ABSTRACT

Objectives:

In this study, we aimed to evaluate the effectiveness of Turkish FRAX model in the prediction of osteoporotic fracture risk and to determine the factors that may affect the results in this model.

Material and Methods:

Data of 104 patients with hip fracture who had underwent bone densitometry scan between 2009-2012, in Kastamonu and Afyon cities in Turkey, were assessed in this study. Patients were divided into 3 groups. Group-1; patients with osteoporotic hip fractures (n=36), Group-2; patients with other osteoporotic bone fractures (n=33), Group-3; patients with no osteoporotic fracture history (n=35). The recent osteoporotic fractures in patients were ruled out and by noting the former fractures and previously determined risk factors, fracture risks were calculated by Frax method. The groups were compared on the basis of fracture risks, t-scores and demographical characteristics.

Results:

A statistically significant difference was found between the patients with major osteoporotic fracture (MOF) in Group-1 and Group-2 and patients with no MOF history in Group-3 (p<0.05). When t-scores were compared between the groups, there was difference between Group-1 and Group-3 (p<0.05), there was no difference between Group-2 and 3 (p>0.05). With respect to average age in patients, a significant difference was found between Group-1 and 3(p<0.05), however, no statistical difference between Group-2 and Group-3 (p>0.05). Also, no statistically meaningful difference with regard to other risk factors was found between the groups (p>0.05).

Conclusion:

Results of this study: previous MOFs, advanced age and a remarkable decrease in t-scores are the main risk factors in osteoporotic fractures. Turkish FRAX® model may be useful in the prediction of fracture risk in patients with increased risk factors in Turkish population. However, this study may not be adequate to rule out the concerns that Turkish Frax model must be revised to fulfill the expectations in determining osteoporotic fracture risk. (Turkish Journal of Osteoporosis 2014;20: 21-5)

Giris

Osteoporoz; kemik mineral yogunlugu (KMY) ve kemik gücünde azalma, kemik kirilganligi ve kirik riskinde artma, kemik dokusunun mikromimarisinde bozulmayla karakterize metabolik kemik hastaligidir. OP yasla birlikte sikligi artan, morbidite ve mortaliteye neden olan önemli bir halk sagligi sorunudur (1,2). OP’daki en önemli morbidite ve mortalite nedeni osteoporotik kalça kiriklaridir (1-3). Osteoporotik kalça kirigi riski ülkemizde ve Avrupada giderek artmaktadir (4,5). OP tanisinda ve takibinde kullanilan dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA), KMY’yi belirlemede dogrulugu kanitlanmis, yaygin kullanilan, duyarliligi yüksek ve girisimsel olmayan bir yöntemdir (1,2). Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) tarafindan, ayni toplumdaki genç yetiskinlere göre KMY’nin -2,5 standart sapmanin altinda olmasi osteoporoz olarak tanimlanmaktadir. Bu tanim; t-skoru degerlendirmesine dayanmakta idi. Amaç, muhtemelen, olaya matematiksel yaklasim idi. Böylece tedavide ve geri ödemelerde daha somut ölçütler kullaniliyordu (6,7). Ancak osteoporotik kiriklar sadece KMY ve t-skoruna göre osteoporotik olanlarda degil osteopenik grupta da görülmektedir (8). Diger yandan KMY degerleri etnik, genetik, cinsiyet, yas, çevresel, bölgesel faktörlerden etkilenmektedir ve Türk toplumunun KMY degerlerinin çesitli DXA cihazlarindaki referans degerlerden daha düsük ve osteoporoz yayginliginin daha fazla oldugu bildirilmektedir (1,2). Bununla birlikte Türk toplumunun osteoporotik kirik riski de önemli ölçüde artmistir (4). Osteoporotik kirik riskinin degerlendirilmesinde; yas, geçirilmis kirik, osteoporotik kirik hikayesi, kortizon kullanilmasi gibi çesitli etkenler dikkate alinmaktadir. DSÖ tarafindan FRAX® olarak anilan ve osteoporotik kirik riski hesaplanmasinda kullanilan web tabanli logaritmik bir tablo gelistirildi (9). Frax® klinik risk faktörleriyle femur boynu KMY ölçümünün yada t skorunun kullanildigi bireysel hasta modellerini temel alir. Frax® algoritmalari, 10 yillik kirik olasiligini vermektedir. Elde edilen sonuç, 10 yillik kalça kirigi ve majör bir osteoporotik kirik geçirme olasiligini göstermektedir (3-6). Çesitli kirik riski hesaplamalarinin karsilastirildigi bir çalismada Frax® kalça aracinin duyarlilik ve seçiciliginin üstün indeksler arasinda oldugu belirtilmistir (3). Buna karsin yukarida belirtilen nedenlerle; ülkemizdeki KMY’nin daha düsük buna karsin osteoporoz yayginliginin ve osteoporotik kirik riskinin daha fazla oldugu, KMY ve t skorunun bir çok faktörden etkilenebildigi dikkate alindiginda Frax® Türkiye modelinde kullanilan verilerin yetersiz ve eski oldugu dolayisiyla revize edilmesi gerektigi belirtilmektedir (1,2). Bu çalismada amacimiz; major risk faktörleri olan ve olmayan kalça kirikli hastalarda Frax® Türkiye modelinin Osteoporotik kirik riskini tahmin edebilirligini degerlendirmek ve etkileyen faktörleri belirlemekti.

Gereç ve Yöntem

2009-2012 yillari arasinda Kastamonu ve Afyonkarahisar Illerinde DXA ile kemik yogunlugu taramasi yapilan ve onamlari alinarak çalismaya dahil edilen 104 kalça kirikli hastanin sonuçlari degerlendirildi. Arsiv bilgilerinden ve anamnezlerinden yararlanilarak risk faktörleri kaydedildi. Bu risk faktörleri yas, cinsiyet, düsük vücut kitle indeksi, kendisinde veya ailesinde major kirik hikayesi, glukokortikoid tedavisi, halen sigara içiyor olmak, günde 3 birimden fazla alkol hikayesi idi (7,8,9,8,9,10). Olgular daha önce geçirdikleri kiriklara göre üç gruba ayrildi. Grup 1 (n=36): Osteoporotik kalça kirigi grubu; Bu hastalarin yedisi ayni taraf periprostetik osteoporotik kirikli olgulardan, 29’u ise karsi taraf osteoporotik kalça kirikli olgulardan olusuyordu. Grup 2 (n=33): Diger bölge osteoporotik kirik grubu; Bu hastalarin dokuzu humerus proksimal osteoporotik kirikli olgulardan, 24’ü ise radius distal osteoporotik kirikli olgulardan olusuyordu. Grup 3 (n=35): Daha önce osteoporotik kirik öyküsü olmayan, benzer yas grubundaki hastalardan olusuyordu. DXA ile kemik dansitometri taramalari yapilirken femur üst uç ölçümlerinde dikkat edilecek hususlar Türkiye Nükleer Tip Dernegi önerilerine göre yapildi (11). Olgularin boylari ve kilolari ölçülerek DXA ile taramalari yapildi. Osteoporozlu olgular t-skorlarina göre DSÖ ölçütleriyle belirlendi (11,12). Tüm olgularin son geçirdikleri kalça kirigi dikkate alinmaksizin, önceki kiriklari ve kaydedilen risk faktörleri kullanilarak Frax® Türkiye Modeli ile kirik riski hesaplandi (10). Gruplar kirik riski, KMY, t-skorlari ve demografik özellikleri bakimdan karsilastirildi. Istatistiksel analiz Elde edilen veriler sayisal ve kategorik olarak siniflandirilarak SPSS paket programiyla istatistiksel analizleri yapildi. Tanimlayici istatistikler; ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak belirtildi. Anlamlilik analizlerinde istatistiksel degerlendirme bagimsiz t testi kullanilarak yapildi.

Bulgular

Gruplarin Frax® ile riskleri (ortalama ± SS); Grup 1 için (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168), Grup 2 için (988) ve Grup 3 için (307) olarak bulundu. Major ortopedi kirik (MOK) öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalarin Frax® ile hesaplanan kirik riskleri bakimindan istatistiksel anlamli fark vardi (1). Gruplarin t-skorlari (ortalama±SS); Grup 1. için (963), Grup 2. için (536) ve Grup 3 için (29) olarak belirlendi. Gruplarin t-skorlari bakimindan ise: Grup 1 ile Grup 3 arasinda anlamli fark varken (p=0,000), Grup 2 ile Grup 3 arasinda anlamli fark yoktu (386). Gruplar yas, kilo, boy açisindan degerlendirildiginde; Grup 1 ile Grup 3 arasinda yas bakimindan istatistiksel anlamli fark (8) varken, boy ve kilo bakimindan fark yoktu (188). Grup 2, ile Grup 3 arasinda ise her üç parametre için anlamli fark saptanmadi (510). Gruplar arasinda diger risk faktörleri açisindan istatistiksel anlamli fark yoktu (5). Bulgularin özeti Tablo 1’de sunulmustur. Her üç gruba ait olgu örnekleri Resim 1, 2, 3‘de sunulmustur.

Tartisma

Ülkemizde yaslanan nüfusumuz nedeniyle basta osteoporoz olmak üzere metabolik kemik hastaliklarina bagli kemik kiriklarinin sayisi giderek artmaktadir (1-5). Bu kiriklar yasam kalitesini düsürmenin yanisira kalici sakatlik veya ölümle de sonlanabilir (13,14). Kemik dansitometri taramasinda; lomber omurga (L2-L4), femur üst uç DXA uygulanmaktadir. DSÖ tarafindan t-skoru ≥-1:Normal, t-skoru ≥-1-2,5 osteopeni, t-skoru <-2,5 olmasi osteoporoz olarak adlandirilmaktadir (10,11). Osteoporoz tedavisinde amaç bozulmus mikromimariyi düzelterek kiriklari ve sekellerini engellemektir (4,5,6,7,8). Çalismamizda hastalarimizin femur üst uç DXA çekimini Türkiye Nükleer Tip Dernegi önerilerine göre yaptik ve osteoporoz tanisinda ise DSÖ kriterlerini kullandik. Ileri yas hastalarda ciddi bir saglik problem olarak karsimiza çikan osteoporozu tanimak ve risk faktörlerini ortaya koymak açisindan gelistirilen Frax® metodu hastalarin gelecek 10 yil içindeki kirik riski bildirmektedir. Degisik ülkelerin irksal yapisi ve karakteristik özellikleri ile hesaplanan Frax®‘in Türkiye versiyonu da yayimlanmistir (10). Çalismamizdaki amacimiz yayinlanmis bu versiyonun Kastamonu ve Afyon Bölgesinde osteoporotik kirik riskininin tahmin edebilebilirligini ve olasi risk faktörlerini incelemektir. Yas grubu degerlendirilmesinde; Ettinger ve ark. (15) tarafindan yapilan çalismada 50-85 yas arasi yapilan Frax® degerlendirilmesinde yas arttikça kirilganligin arttigi, 50-54 yas arasi grupta kirik riskinin 0,66 iken 85 yas üzeri grupta bu riskin 24,88 oldugu saptanmistir. 50-85 yas üzeri hastalarda ortalama kirik riski kadinlarda 5,37, erkeklerde 2,10 ve toplamda 3,86 olarak bulunmustur. Fujiwara ve ark. (16) Japonya’da yaptiklari çalismada 50 yas hastalarda kirik riskinin %5, 80 yas üzerindeki hastalarda %20 den fazla oldugunu belirtmislerdir. FRAXTURK çalismasinda da yasla birlikte kirik riskinin arttigi belirtilmistir (17). Ailede osteoporoz ve osteoporotik kirik öyküsü olanlarda osteoporozun daha fazla görüldügü ve osteoporotik kirik riskinin arttigi belirtilmektedir (18-20). Düsük KMY ve t-skorunun hem osteoporoz hem de osteoporotik kirik riski için önemli risk faktörleri oldugu belirtilmektedir (21). Hamdy ve Kiebzak (22) t- skoru düsüklügünün önemli bir risk faktörü oldugunu ve Frax® aracinda t-skorunun kullanilmasi gerektigini belirtmislerdir. Bizim çalismamizda da yas ile kirik riski arasina pozitif bir korelasyon mevcuttu. Osteoporotik kalça çevresi kirigi nedeniyle gelen ve öncesinde kalça kirigi öyküsü olan Grup 1’deki hastalarda yas ortalamasinin diger iki gruba göre daha yüksek oldugu görüldü. Ayrica MOK öyküsü olan Grup 1 ve 2’deki hastalarin KMY ve t-skorlari daha düsüktü ve Frax® ile hesaplanan kirik riskleri; MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara göre daha yüksekti. Lorenc ve ark.‘nin (21) esik degerleri major osteoporotik kirik için %10-%20, kalça kirigi için %5-%10 olarak belirledikleri çalismalarinda; risk orani %20 üstünde olanlara hemen ilaç baslanmasini, %10-%20 arasinda olanlar eger 45 yas üzerinde ve proksimal femur kirigi varsa, direkt röntgen grafisinde vertebra kirigi varsa ve üç aydan fazla günde 5 mg’dan fazla prednisolon kullaniyorlarsa bunlara da ilaç baslanmasi önermislerdir. FRAX-TURK çalismasinda (17) ise esik degerlerin önceki osteoporotik kirigi olan bir kadinda benzeri degerlerdeki risk olasiliginin 50 yasinda %7,0’den 90 yasinda %3’e yükseldigi belirtilmistir. Ayni çalismada Frax® Türkiye modeli ile yapilan degerlendirme ile 50 yas ve üzeri Türk kadinlarinin yaklasik %8,6’sinin bir kemik kirigi ile %13,6’dan fazlasinin ise kirik olmaksizin osteoporoz tedavisi için uygun olacagi sonucuna varilmistir. Bizim çalismamizda yüksek riskli oldugunu düsündügümüz Grup 1 ve Grup 2’ye Osteoporoz tedavisi mutlaka baslandi veya aliyorsa devam ettirildi. Bununla birlikte MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalara da son geçirdikleri osteoporotik kalça kirigi dikkate alinarak tedavi önerildi. Çesitli ülkelerden yapilan çalismalarda Frax® kirik riski skorlamasi sisteminin güvenirliligi ve geçerliligi sorgulanmaktadir. Frax® Japonya modelinde NHANES 3’ün referans verilerinin kullanildigini oysa Japon Toplumunun femur boynu KMY degerleri ve t skorlarinin bati toplumundan daha düsük oldugunu dolayisiyla Frax® Japonya modelindeki bu ciddi sorunlarin çözülmesi gerektigi belirtilmektedir (16). Etinger ve ark. (15) 65 yas alti genç hastalarda Frax® Amerika Birlesik Devletleri Modeli ile 10 yillik kalça kirigi riskini hesaplamis ve bu riskin %40’in altinda oldugunu hesap etmisler ve Frax® aracindaki ileri yasin risk faktörü olmasiyla ilgili olarak kalça kirigi riskinin genç yaslardan itibaren basladigini belirtmislerdir. Azagra ve ark. (23) kirik riskinin Frax® ile hesaplanmasinin sonuçlarinin diger ülkelerde oldugu gibi Ispanya’da da tahmin edilebilir oldugunu ancak Frax®‘in logaritmik formüllerinin kalibre edilmesi gerektigini belirtmislerdir. Ülkemizden yapilan çalismalarda: Kutlu ve ark. (7) Frax® Türkiye modeli kullanarak yaptiklari 10 yillik kirik riski çalismasinda major osteoporotik kirik riski hesaplanmasinda KMY kullanilarak yapilan hesaplamanin daha dogru sonuç verecegini belirtmisleridir. Ipek ve ark. (3) kirik riski hesaplamasinda kullanilan çesitli araçlari karsilastirdiklari çalismalarinda Frax® kalça aracinin duyarlilik ve seçiciliginin üstün indexler arasinda oldugunu belirtmisleridir. Uludag ve ark. (24) kirik riskini belirlemede kullanilan kemik yikim belirteçleri (KYB) ile kalça kirigi riski arasinda kuvvetli bir iliski saptadiklarini belirterek KYB’nin Frax® aracinda kullanilan bir bilesen olmadigini ve Frax® aracina KYB etkisini arastiran ileri çalismalar gerektigini rapor etmislerdir. Diger yandan Ülkemizde yapilan güncel çalismalarda; Türk Toplumu KMY’nin ve t-skorlarinin DXA cihazlarindaki referans degerlerden daha düsük oldugu, osteoporotik kalça kirigi insidansinin Frax® için kullanilan MEDOS çalismasindan elde edilen veri tabanlarinda belirtilenden daha yüksek oldugu dolayisiyla Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektigi belirtilmektedir (1,2). Bizim yaptigimiz metodolojide bir çalismaya literatürde rastlayamadik. Çalismamizda daha önce kirik geçirmis 104 hasta 3 gruba ayrilmis ve olgularin son geçirdikleri kalça kirigi dikkate alinmaksizin, önceki kiriklari ve kaydedilen risk faktörleri kullanilarak Frax® ile kirik riski hesaplanmistir. Gruplar kirik riski, KMY, t-skorlari ve demografik özellikleri bakimdan karsilastirildi. MOK öyküsü olan Grup 1 ve Grup 2’deki hastalara ile MOK öyküsü olmayan Grup 3’deki hastalarin Frax® ile hesaplanan kirik riskleri bakimindan istatistiksel anlamli fark vardi. Gruplarin t-skorlari bakimindan ise: Grup 1 ile Grup 3 arasinda anlamli fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasinda anlamli fark yoktu. Yas ortalamasi bakimindan Grup 1 ile Grup 3 arasinda istatistiksel anlamli fark varken, Grup 2 ile Grup 3 arasinda fark yoktu. Ayrica gruplar arasinda diger risk faktörleri açisindan istatistiksel fark yoktu (Tablo 1). Kisitliliklar; Bu retrospektif çalisma sinirli sayida seçilmis hasta grubunda yapilmis olmasi nedeniyle ve ülkenin hepsini yansitacak genis toplum taramasi çalismasi olmadigindan, Frax® Türkiye modelinin revize edilmesi gerektigi yönündeki endiseleri gidermekte yeterli olmayabilir. Diger yandan DXA cihazi ile yapilan KMY ölçümleri sirasindaki uyluk basi pozisyonunun sonuçlari etkileyebilecegi belirtilmektedir (25). Çalismamizda hastalarin DXA taramasi yapilirken bazi olgularda kirik kalçanin pozisyonu KMY ve t-skorlarini etkilemis olabilir. Sonuç olarak bu çalismanin sonuçlari; major osteoporotik kirik riski açisindan; MOK öyküsü, ileri yas ve t skoru düsüklügünün en önemli risk faktörleri oldugunu göstermektedir. Ayrica FRAX® Türkiye modelinin, Kastamonu ve Afyon Illerinde, Türk toplumunda osteoporotik major kirik ihtimali olan hastalarin riskini tahmin edebildigi söylenebilir.