ABSTRACT
Life expectancy in Human Immunodeficieny Virus (HIV) infection patients has increased as a result of highly active antiretroviral treatment, causing a chronic disease process. Treatment agents as well as the longer lasting disease itself seem to bring about new problems. One of these problems is bone loss which was reported to occur frequently in various studies; osteoporosis in 26% and osteopenia in 67% in HIV positive patients. Additional risk factors in these patients were physical inactivity, inadequate nutrition, vitamin D deficiency, low BMI etc. The aim of this case report was to describe clinical findings in three patients we have followed, one with compression fracture and to discuss treatment. (Turkish Journal of Osteoporosis 2012;18:27-30)
Giris
Insan Bagisiklik Yetmezlik Virüsü (Human Immunodeficieny Virus) (HIV) enfeksiyonu olan kisilerde beklenen yasam süreleri, Yüksek Düzeyde Aktif Antiretroviral Tedavilerin (YDAAT) kullanima girmesi ile anlamli düzeyde uzamistir ve artik bu virüsün “ölümcül” bir hastaliktan çok “kronik” bir hastaliga yol açtigi kabul edilmektedir (1,2). Ancak uzayan yasam süreleri, hastaligin kendisinin veya tedavisinde kullanilan ajanlarin neden oldugu, yeni saglik sorunlarini da beraberinde getirmistir. Bu sorunlardan biri de kemik yogunlugunda ortaya çikan kayiplardir. Nitekim yapilmis arastirmalarda HIV pozitif olgularda osteoporoz sikligi %26 (3), osteopeni sikligi ise %67’lere (4) varan oranlarda bildirilmistir.
1. Etyopatogenez
Kemik mineral yogunlugunda azalma, HIV pozitif olgularin kronik döneminde ortaya çikan diger birçok saglik sorunu gibi, hastaligin bizzat kendisi ile iliskili olabilecegi gibi, tedavide kullanilan proteaz inhibitörleri (PI), nukleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTI), nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri (NORTI) gibi antiretroviral tedavilerden de kaynaklanabilmektedir (5). Ayrica HIV pozitif olgularda daha sik rastlanan fiziksel inaktivite, immobilite, düsük vücut kitle indeksi, yetersiz beslenme, lipoatrofi, yetersiz kalsiyum ve D vitamin alimi, sigara, alkol veya opioid kullanimi, düsük testosteron seviyeleri gibi konaga ait diger bazi etkenler de risk faktörleri arasinda sayilabilir (Tablo 1) (5,6).
a- HIV ve Kemik Demineralizasyonu
Antiretroviral tedavi almayan HIV pozitif olgularda da yüksek osteopeni/osteoporoz sikliginin gözlenmesi (7,8) ve hastalik süresi ile kemik demineralizasyonu arasindaki ortaya konan korelasyon (8) HIV enfeksiyonunun bizzat kendisinin kemik demineralizasyonuna neden olabileceginin bir göstergesidir. HIV ile iliskili kemik kaybi çok sebeplidir ve karmasik bir temele dayanir. HIV viral proteinlerinin osteoblast fonksiyonu üzerinde baskilayici etkisinin yaninda (9,10) osteoklastik aktiviteyi arttirici özelliklerinden de bahsedilebilir (11). Bunun disinda HIV enfeksiyonunun neden oldugu sistemik inflamasyon da kemik yapim ve yikiminda etkili olmaktadir (12). Özellikle Reseptör Aktivatör Nükleer Faktör Kappa (RANK), Makrofaj Koloni Stimule Edici Faktör (M-CSF) ve Tümör Nekroze Edici Faktör Alfa (TNF- α)’nin osteoklast gelisimi ve aktivitesini artici etkileri HIV enfeksiyonunun sistemik etkileri ile siddetlenebilir (5). Bu anlamda bazi arastirmalar HIV yükü ile TNF α konsantrasyonu arasinda (13) ve kemik rezorbsiyon belirteçleri ile TNF α aktivasyonu arasinda baginti ortaya koymuslardir (14). Ayrica enfeksiyona bagli gelisen laktik asidemi ve birlikte görülebilen firsatçi enfeksiyonlar da osteoporoz gelisiminde etkili olan diger faktörlerdir (15-17).
2. Tani
Her ne kadar daha farkli önerilerde bulunan arastirmacilar olsa da (22), mevcut enfeksiyonlari ve kullandiklari ilaçlarin kemik mineral yogunlugu üzerine etkileri nedeniyle tüm HIV pozitif olgular, detayli bir osteoporoz- osteoporotik kirik risk sorgulamasi ve ayrintili muayene sonrasi DXA ölçümü için adaydir. DXA uygulamasi, herhangi bir engel yoksa, standart bölgelerden yapilir ve kemik mineral yogunlugunda -2,5 standart sapmanin üzerindeki kayiplar medikal tedaviyi gerektirir. Ek olarak osteopeni ve osteoporoz için sekonder nedenleri ortaya koyabilmek ve en ideal tedaviyi çizebilmek için hemogram, serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri, renal ve hepatik fonksiyonlar, total protein düzeyleri, total kolesterol düzeyleri, alkalen fosfataz, serum vitamin D düzeyleri ve diger ek tetkikleri istenebilir (6).
3. Tedavi
HIV pozitif olgularda temel osteopeni ve osteoporoz tedavi protokollerinde normal populasyona göre büyük farkliliklar bulunmamaktadir. Öncelikli hedef farmakolojik olmayan yaklasimlar ile kemik mineral yogunlugunun arttirilmasi, kemik destek dokularinin kuvvetlendirilmesi, düsme riskinin azaltilmasi ve kisinin yasam tarzinin modifiye edilmesidir. Diyet ile kalsiyum aliminin arttirilmasi için süt ve süt ürünlerinin aliminin tesvik edilmesi ve bunun günlük 1200 mg Ca 2+ düzeyine ulasacak sekilde kalsiyum preparatlari ile takviye edilmesi önemli bir ilk basamaktir (5,6). HIV pozitif olgularda %60-75 oraninda vitamin D yetersizligi bulundugu (23-25) göz önünde alindiginda kisinin günlük 800-1000 IU vitamin D almasi ve günesten yararlanmasinin saglanmasi da gereklidir. Bunun disinda tuz, kahve ve alkollü içeceklerin azaltilmasi, tütünün birakilmasi, inaktiviteden uzaklastirilip günlük fiziksel aktivite programlarinin düzenlenmesi gibi standart osteoporoz tedavi protokolleri bu hastalara da uygulanmalidir. Ayrica malnutrisyon, uyusturucu kullanimi, hipogonadizm gibi HIV pozitif olgularda daha sik gözlenen durumlar akilda bulundurulmalidir. Özellikle düsme riskinin azaltilmasi ve kemik dokuya destek saglanmasi açisindan kas kuvvetlendirme, denge – koordinasyon ve yürüme egzersizlerinin hastanin hayatina sokulmasi ve çevresel faktörlerin düzeltilmesi önemlidir (21,22,23,24,25,26). Diger yandan HIV enfeksiyonu ile iliskili diger ek hastaliklarin tespit ve tedavisi üzerinde de durulmalidir (26). HIV pozitif olgularin osteoporoz tedavisinde arastirilmis farmakolojik ajan bifosfonatlardir. Alendronat ile ilgili 3 randomize çalisma (27-29) oral bifosfonatlarin HIV pozitif olgularda etkin ve tolere edilebilir oldugunu ortaya koymustur. Bifosfonatlarin gastrointestinal yan etkileri göz önünde bulunduruldugunda zoledronik asit infüzyonunun uygun ve etkili diger bir seçenek oldugu söylenebilir (30,31).
4. Sonuç
HIV enfekte kisilerde uzayan yasam süreleri ile birlikte, osteoporoz ve osteopeni ek bir saglik sorunu haline gelmistir. Virüse, konaga ve yapilan tedaviye bagli karmasik ve birbirlerini etkileyen bir dizi etyolojik faktör azalan kemik yogunlugundan sorumlu gibi görünmektedir. Tani ve tedavisi standart osteoporoz tani ve tedavisinden büyük farklilik göstermese de klinisyenin HIV pozitif hastasinin takip ve tedavi stratejisini belirlerken osteoporoz ve ölümle dahi sonuçlanabilecek osteoporotik kirik riskini de göz önünde bulundurmasi önem arz etmektedir.
Olgu 1
Alti yil önce rinoplasti operasyonu öncesi yapilan rutin tetkikler sirasinda HIV enfeksiyonu tanisi konan 66 yasinda erkek hastada homoseksüel iliski hikâyesi mevcut. Hasta tani kondugu dönemden itibaren enfeksiyon hastaliklari kliniginde NORTI (efavirenz 600 mg/gün) ve NRTI (tenofonir disoproksil 245 mg/gün + emtrisitabin 200 mg/gün) kombine tedavisi altinda takip edilmekte. Zaman zaman olan bas agrisi sikayeti nedeniyle nöroloji tarafindan, genel vücut kasintisi nedeniyle dermatoloji tarafindan konsulte edilen hasta, Eylül 2011 tarihinde istenen DXA ile (6,7,8) poliklinigimize yönlendirilmis. Klinigimizde yapilan ek tetkiklerinde 25-OH vit D (9) düzeyi düsüklügü disinda patolojik sonuç saptanmadi. Bir ay önceki CD4 sayisi 318/mm³ olarak bulunmus ve viral yük saptanmamisti. VKI normal olan hastanin muayenesinde servikal ve aksiler bölgede 1-2 cm büyüklügünde LAP saptandi. Bunun disinda sistemik, lokomotor ve nörolojik sistem muayenesinde anlamli bir patoloji saptanmadi. Aliskanliklari sorgulandiginda 40 paket/yil sigara kullanimi, 20 yildir haftanin her günü 5-6 sise bira tüketimi, 10 yil süresince 2-3 ayda bir esrar kullanimi oldugu ögrenildi.
Olgu 2
Sekiz ay önce ikinci evlilik islemleri sirasinda yapilan rutin tetkikler sirasinda HIV pozitif oldugu saptanan ve heteroseksüel iliski sonucu (birinci esi) bulastigi anlasilan 31 yasinda kadin hasta. Enfeksiyon hastaliklari kliniginde NRTI (zidovudin 150 mg/gün + lamivudin 300 mg/gün) ve PI (lopinavir 400 mg/gün + ritonavir 100 mg/gün) tedavisi ile takip edilen hasta kemik mineral yogunlugu degerlendirilmesi için klinigimize yönlendirilmis. Yakinmasi olmayan hastanin muayenesinde servikal bölgede birkaç adet 1-2 cm’lik LAP ve 2 cm’lik splenomegali disinda normal saptandi. VKI normal sinirlardaydi. Özgeçmisinde ve aliskanliklarinda özellik saptanmayan hastanin osteoporoz riski açisindan yapilan tetkiklerinde, DXA normal sinirlarda (7,8) tespit edildi ve 25-OH vit D düzeyi 8,3ng/ml idi. Hastanin 2 ay önce bakilan CD4 sayisi 598/mm³ olarak ölçülmüs ve viral yük saptanmamisti.
Olgu 3
Kasim 2008 tarihinde asiri kilo kaybi nedeniyle basvurdugu merkezde yapilan tetkikler sirasinda HIV pozitif oldugu anlasilan, 1985 - 2000 yillari arasinda yurtdisi seyahatleri esnasinda riskli cinsel iliski hikayesi bulunan 52 yasinda erkek hasta. Enfeksiyon hastaliklari birimince NORTI (efavirenz 600 mg/gün) ve NRTI (tenofonir disoproksil 245 mg/gün + emtrisitabin 200 mg/gün) tedavisi ile takip edilirken kemik yogunlugunun degerlendirilmesi açisindan klinigimize yönlendirilmis. Hastanin yapilan kontrollerinde dönem dönem halsizlik, kasinti, bogaz agrisi, uykusuzluk ve gerginlik gibi çesitli sikâyetleri oluyormus. Özgeçmisinde 30 paket/yil sigara ve düzenli alkol kullanimi olan ve tani konulduktan sonra kullanmayan hastanin ayrica düsük enerjili ön kol kirigi hikayesi oldugu ögrenildi. Düsük VKI'ne sahip olan hastanin yapilan muayenesinde dorsal kifozda artis izlendi. Sistemik muayenesinde 4 cm hepatomegali ve 1cm boyutlarinda bir kaç adet servikal LAP saptandi. Çekilen dorsal lateral grafisinde multipl seviyelerde yükseklik kaybi (<%25) ve kamalasmalar görüldü. DXA ölçümünde T skoru, femur boyun: -2,7, L1-4: -3,8 ve serum 25-OH vit D düzeyi 13,9 ng/ml olarak tespit edildi. Ilk basvuru esnasinda CD4: 480/mm³ , HIV-RNA: 140000 kopya/ml, Mart 2012 tarihinde yapilan ölçümlerde ise CD4: 835/mm³ olup, HIV-RNA saptanmamisti. Hastalarin DXA skoru, mevcut enfeksiyonu ve eslik eden risk faktörleri göz önünde bulunduruldugunda bir ve üçüncü olgularda Alendronat sodyum 70 mg/hafta, kalsiyum 1000 mg+ 880IU vitamin D3 tedavisi baslandi. Her üç olguya da düsük D vitamin seviyeleri göz önünde bulundurularak 3 hafta boyunca 300 bin IU vitamin D3/hafta replasmani uygulandi. Yine üç olguya da standart osteoporoz egzersiz programi ve günlük yasam aktivite düzenlemeleri yapildi. Ayrica üçüncü olgumuza sirt agrisi ve kompresyon kiriklari nedeniyle ek olarak parasetamol 1500 mg/gün, konvansiyonel tarzda 20 dk günde 2 kez TENS tedavisi uygulandi ve kisa süreli korseleme yapildi.