ABSTRACT
Postpartum spinal osteoporosis (PPSO) is a rare form of osteoporosis related to pregnancy. It generally appears within the last trimester of pregnancy or postpartum period of the first child. The most common symptoms are low back pain, dorsalgia, loss of height due to vertebral compression fractures and kyphosis. Herein we aimed to draw attention to a case with PPSO, presenting with low back pain and vertebral fracures after postpartum period of the first child. While PPSO is an uncommon and rare disease, it should be considered in differential diagnosis of low back pain because of it’s great impact on the physical and psychological health and on the quality of life of pregnant and lactating women and possible negative influence to the development of a normal relationship between mother and child. (Turkish Journal of Osteoporosis 2014;20: 26-8)
Giris
Postpartum Spinal Osteoporoz (PPSO) gebelik ile iliskili, nadir görülen bir osteoporoz tablosudur. Hastaligin nadir görülmesi genellikle tanida gecikmeye dolayisiyla hastalarin dogru ve zamaninda tedavi edilmemesine neden olabilir (1,2). Ilk kez 1948 yilinda Albright ve Reifenstein geç gebelik döneminde ve laktasyonda spontan fraktürün oldugu bir olgu rapor etmis (3,4), 1955’de Nordin ve Roper 4 olguluk bir seri yayinlamistir (5). Çalismalar kisitli sayida bildirilen olgular ile sinirli oldugundan prevalansi bilinmemektedir. Literatürde 100 kadar vaka bildirilmistir ve Türkiye’den sadece birkaç vaka rapor edilmistir (3). PPSO genellikle ilk gebeligin son üç aylik döneminde (%40) veya dogum sonrasi puerperal dönemde (%60) görülen bel, sirt agrisi, vertebral kompresyon kiriklarina bagli boyda kisalma ve kifoz semptomlari ile karakterize bir hastaliktir. Patofizyolojisi günümüzde hala belirsizligini korudugu için tedavi protokolü de tam olarak tanimlanamamistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Etiyolojinin gebelik sürecinin bir sonucu mu oldugu yoksa önceden var olan düsük kemik kitle düzeyi ile mi iliskili oldugu konusu net degildir. Gebelik ve laktasyonda kemik döngüsü artar. Kemik mineral yogunlugunun (KMY) azalmasinin asil nedeni büyük olasilikla östrojenin kemik üzerindeki koruyucu etkisinin kaybina ve laktasyona eslik eden hiperprolaktinemiye baglidir (15). Kemigi olumsuz etkileyen kalsitonin eksikligine iliskin izole raporlarda bulunmaktadir (16). Yüksek parathormon (PTH), artmis sitokin düzeyleri, düsük osteoblast aktivitesi, düsük kalsiyum alimi, vitamin D yetersizligi, gebelik sirasinda steroid tedavisinin yani sira genetik yatkinlik suçlanan faktörlerdendir (7,8,9,10,11,12,13,14). Burada ilk gebeliginden sonraki postpartum dönemde bel agrisi ve vertebralarda kompresyon kiriklari olan bir olguyla bel agrisinin sira disi bir nedeni olan PPSO tablosuna dikkat çekmek amaçlanmistir.
Olgu
Yirmi üç yasinda kadin hasta, klinigimize dogumdan 1,5 ay sonra baslayan ve 2 aydir devam eden, siddetli bel agrisi sikayetiyle basvurdu. Hasta yakindan takip edilmek üzere klinigimize yatirildi. Özgeçmisinde ve soy geçmisinde özellik yoktu. Hastanin ilk dogumuydu ve bebegini emziriyordu. Vücut kitle indeksi (VKI) 23,1 kg/m2 idi. Agri sorgulamasi görsel analog skalasina (VAS) göre 10 idi. Fizik muayenede lomber vertebra spinöz proçeslerinde hassasiyet, paravertebral kas spazmi, bel hareketlerinde özellikle ekstansiyon yönünde olmak üzere her yöne kisitlilik ve agri vardi. Sakroiliak eklem muayenesi normaldi. Inspeksiyonla minimal torakal kifozu oldugu not edildi. Nörolojik muayene normaldi. Laboratuvar bulgularinda PTH: 81,7 pg/ml (12-69), 25-OH vitamin D: 11,5 ng/mL (10-40) idi. Biyokimyasal testleri ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Torakal-lomber bölge manyetik rezonans görüntülemede T11-12 seviyelerinde kompresyon kiriklari saptandi (Sekil 1). KMY ölçümünde; lomber bölge L2-4 total Z skor: -4.7, femur boyun Z skor: -3,8 idi. Olgu PPSO olarak degerlendirildi. Hastanin emzirmeyi sonlandirmasi önerildi, D vitamini 300,000 IU/ay (3 ay süreyle), anti-rezorptif (risedronat 35 mg/hf), kalsiyum 1200 mg/gün tedavileri ve agri için tramadol 50 mg/gün baslandi. Lumbosakral çelik balenli korse ile kisa süreli immobilizasyon saglandi. Fizik tedavi programi olarak bel bölgesine sicak paket (10 dk) ve transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (15 dk) uygulandi, karin, bel, sirt ve pelvis çevresi kaslarini kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri toplam 10 seans süreyle uygulandi. Agrisi progresif bir sekilde azalan ve VAS degerini 2 olarak ifade eden hasta bir ay sonra kontrole çagrilarak taburcu edildi.
Tartisma
Osteoporozun idiyopatik formlari arasinda, gebelik sirasinda gelisen osteoporoz en az görülen ve üzerinde en az çalisilan formudur (9-11). Gebelikte %65-%72 oraninda bel ve sirt agrisina rastlanir, gebeligin 6. ayinda baslar ve postpartum 6. ay civarinda sona erer (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Genellikle pelvis eklemlerinde, kaslarinda ve ligamentlerinde olusan fizyolojik ve biyomekanik degisikliklere sekonder olarak gelisen mekanik karakterdeki agridir. Asil belirleyiciler, daha önceki gebelikte bel agrisi öyküsü olmasi ve multiparitedir. Ayrica postural degisiklikler ve uterusun artan boyutlarina bagli olarak da bel agrisi gelisebilir (6,7,8,9,10,11,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Burada gebelik öncesi saglikli olan ve kemik metabolizmasini etkileyecek bir hastaligi bulunmayan bir olgunun laktasyon döneminde gelisen PPSO klinik tablosu sunulmustur. Dogum sonrasi dönemde bel agrilarinin nadir bir nedeni olan PPSO’nun etiyolojisi tam olarak anlasilamamis olsa da yetersiz beslenme, düsük kalsiyum alimi, düsük vücut agirligi, ailede osteoporotik kirik öyküsü ve düsük vertebral KMY güçlü risk faktörleridir. Bu durum agirlikli olarak ince yapili, primigravid ve emziren kadinlari etkiler (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). KMY degerlerinde anlamli azalmaya bagli olarak travma olmaksizin vertebral farktürler görülebilir (11,12,12,13,14,15,16,17,18). Özellikle vertebra skorlari femur skorlarina göre daha düsüktür (19). Bu risk faktörleri göz önüne alindiginda hastamizin VKI normaldi ve ailesinde osteoporotik kirik öyküsü yoktu. Literatürle uyumlu olarak KMY degerleri osteoporotik, vertebra skorlari femur skorlarina göre daha düsük ve torakal vertebralarda travma öyküsü olmadan gelisen kompresyon fraktürleri vardi. PPSO’da laktasyon sirasinda meme bezlerinden PTH iliskili peptidin (PTHrP) artmis salgisi sonucu kemik rezorbsiyonu artar (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). PTHrP, 1-α hidroksilazi PTH kadar güçlü uyaramaz dolayisiyla 1,25 OH vitamin D düzeyi düser. Literatürdeki olgularda hiperkalseminin eslik ettigi gözlense de hafif yükselmis ALP disinda bir laboratuvar anormalligi gözlenmez (11). Hastamizin D vitamini düzeyi düsük, PTH düzeyi yüksek, kalsiyum, fosfor ve ALP düzeyleri normal sinirlardaydi. Postpartum sakroileit tablosu bel agrisina yol açabilir. Septik sakroileit ve inflamatuar sakroileitin bel agrisina neden oldugu ve postpartum dönemde radiküler agri yarattigi literatürde rapor edilmistir. Artmis eritrosit sedimentasyon hizi, ALP, lökositoz ve pozitif görüntüleme yöntemleri, klinik bulgularla birlikte taniyi destekler (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Hastamizda sakroiliak eklemler hassas degildi, kompresyon testleri negatifti ve laboratuvar parametrelerinde inflamasyon lehine bulgusu yoktu. PPSO’nun mekanizmasi tam anlasilmasa da tedavide primer koruma esastir. Primer koruma amaciyla düzenli egzersiz, dengeli beslenme ve profilaktik kalsiyum (600-1500 mg/gün) ve D vitamini (800-880 IU/gün) replasmani ve iyilesme sürecini hizlandirmasi bakimindan emzirmenin kesilmesi önerilmistir. Antirezorptif ilaçlardan bifosfonat tedavisine erken baslandiginda hastalarin klinik bulgularinda ve KMY degerlerinde anlamli artis oldugu ve bu artisin lomber bölgede belirginlestigi gösterilmistir. Fakat premenopozal kadinlarda etkinligi ve emziren veya tekrar gebelik istemi olan kadinlarda prenatal yan etkileri bilinmediginden ayrica kemikte birikici etkisi oldugundan uzun dönem güvenirligi bakimindan kapsamli çalismalara ihtiyaç duyulmaktadir. Stronsiyum ranelat ile KMY’de görülen düzelme ve eslik eden bel agrisinda iyilesme olmasi, bifosfonatlara alternatif bir tedavi seçenegi olabilecegini ortaya koymustur. Anabolik tedavi olarak teriparatid (PTH (1-34) peptidi) özellikle gelecekte gebelik düsüncesi olan hastalarda, bifosfonatlar gibi kemik matriksinde yillarca birikmedigi için bir tedavi seçenegi olarak önerilebilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Sadece emzirmeyi kesme ve kalsiyum, D vitamini replasmani ile tedavi edilen olgularda 8-18. aylarda %2-%4; 2-4 yillik sürede ise %9,5 oraninda lomber KMY’de artis gözlenmistir. PPSO genellikle kendini sinirlayan bir durumdur ve sonraki gebeliklerde tekrarlama egilimi göstermez (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bizde benzer yaklasimla hastadan emzirmeyi kesmesini istedik, kalsiyum, D vitamini ve bifosfonat tedavilerinin yani sira kapsamli bir fizik tedavi programi uyguladik, bu tedaviler esliginde hastanin sikayetleri geriledi. Literatürde akut dönemde omurga immobilizasyonu ve agri ile mücadele açisindan kisa sureli korse kullanimini öneren çalismalar mevcuttur. Bununla birlikte akut evrede agri kontrolünün korse yerine zayif opioidler eklenerek yapilmasi da öneriler arasindadir (20,21,22,23,21,22,23,24). Bu konuda yapilmis çalismalarin azligi ve uzun süreli korse kullaniminin yaptigi immobilizasyonun olumsuz etkileri göz önünde bulunuldugunda yarari tartismalidir. Hastamizda akut dönemde agriyi önlemek için zayif opioid ve korse birlikte kullanilmistir. Gebelikle iliskili özellikle ilk dogum sonrasi gelisen PPSO, bel agrisinin sira disi, ender bir nedeni olmasina ragmen gebelik veya laktasyon dönemindeki kadinin fiziksel ve psikolojik sagligini ve yasam kalitesini büyük oranda etkiledigi, anne-bebek arasindaki iliskinin gelisimi üzerine olasi olumsuz etkileri nedeniyle ayrici tanida göz önünde bulundurulmalidir.