitamini ile yasam kalitesi arasindaki iliskiyi arastirmaktir.

Gereç ve Yöntem

Çalismamiza, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon poliklinigi ve Osteoporoz özel dal poliklinigine basvuran, çalismaya katilmaya gönüllü olan, 35-65 yas arasinda, 110 kadin dahil edildi. Sekonder osteoporoz tanisi olan, malignite, inflamatuar eklem hastaligi, diabetes mellitus, nöromusküler hastalik, generalize kardiyovasküler hastalik, tiroid/paratiroid fonksiyon bozuklugu olan, antiepileptik, steroid, antikoagülan ve antiandrojenik ilaçlar kullanan olgular çalismaya dahil edilmedi. Hastalarin demografik özellikleri, vücut kütle indeksi (VKI), fiziksel aktivite, giyim tarzi, güneslenme miktari, beslenme durumu, sigara, kahve, çay, menopoz durumu, osteopeni-osteoporoz varligi, eslik eden hipertansiyon, biyokimyasal degerleri; glukoz, üre, kreatinin, ALP, Ca, P, protein, albümin, 25(OH)D düzeyi, PTH, spot idrarda Ca/kreatinin orani kayit edildikten sonra yasam kalitesi ölçümü için Kisa Form–36 Saglik Anketi (SF–36) ve Avrupa Osteoporoz Dernegi Yasam Kalitesi Anketi (QUALEFFO–41) ölçekleri uygulandi. Ayrica denge degerlendirmesi için Modifiye Romberg testi, mobilite degerlendirilmesi için Kalk ve Yürü testi, yürüyüs degerlendirilmesi için 10 Metre Yürüme testi kullanildi. 25(OH)D düzeyi 30 ng/ml normal, >150-200 ng/ml intoksikasyon olarak kabul edildi (2,3,4,3,4,5). SF-36, Ware tarafindan gelistirilen yasam kalitesini degerlendiren jenerik ölçekler içerisinde en yaygin kullanilanlardan biridir (6). Herhangi bir yas, hastalik veya tedavi grubuna özgü degildir. Genel saglik kavramlarini içerir ve hem fiziksel hem de mental sagligi degerlendirir. 14 yas ve daha büyüklerin, kendi kendilerine veya bu konuda bilgilendirilmis bir bireyin esliginde uygulayabilecekleri sekilde hazirlanmistir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirligi saptanmis ve kronik fiziksel hastaliklarda kullanilabilecegi belirtilmistir (7). QUALEFFO–41, Avrupa Osteoporoz Dernegi tarafindan gelistirilmis, osteoporozda yasam kalitesi degerlendirilmesinde yaygin olarak kullanilan, 41 soruluk bir kendini degerlendirme ölçegidir (8). QUALEFFO–41, agri, fiziksel fonksiyon, sosyal etkinlik, genel saglik degerlendirmesi ve zihinsel fonksiyon gibi; sagligin bes boyutunu inceleyen 5 alt ölçekten olusur. SF-36 ile karsilastirildiginda agri, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alanlarinda daha iyi performans gösterdigi saptanmistir (9). Türkçe için geçerlilik ve güvenirligi Koçyigit ve arkadaslari tarafindan yapilmistir (10). Denge degerlendirmesi için kullanilan Modifiye Romberg testi; sag ve sol ayagin üzerinde gözler açik ve kapali olarak durmak üzere 4 bölümden olusur (11). Maksimum 30 sn olmak üzere denge kaybedilinceye kadar geçen süre kaydedilir. 5 sn’den kisa süre basarisiz olarak degerlendirilir ve sifir olarak kaydedilir. Test basina 3 deneme gerçeklestirilir ve en yüksek deger alinir. Bütün degerler toplanarak, minimum sifir, maksimum 120 sn olmak üzere test skoru elde edilir (12). Mobilite degerlendirmesi için kullanilan Kalk ve Yürü testinde, hasta standart bir sandalyeye sirti dayali sekilde oturtulur. Sonra, kalkip 3 m yürüyüp, geri dönüp tekrar sandalyeye oturmasi istenir. Bir kez deneme yapildiktan sonra test 3 kez tekrarlanir ve ortalama kaydedilir (13) (Tablo 1). Yürüyüs degerlendirilmesinde, 10 m mesafenin mümkün oldugunca hizli yürünmesi istenir. Üç sefer tekrar edilir ve ortalama alinir (11,12). 10 metre kaydedilen süreye bölünüp 60 ile çarpilarak tabloya göre degerlendirme yapilir (Tablo 2).

Istatistiksel Analizler

Çalismada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programi kullanildi. Çalisma verileri degerlendirilirken tanimlayici istatistiksel metotlarin (ortalama, standart sapma) yani sira niceliksel verilerin karsilastirilmasinda normal dagilim gösteren parametrelerin gruplar arasi karsilastirmalarinda tek yönlü Anova testi ve farkliliga neden çikan grubun tespitinde Tukey HSD testi kullanildi. Normal dagilim göstermeyen parametrelerin gruplar arasi karsilastirmalarinda Kruskal-Wallis testi ve farkliliga neden çikan grubun tespitinde Mann-Whitney U test kullanildi. Niteliksel verilerin karsilastirilmasinda ise ki-kare testi kullanildi. Anlamlilik p<0.05 düzeyinde degerlendirildi.

Bulgular

Çalismaya alinan 110 olgunun yaslari 35 ile 65 arasinda degismekte olup, ortalama yas 51,71±8,19 yil idi. Olgularin 25(OH)D vitamini düzeyleri dagilimi Tablo 3’de gösterilmistir. 25(OH)D vitamini düzeylerine göre VKI düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulunmadi (5). 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den küçük grubun VKI ortalamasinin 30 ng/ml’den büyük olan gruptan istatistiksel olarak anlamli yüksek oldugu saptandi (5). 25OH D vitamini düzeyleri ile fiziksel aktivite durumlari arasinda da anlamli iliski saptandi. Hastalarin fiziksel aktivite düzeyleri Sekil 1’deki gibidir. Sadece günlük aktiviteleri yerine getiren olgularin 25(OH)D vitamini düzeyinin 20 ng/ml’den az olma orani ve egzersiz yapan olgularin 25(OH)D vitamini düzeyinin 30 ng/ml’den fazla olma orani diger 25(OH)D vitamini düzeylerinden istatistiksel olarak anlamli yüksek saptandi (1). Sekil 2 ve Sekil 3’de görüldügü gibi güneslenme durumu, açik ve kapali giyim sekli ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli iliski bulundu (1). Olgularin, %5,5’inde (n=6) sik düsme, %10’unda (n=11) kirik hikayesi, %80,4’ünde (n=41) osteopeni, %54,5’inde (n=60) osteoporoz mevcuttu. PTH düzeyi 65 pg/ml’den fazla olan 30 (3) olgu mevcuttu. 30 olgunun 18’inin 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’nin altinda, 17’sinin 20-30 ng/ml arasinda, 5’inin ise 30 ng/ml’nin üstünde saptandi. Spot idrarda Ca/kreatinin düzeyleri 0 ile 0.98 arasinda degismekte olup, ortalamasi 0,13±0,16 idi. Spot idrarda Ca/kreatinin düzeyi 0,20’den fazla olan 16 (5) olgu mevcuttu. Bu olgularin 9’unun, 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’nin altindaydi. Kalk ve Yürü testi skorlari 2.60 ile 13 arasinda degismekte olup, ortalamasi 6,55±2,01idi. 103 olgu (skoru 30 düzeylerine göre Ort±SD ve ortanca degerleri sirasiyla; 56,75±27,92 (59), 57,87±39,82 (73), 75,67±30,40 (76) saptandi. Gruplara göre Kalk ve Yürü ve 10 m Yürüme Mesafesi testi arasinda anlamli iliski görülmezken, Modifiye Romberg testi skorlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olgularin skorlarinin 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamli yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 4). 25(OH)D vitamini düzeyine göre, SF 36 Fiziksel Fonksiyon ve Vitalite puanlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 20-30 ng/ml arasi olan grubun puanlarinin 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarindan anlamli sekilde yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 5). 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan grubun Vitalite puanlarinin 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarindan anlamli sekilde yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 6). 25(OH)D vitamini düzeyine göre Qualeffo-41 Sosyal Fonksiyon puanlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu; 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarinin, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan gruptan anlamli sekilde yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 7). 25(OH)D vitamini düzeyi ile Qualeffo-41 Toplam puanlar arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu; 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarinin, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan gruptan anlamli sekilde yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 8). 25(OH)D vitamini düzeylerine göre L2-L4 z-skorlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olgularin L2-L4 z-skorunun, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamli yüksek oldugu saptandi (5) (Sekil 9).

Tartisma

D vitamini, Ca emilim ve kullanimina yardimci oldugu için kemik sagligi açisindan önemlidir. D vitamini düzeyinin normal degerlerde olmasi, sadece en uygun kemik gelisimi için degil ayni zamanda birçok kronik hastaliktan korunmak için de gereklidir (14). Vitamin D eksikligi osteoporoz, düsme ve kiriklar için tanimlanmis bir risk faktörüdür (15). Ciddi vitamin D eksikligi büyümekte olan iskelette yetersiz mineralizasyona, eriskin iskelette ise demineralizasyona neden olarak sirasiyla rikets ve osteomalaziye yol açmaktadir (16). Vitamin D eksikligi kemik olusumunda bozulmanin yani sira, proksimal kas güçsüzlügüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olarak düsmelere yatkinligi ve kirik riskini artirmaktadir. Kiriklarin neden oldugu agri ve fonksiyonel kisitliligin yasam kalitesi üzerine olumsuz etkileri iyi bilinmektedir (17). Düsmeler, osteoporoz, kiriklar ve birçok kronik hastalik için risk faktörü olan vitamin D düzeyinin yasam kalitesi ile iliskisini arastirmak amaciyla yapilmis olan bu çalismada, vitamin D eksikligi ve yetersizligi seklinde iki esik degere göre ayri ayri analizler yapilmistir. Her iki durumda da yasam kalitesi düsük bulunmus olup, vitamin D düzeyi, özellikle SF 36 Fiziksel Fonksiyon ve Vitalite skorlari ile korele bulunmustur. Qualeffo-41 ile ise Sosyal Fonksiyon ve Toplam puanlar arasinda anlamli derecede iliski bulunmustur. Basaran ve arkadaslarinin postmenopozal, senil ve erkek osteoporozu olan 286 hastada vitamin D düzeyinin yasam kalitesi üzerine etkisini arastirdigi bir çalismada da benzer iliskiler bulunmustur (17). D vitamini eksikliginin depresyonla iliskili oldugunu belirten çalismalar (18) olsa da, bizim çalismamizda, SF 36 ve Qualeffo-41 mental fonksiyon skorlari arasinda anlamli iliski saptanmamistir. Ev içinde daha çok vakit geçirilmesi, geleneksel kapali giyinme, günesin zararli etkilerinden sakinma amaçli yüksek faktörlü günes kremi kullanimi, yüksek yerlesimli bölgelerde yasama, hava kirliligi gibi nedenlerle günes isigi alim azligina bagli dünyada D vitamini yetersizligi daha sik görülen bir sorun haline gelmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Çalismamizda açik ve kapali giyim sekli ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasinda istatistiksel olarak anlamli iliski bulundu. D vitamini için en önemli kaynagin günes isigi oldugu bilinmektedir (20). Çalismamizda, günde en az 15 dk günese çikan olgularda 25(OH)D vitamini düzeylerinin 20-30 ng/ml arasi ve 30 ng/ml’den fazla olma oranlari, 20 ng/ml’den az olma oranindan istatistiksel olarak anlamli yüksek saptandi. Çalismamizda 25(OH)D vitamini düzeyleri 30 ng/ml’den fazla olan olgularin süt, yogurt, peynir ve yesil sebze meyve tüketimleri 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’den az olan gruba göre daha fazlaydi, ama istatistiksel olarak anlamli iliski saptanmadi. Bu da, D vitamini için en önemli kaynagin günes isigi oldugunu göstermektedir. Çalismalarda, obezitenin D vitamini eksikligi ve yetersizligi için risk olusturdugu belirtilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Çalismamizda 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den küçük grubun VKI ortalamasinin 30 ng/ml’den büyük olan gruptan istatistiksel olarak anlamli yüksek saptandi. Obezlerde D vitamininin yag dokusunda sekestrasyona ugrayip, biyoyararlaniminin daha düsük olmasi, sebep olarak düsünülmektedir. Düsük veya yetersiz vitamin D düzeyleri, kalsiyum absorbsiyonunda azalma, parathormon (PTH) düzeylerinde artisla artmis kemik rezorpsiyonu ve kemik kaybina neden olarak osteoporoz gelisiminde rol oynamaktadir (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Çalismamizda, istatistiksel olarak anlamli olmasa da, 25(OH)D vitamini düzeyi eksik ve yetersiz olan olgularda osteopeni ve osteoporoz orani daha fazla saptandi. Ayrica, 25(OH)D vitamini düzeylerine göre L2-L4 z-skorlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmistir. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olgularin L2-L4 z-skoru, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamli derecede yüksek bulunmustur. Vitamin D eksikligi özellikle postural denge ve yürüyüs için gerekli olan alt ekstremitenin yük tasiyan antigravite kaslarini etkilemektedir. Yaslilarda serum 25(OH)D vitamini konsantrasyonu ile düsmeler arasinda anlamli korelasyon bulunmaktadir. Vitamin D eksikligi olan yasli popülasyonda vitamin D takviyesinin kas gücünü, yürüme mesafesini ve fonksiyonel yetenekleri artirdigi, düsmeleri ve nonvertebral kiriklari azalttigi gösterilmistir (24). Bir çalismada yasli kadinlarda 3 ay 1-α-hidroksivitamin D kullaniminin tip II kas liflerinin görece sayi ve hacmini artirdigi bulunmustur (25). Bischoff-Ferrari HA ve arkadaslarinin, aktif ve inaktif, 60 yas üstü olgularda, yüksek 25(OH)D vitamin düzeylerinin daha iyi alt ekstremite fonksiyonu ile iliskili oldugunu belirttikleri bir çalismada, alt ekstremite fonksiyonu degerlendirmek için Kalk ve Yürü testi ve 10 metre Yürüme testi kullanilmistir (26). Çalismamizda da bu testler olgularimiza uygulanmis, ancak anlamli iliski saptanmamistir. Bunun nedeni olarak bizim olgularimizin daha genç ve genis yas araliginda olmasi, demografik verilere ve eslik eden hastaliklara göre analiz yapilmamis olmasi olabilir. Gerdhem ve ark.'larinin (12) ambulatuar kadinlarda 25(OH)D vitamin ile fiziksel aktivite, kas kuvveti ve kiriklar arasindaki iliskiyi inceleyen 3 yillik takip süreli ileri dönük popülasyon bazli çalismasinda düsük 25(OH)D vitamin düzeyinin düsük fiziksel aktivite düzeyi, yürüme hizi ve denge ile iliskili oldugu bulunmustur. 30 ng/ml'nin üzerindeki vitamin D degerlerinin kirik riskini olumsuz etkilemedigi ancak 20 ng/ml'nin altindaki degerlerin düsük fiziksel aktivite ve denge ile ilgili olarak kirik riskinde artisla iliskili oldugu bulunmustur. Bizim çalismamizda Modifiye Romberg testi skorlari, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olgularda, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulara göre anlamli yüksek saptandi. Iskelet kasinda vitamin D reseptörünün bulundugu (27), vitamin D eksikliginin proksimal kas güçsüzlügü, artmis vücut salinimi ve artmis düsme riski ile iliskili oldugu gösterilmistir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Çalismamizda, fiziksel aktivite durumu ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasinda anlamli iliski saptandi. 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgularin anlamli oranda sadece günlük aktiviteleri yerine getirdikleri saptandi. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olgularin ise anlamli oranda egzersiz yapan olgular oldugu saptandi. Kemik sagligi için D vitamini yaninda diger önemli bir etken de düzenli fiziksel aktivitedir. D vitamini eksikligi fiziksel aktivite düzeyini azaltarak da kemik sagligini kötü yönde etkilemektedir. D vitamini eksikligi kemik mineralizasyonunu azaltarak, kas güçsüzlügüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olarak düsmelere yatkinligi, kirik riskini artirmaktadir ve böylelikle bireylerin yasam kalitesini azaltmaktadir. D vitamini için en önemli kaynak günes isigidir. Dünyada oldugu gibi ülkemizde de ev içinde daha çok vakit geçirilmesi, geleneksel kapali giyinme, günesin zararli etkilerinden sakinma amaçli yüksek faktörlü günes kremi kullanimi, hava kirliligi gibi nedenlerle günes isigi alim azligina bagli D vitamini yetersizligi daha sik görülen bir sorun haline gelmektedir. Bu nedenle tüm yas gruplarinda D vitamini yetersizligi veya eksikligi olabilecegi düsünülerek gerekli olgularda arastirma yapilip tedavi baslanmalidir. Deri kanseri açisindan, güneslenme birçok hasta ve doktor tarafindan dikkatle önerilmekte olup, kol ve bacaklari, saat 10:00 – 15:00 arasinda haftada 2 kez 5-30 dakika günese tutmak D vitamini eksikligini önlemede tavsiye edilmektedir (29). Yeterli günes isigi alamayan çocuklar ve eriskinler ise yeterli serum D vitamini seviyesine ulasmak için 800-1000 IU/gün D vitamini almalidir (30).