ABSTRACT
Pregnancy associated osteoporosis (PAO) is a rare clinical condition that may affect women during third trimester of pregnancy or after delivery. Little is known about the prevalence, cause, risk factors and prognosis of PAO. It can cause severe, prolonged back pain with one or more vertebral fractures and height loss. Herein we report a case of PAO in a 32 year-old female who presented with severe back pain with multiple vertebral fractures started 1 month after delivery. There were delayed menarche and low dietary calcium intake in history. The radiological examinations have shown compression fracture of 8th thoracic vertebra and wedging of 11th and 12th thoracic vertebras and whole lumbar spine. In the bone mineral density (BMD) testing, total lumbar spine T-score and Z-score were -2,8 and femoral neck T-score and Z-score were -1,2 and -1,1 respectively. There were no abnormalities in laboratory findings except mild alkaline phosphatase elevation and low 25-hydroxy vitamin D level. Three months after delivery for pain reduction T8 kyphoplasty was applied. Along 5-year follow up vitamin D3, calcium, calcitonin, bisphosphonate, GABA anologs, analgesics, physical agents, dry needling were used for treatment. Back pain improved with all kinds of treatments significantly (On the 10-point visual analog scale (VAS) pain scores decreased from 10 to 3). The patient had continued pain in the operated area with decreased intensity (VAS score of 3) along 5-year follow up. There were no new fractures and marked recovery of spine BMD was observed during the same period. Activities of daily living improved permenantly. When back pain occurs in a patient at last trimester of pregnancy or early postpartum period, PAO should be considered in differential diagnosis and long term support should be planned for patient’s well being. (Turkish Journal of Osteoporosis 2014;20: 36-40)
Giris
Kadinlarda sikça rastlanilan osteoporozun (OP) aksine gebelik ile iliskili osteoporoz (GIO) nadir görülen bir klinik tablodur. GIO’nun etiyolojisi ve patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir (1). Gebeligin bir sonucu olarak mi gelistigi yoksa gebelikle rastlantisal olarak mi birlikte görüldügü halen aydinlatilamamistir. Fetal iskeletin mineralizasyonu ve maternal plazmanin genislemesi maternal kalsiyum ihtiyacini arttirmaktadir. Kalsiyum ihtiyaci kalsiyumun barsaktan emiliminin arttirilmasi, böbrekten atiliminin azaltilmasi ve maternal kemikten kalsiyum mobilizasyonu ile saglanmaktadir. Hormonal degisiklikler, kilo artisi, aktivite kisitlanmasina neden olabilen gebelik komplikasyonlari, ilaç kullanimi maternal kemik sagligini etkilemektedir (2). Gebelik ve laktasyon döneminde kemik ve mineral metabolizmasindaki degisiklikler fetüse yeterli kalsiyum geçisine izin vermektedir. Dolayisiyla gebelik ve emzirme döneminde görülen %3-%6’lik kemik kaybinin ve omurga kiriklarinin GIO’dan kaynaklanabilecegi varsayilmaktadir (1). Gebelik ile iliskili OP siklikla ilk gebelikte görülür ve genellikle tekrarlayici degildir. Tani konulurken gebelik sirasinda agri ve kiriklara neden olabilen ikincil osteoporoz nedenleri, geçici osteoporoz, osteonekroz, simfiz pubis disfonksiyonu dislanmalidir (3,4). Su ana kadar GIO tedavisi ile ilgili herhangi bir kilavuz bulunmadigi gibi herhangi bir ortak görüs de saglanabilmis degildir. Bu nedenle tedavi planinin hastaya göre belirlenmesi gerekmektedir. Gebeligin son 3 ayinda veya erken postpartum dönemde sirt, bel agrisi yakinmasi ile basvuran kadinlarda ayirici tanida GIO düsünülmelidir (1).
Olgu
Daha önce bilinen bir hastaligi olmayan, primigravid 32 yasindaki hastanin gebeliginin son ayinda hafif düzeyde bel agrisi baslamis. Kasim 2007’de vajinal yolla dogurduktan bir ay sonra hafif travma (elektrik süpürgesini kaldirma) sonrasi ani baslangiçli, çok siddetli sirt agrisi gelismis. Günlük yasam aktivitelerini kisitlayacak derecede olan sirt agrisinin yani sira halsizlik ve kilo kaybi (1 ayda 4-5 kilo), sirtta agrili bölgede uyusma, batma yakinmalari da varmis. Dis merkezde doktora basvurdugunda miyalji tanisi ile verilen analjezik tedaviden fayda görmemis. Hasta dogumdan dört ay sonra (Mart 2008) devam eden agrilari nedeniyle hastanemizin acil poliklinigine basvurmus. Ortopedi ve Travmatoloji Klinigi’nde Nisan 2008’de T8 ve T11 osteoporotik çökme kiriklari tanisi ile T8 kifoplasti uygulanmis. Postoperatif birinci gün mobilize olan hasta dört ay hiperekstansiyon ortezi kullanmis. Operasyon sonrasi hastaya gabapentin 1800 mg/g, tramadol 200 mg/g, kalsiyum 1200 mg/g, vitamin D3 800 IU/g, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar baslanmis. Ek olarak depresif ruh hali nedeniyle amitriptilin 25 mg verilmis. Temmuz 2008’de OP etyolojisinin arastirilmasi ve agri tedavisi için poliklinigimize yönlendirilen hasta FTR servisine interne edildi. Özgeçmisinde sekonder OP düsündürecek (sigara ve alkol kullanimi, adet düzensizligi, östrojen yetersizligi, hafif travma sonucu geçirilmis kirik, romatoid artrit, hipogonadizm, ooforektomi, erken menopoz, klomifen ile infertilite tedavisi, tip 1 osteojenezis imperfekta, gluten enteropatisi, kortikosteroid kullanimi, heparin kullanimi, anoreksiya nevroza, kemoterapi, kronik obstruktif akciger hastaligi, diabetus mellitus, hipotiroidi, hipertiroidi, kronik karaciger hastaligi, uzun dönem immobilizasyon) hastalik ya da ilaç kullanimi öyküsü mevcut degildi. Gecikmis menars (17 yas) ve multinodüler guatr tanisi olan hasta 11 yil önce apendektomi geçirmis. Hastaya multinodüler guatr tanisi 2005 yilinda konulmus, ardindan 2-3 ay süreli tiroid hormon tedavisi verilmis. Hasta operasyon önerisini gebelik planladigindan kabul etmemis. Takiplerinde tiroid fonksiyon testlerinde anormallik, nodül boyutlarinda artma saptanmayan hasta endokrinoloji polikliniginde takibe alinmis. Hasta vücut kitle indeksi (VKI) degerlendirmesine göre (27) kilolu idi. Gebeligi döneminde mide bulantilari nedeniyle kötü beslendigi; diyetle kalsiyum aliminin yeterli olmadigi tespit edildi. Gebelik öncesinde de uzun dönemde düsük kalsiyum alimi mevcuttu. Gebeligi sirasinda vitamin ve demir preparatlari disinda ilaç kullanmayan hastanin dogum sonrasi agrisi sebebiyle bebegini 1,5 ay emzirebildigi, dogumdan 6,5 ay sonra ilk adetini gördügü ögrenildi. Hastanin soygeçmis sorgulamasinda bir özellik yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinci açik, koopere idi. Sistemik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadi. Torakal bölgede kifoplasti skar izi mevcuttu. Torakal kifozda hafif artma, lomber lordozda azalma, torakalde hafif düzeyde açikligi sola bakan skolyoz, torakal ve lomber spinal çikintilarda hassasiyet, torakal ve lomber bölgede paravertebral kas spazmi ve hassasiyet mevcuttu. Gövde hareketlerinde tüm yönlerde agri ve kisitlilik varken diger eklem hareket açikliklari tamdi. Bilateral üst ve alt ekstremite motor ve duyu muayenesinde anormallik saptanmadi. Derin tendon refleksleri normoaktifti ve patolojik refleks alinmadi. Hastadan FTR servisinde yatisi sirasinda tam kan sayimi, rutin biyokimya, sedimentasyon, CRP, Brucella aglütinasyon testi, parathormon (PTH), 25-OH D vitamini, idrarda kalsiyum atilimi, idrarda pyrilinks-D, osteokalsin, serum CTX, kortizol, protein elektroforezi, tiroid fonksiyon testleri istendi. Hafif alkalen fosfataz yüksekligi (311 U/L, Normal deger araligi=0-270 U/L) ve 25-OH vitamin D yetersizligi (21 ng/mL, Deger araligi= >30ng/ml yeterli, 20-30 ng/ml yetersizlik), idrarda pyrilinks-D yüksekligi (13 nM/mMkreatinin, Normal deger araligi=3-7,4nM/mMkreatinin), 24 saatlik idrarda kalsiyum atiliminda düsüklük (66mg/gün, Normal deger araligi=100-300mg/gün), sinirda PTH yüksekligi (67) disinda laboratuvar incelemelerinde anormallik saptanmadi. Tümör belirteçleri, meme ultrasonografisi ve mammografi, paratiroid sintigrafisinde patoloji saptanmadi. Düz radyografilerde T8-T11 ve L2-L4 vertebralarin ön kisminda kamalasma mevcuttu. Torasik ve lomber vertebralarin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde T8’de kompresyon fraktürü, T11-12 ve lomber vertebralarda yaygin kamalasma, T8, T11, T12 ve lomber vertebralarin tamaminda degisen derecelerde yükseklik kaybi ve korpuslarinda ödematöz sinyal degisiklikleri saptandi (Resim 1). Çift-enerji x-isin absorpsiyometri (DXA) yöntemi kullanilarak ölçülen kemik mineral yogunlugu (KMY) (03. 2008) degerlendirmesinde L1-L4 Z-skoru -2,8, femur boyun Z-skoru -1,1 idi (Tablo 1). Incelemeler sonucu multipl myelom ve kanser metastazi tanilari dislandi. Kompresyonun sebebinin OP oldugu düsünüldü. Ikincil OP nedenleri dislandiktan sonra hastaya GIO tanisi konuldu.
Tedavi
Hastanin agrili sirt bölgesine FTR servisinde yatisi sirasinda 16 seans 20 dakika süreli hot pack ve elektroterapi tedavisi uygulandi. Hastaya agrilari nedeniyle operasyondan sonra baslanmis olan gabapentin 1800 mg/gün 6 ay süreli kullandirildi. Ekim 2012’den itibaren bir yil süreyle pregabalin 300 mg/gün kullandi; ancak hasta bu tedavilerden az fayda gördü. Kifoplasti operasyonundan itibaren antirezorptif/analjezik olarak nazal kalsitonin 200 IU/gün (bir yil kullandi), 1200 mg kalsiyum/gün, 2000 IU vitamin D3/gün verildi. Analjezik olarak 8 ay süreyle tramadol 200 mg/gün devam ettirildi. Hastanin FTR servisinde yatisi sonrasi agrilari giderek geriledi ve hasta diger ilaç tedavilerine alendronat 70 mg/hafta eklenerek taburcu edildi. Hastaya kalsiyum agirlikli beslenme önerildi. Ek olarak omuz ve kalça bölgesi EHA, germe ve güçlendirme; sirt, bel ekstansörleri germe ve güçlendirme, izometrik abdominal kaslarini güçlendirme egzersizlerini içeren ev egzersiz programi ve haftada 3 kez 45 dakika süreli yürüme verildi. Hastanin azalmis olan agrisi 2-3 ay sonra tekrar basladi. Bes yil takip boyunca hasta hep ayni bölgede (sag T8-T9 hizasinda interskapular alanda) az da olsa agri (Görsel analog skalaya (GAS) göre agri skoru 3) tanimladi; ara ara agrisinin siddetlendigi dönemler oldu. Agrili bölgeye yapilan lokal anestezik enjeksiyonlarindan kismen fayda gördü. Aralik 2011’de agrili bölgeye 6 seans kuru igneleme tedavisi uygulandi (GAS skoru 9’dan 4’e geriledi; iyilik hali 6 ay sürdü). Birer yil arayla 3 kez yatarak tedavi verildi; hasta yapilan fizik tedavi modaliteleri ile artan agrisinda azalma belirtti. Hasta alendronat tedavisine 2 yil devam etti. Hastaya idame tedavisi olarak 1200 mg kalsiyum/gün ve 800 IU vitamin D3/gün kullanmasi, önceden verilen ev egzersiz programina ve yürüyüse devam etmesi önerildi. Çekilen kontrol grafileri ve MRG’lerinde ek kirik gözlenmedi; ikinci bir operasyon uygulanmadi. Hastanin yakinmalarindaki gerilemeye paralel olarak KMY degerlerinde düzelme gözlendi (Tablo 1). Hastanin agrisindan dolayi olumsuz yönde etkilenen aile ve sosyal hayati son 3 yildir uygulanan tedavilerle büyük ölçüde düzeldi.
Tartisma
Literatürde GIO’ya neden olabilecek farkli risk faktörleri öne sürülmüstür. Bazi kadinlarin neden GIO gelismesine yatkinliklari oldugu tam anlasilamamistir. GIO tanisi alan kadinlarin ailesinde postmenopozal OP öyküsü saptanmasi üzerine herediter faktörlerin etkili olabilecegi düsünülmüstür (5). Burada bahsedilen hastada pozitif aile öyküsü saptanmamistir. Normal gebelikle iliskili degisiklikler kalsiyumun fetüse geçmesine izin verir. Annenin kalsiyum rezervinin %7’si özellikle gebeligin son üç ayinda ve 6 aylik emzirme döneminde bebege transfer olur (6). Buradan da anlasilacagi üzere fetüs, bir bakima “kalsiyum hirsizi” olarak görev yapmaktadir. Birçok gebe ve emziren kadinin günlük ihtiyaci olan kalsiyum (1000-1300 mg) ve D vitamini (600-800 IU) diyetle karsilanamamaktadir. Sonuç olarak; gebelik ve laktasyon süresince kemiklerden devam edecek olan bu mineral transferi iskelette belirgin rezorpsiyona yol açar. Bu kemik kaybi vertebral kemiklerde daha belirgindir. Mekanizmasi net olarak bilinmemekle beraber kemik kaybinin emzirmeyi sonlandirdiktan sonra 6-12 ayda normale döndügü gözlenmistir (3,4,5,6,7). Gebelik ve laktasyon döneminde hatta gebelik öncesinde yeterli kalsiyumdan zengin diyet almamis olmak da önemlidir. Hastamizda gebeligin son 3 ayinda ve erken postpartum dönemde yeterli kalsiyum alamamis olmanin, gecikmis menars gibi faktörlerinde GIO zeminini hazirlamis olabilecegi düsünülmektedir. Gebelik sonrasi menstrual döngüsü erken baslayan kadinlarda laktasyon boyunca toplam mineral kaybinin daha az oldugu ve emzirmenin sonlandirilmasi ile KMY degerlerinin önceki degerlerine daha hizli döndügünü belirten çalismalar vardir (8). Ancak laktasyon döneminin uzamasi ile kemik dansitesinde iyilesme süreci arasinda farklilik gözlenmedigini ileri süren arastirmalar da mevcuttur (9). Bu vakanin ilk menstrüel siklusu dogumdan 6,5 ay sonra oldugu için bu durumun tedaviye yaniti hizlandirdigini düsünmekteyiz. Çalismalarda GIO tanisiyla takip edilen hastalarda tespit edilen vertebral kirik miktari 1, 4, 6 olarak degismektedir (10,11). Bu vakada ise degisen derecelerde 10 vertebra kirigi mevcuttu; bu durum hastaligin ciddiyetini göstermektedir. Literatürde GIO tanili hastalarda spinal KMY’nin femoral KMY’den daha düsük oldugu gözlenmektedir (11). Çalismalarda GIO tanili hastalarin ortalama t-skorlari lomber bölgede -2,8 ile -3,3 arasinda, femoral bölgede ise -1,9 ile -2,4 arasinda degismektedir (10,11). Sekiz vertebra kirigi olan bir vakada ise lomber t-skoru -4,7, femoral t-skoru -3,1 olarak belirtilmistir. Benzer sekilde bu vakada ise hastanin ilk basvurusundaki KMY’sinde L1-L4 t-skoru -2,8, Z-skoru -2,8, femur boyun t-skoru -1,2, Z-skoru -1,1 idi. Gebelik iliskili OP’nin klinik özellikleri OP’nin diger tiplerine benzerdir. En sik görülen semptomu ciddi sirt ve/veya bel agrisidir (11). Bazi hastalarda sirt agrisi aylar içinde kendiliginden düzelebilir, bazilarinda ise bu süre uzayabilir ve ciddi sirt agrisi seklinde devam edebilir. Bizim olgumuzda agri torakal bölgede ve ciddi düzeyde idi. Sirt agrisi bebegini emzirmesini, günlük hayata ve sosyal yasama katilimini önemli derecede kisitlamisti. Baslangiçtaki sirt agrisinin GAS skoru üzerinden 10 iken uygulanan cerrahi, fizik tedavi ve ilaç tedavisi ile sekizinci ayda 4’e indi. Bes yillik takip süresince hastanin sadece operasyon bölgesinde (T8-9 sag paravertebral hizasinda) ara ara artan agrilari oldu, hastanin yakin zamandaki sirt agrisinin GAS degeri 3 idi. Bu dönem içinde agrisinda artma oldugunda oral ve lokal analjezik, kuru igneleme tedavileri uygulandi ve hasta bu tedavilerden fayda gördü. Literatürde sunulan sinirli sayidaki olgulardan dolayi GIO’da etkili tedavi açisindan görüsler çeliskilidir. Omurga KMY’sinde spontan düzelme sorunsuz gebeliklerin laktasyon döneminden sonra ve ilaç tedavisi uygulanmayan GIO’lu hastalarda %6-%8 olarak bildirilmistir. Ilaç tedavisi verilen hastalarda ise 1-4 yil sonrasinda lomber KMY’de düzelme %8 ile %31 arasinda degismektedir (12). Bifosfonat ile antirezoptif tedavinin etkili ve hizli düzelme sagladigini bildiren olgular mevcuttur (13). O’Sullivian ve ark. yaptiklari çalismada GIO tanili 9 hastaya 24 ay süreli bifosfonat tedavisi uyguladiklarinda spinal kemik dansitesinde %23’lük artis tespit etmislerdir (10). Baska bir çalismada kemik dansitesindeki iyilesmenin postpartum dönemde ilk 12-18 aylarda daha belirgin oldugu ve çogu hastanin normal araliga ulasamadigi bildirilmistir. Iyilesme sürecinin 2-4 yila kadar uzayabildigini gösteren çalismalar da mevcuttur (9). Bizim olgumuzda ise 2 yil uygulanan antiresorptif tedavi sonucunda spinal kemik yogunlugunda %52’lik artis gözlenmistir. Antiresorptif ilaçlar OP tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak kullanilmaktadir (1). Çocuklarda da kullanilmakla birlikte uzun dönem etkileri tam olarak bilinmemektedir (11). Çalismalarda premenopozal kadinlarda uzun dönem takipte iyi tolere edildigi ve etkili oldugu saptanmistir. Olgumuzda da tedaviye nazal kalsitonin, alendronat, kalsiyum ve vitamin D3 kombinasyonu ile baslanmis; uygulanan tedaviler ile KMY degerlerinde düzelme gözlenmistir. Teriparatid, osteoporozda kemik olusumunu saglayan ve kirik riskini azaltan diger bir tedavi seçenegidir (14). Teriparatid tedavisi yüksek kirik riskli veya diger OP tedavilerini tolere edemeyen ya da diger OP tedavilerinden fayda görmeyen postmenopozal OP tanili hastalarda kullanilabilir (11). Premenopozal dönemde teriparatid tercih nedenleri arasinda hastanin yeniden gebelik istemesi, teriparatidin bifosfonatlar gibi yillarca kemik matriksinde depolanmamasi, bifosfonatlarin uzun dönemde prenatal etkilerinin bilinmemesi sayilabilir. Literatürde 32 yasindaki multipl kirikli, antikoagulan tedavisi nedeniyle ikincil OP düsünülen GIO tanili bir hastaya teriparatid uygulanmis, ek olarak agri tedavisi ve fizyoterapi verilmistir. Alti ay sonraki kontrol KMY’sinde lomber t-skorunda baslangica göre %42’lik artis ve agrida azalma tespit edilmis; yeni kirik gözlenmemistir (1). Akut kiriklarin tedavisinde kifoplasti, vertebroplasti gibi perkutan yaklasimlar agriyi azaltma yönünden oldukça etkilidir. MRG iyilesmekte olan kiriklari akut ve subakut kiriklardan ayirmada, hangi hastanin kifoplastiden fayda görecegini göstermede yardimci olur (3). Bayram ve ark. sunduklari spinal vertebral kiriklari olan 37 yasindaki GIO tanili olguda medikal tedavi ile birlikte kifoplasti uygulamis; hastanin agrisinda gerileme oldugunu bildirmislerdir. Ancak kifoplastiden 2 ay sonra yeni kirik tespit ettiklerini rapor etmislerdir. Bizim olgumuzda agrinin azalmasinin yani sira 5 yillik takip sürecinde yeni kirik olusumu gözlenmemistir (15) (Resim 2). Sonuç olarak; gebelik veya laktasyon dönemindeki bir kadinda sirt ve/veya bel agrisi mevcutsa ayirici tanilar arasinda GIO olabilecegini unutmamaliyiz. Bu nadir OP tipi sebep oldugu kiriklarla, hastamizda oldugu gibi fonksiyonel kayiplara, günlük yasam aktivitelerinde kisitliliga ve ileri dönemlerde özürlülüge neden olabilmekte ve anne-bebek iliskisini, bebek emzirme dönemini olumsuz etkilemektedir. Dolayisiyla GIO tanisi erken zamanda konulmali ve hastaya özgü bir tedavi programi yapilmalidir.