ABSTRACT
Pubic ramus insufficiency fractures, which are often overlooked and difficult to diagnose, are usually seen in postmenopausal elderly women. While treatment with conservative methods is possible, delays in diagnosis for patients with waist, hip and groin pain complaints may result in unnecessary invasive procedures. Bone scintigraphy and computer tomography are very sensitive diagnostic tools that can be used for this purpose. Elderly patients with osteoporosis and who use corticosteroids have higher risk factors for the occurence of such fractures. Therefore, in these patients, clinical suspicion is important for accurate diagnosis and treatment of pubic ramus insufficiency fractures. Consequently, along with the literature, we present a case of diagnosis and treatment of pubic ramus insufficiency fractures development in an elderly woman with osteoporosis who uses corticosteroids due to polymyalgia rheumatica. (Turkish Journal of Osteoporosis 2012;18:24-6)
Giris
Stres kiriklari siklikla yasli postmenopozal kadinlarda, elastik direnci azalmis anormal kemige normal veya düsük enerjili fizyolojik bir stres uygulandiginda olusur. Pelvik yetersizlik kiriklari en sik pubik ramusta ardindan sakrumda ve daha az siklikta asetabulumda görülür. (1) Tani konulmasi zor olan, siklikla gözden kaçabilen, özellikle bel, kalça ve kasik agrisiyla basvuran yasli kadin hastalarda, pubik yetersizlik kiriklarinin dogru tani ve tedavisi için klinik süphe önem tasimaktadir. Biz de bu düsünceyle polimiyalji romatika (PMR) tanisiyla kortikosteroid kullanan ve osteoporozu olan pubik ramus yetersizlik kirigi tanisi koydugumuz yasli postmenopozal kadin hastamizin klinik ve radyolojik bulgularini, tani ve tedavi yöntemlerini sunmayi amaçladik.
Olgu
80 yasinda kadin hasta, 2 ay önce oturdugu yerden ayaga kalkarken kalça üzerine düsme sonrasi gelisen bel, kalça ve kasik agrilari nedeniyle poliklinigimize basvurdu. 1 yildir romatoloji kliniginde polimiyalji romatika tanisiyla sistemik kortikosteroid tedavisi aliyormus. Bu sikâyetlerle basvurdugu merkezlerde PMR’ye bagli kalça agrilari olarak degerlendirilmis ve kortikosteroid dozu artirilmis. Hastanin agrilarinin daha da artmasi üzerine tarafimiza basvurusunda yapilan muayenesinde, bilateral kalça hareketleri kisitli ve agrili, FABERE, FADIR testleri pozitif bulundu. Basmakla simfizis pubis çevresinde belirgin hassasiyet vardi. Hasta zorlukla, topallayarak ve yakinlarinin destegi ile yürüyebiliyordu. Kalça ve kasik agrisinin ayirici tanisinda inflamatuar eklem hastaliklari, septik artrit, kalça ekleminin osteonekrozu, primer veya metastatik tümörleri ekarte edebilmek açisindan yapilan laboratuar degerlendirmesinde tam kan sayimi, RF ve protein elektroforezi normal sinirlardaydi. Biyokimyasal incelemede serumda kalsiyum (Ca): 9,75 (N: 8,4-10,5 mg/dl), fosfor (P): 3,9 (N: 2,3-4,7 mg/dl), 25-OH vit D: 25,7 (N: 20 >μg/l), PTH: 70 (12-72 pg/mL), ALP: 115 (N: 40-150 u/l), TSH: 3,46 (N: 0,4-4,2 mlU/l), sT4: 0,87 (N: 0,7-1,9 ng/dl), Sedimentasyon: 50 mm/saat, CRP: 3.28 mg/l (N: <5 mg/l) olarak ölçüldü. Kemik mineral yogunlugu ölçümü (DEXA) ise T skoru; Femur boynu:-3,1, Femur total: -2,7, L1-L4:-3,5 olarak tespit edildi. PMR tanili, 1 yildir sistemik kortikosteroid kullanimi olan ve osteoporoz tespit edilen yasli bir kadin hasta olmasi sebebiyle kalçada kirik olabilecegi süphesiyle pelvis anteroposterior (A/P) grafi çektirildi. Grafi sonucunda, bilateral superior ve inferior pubik ramusda kirik hatti ve skleroze düzensiz alanlar görüldü (Resim 1). Bunun üzerine daha ayrintili, net görüntü elde edebilmek ve varsa sakrum kirigini da görebilmek için üç boyutlu pelvis bilgisayarli tomografisi (BT) çektirildi. BT sonucunda pelviste inferior ve superior pubik ramusun posteriorlarinda bilateral yetmezlik kiriklari ve protrüzyo asetabuli tespit edildi (Resim 2). Tedavide steroid olmayan analjezikler ve osteoporoz için nazal kalsitonin, kalsiyum ve D vitamini baslandi. PMR için kullanilan kortikosteroid tedavisi doz azaltilarak kesildi. Yatak istirahati, yürüteç ve bastonla yük vermenin azaltilmasi önerildi. Hastanin agrilari azaldiktan sonra tedaviye, hafif düzeyde eklem hareket açikligi ve izometrik kuvvetlendirme egzersizleri eklendi. Hastanin 1 yillik takibi sürecinde 4 kez yapilan kontrolleri sonucunda, bel, kalça ve kasiklardaki agrilarinin geçtigi ve kalça hareketlerindeki kisitliligin azaldigi tespit edildi. Hastamiz yürüteç veya baston kullanmadan yardimsiz yürüyebilir ve evde günlük yasam aktivitelerini bagimsiz yapabilir hale geldi.
Tartisma ve Sonuç
Stres kiriklari dayaniksizlik ve yetersizlik kiriklari olarak iki gruptur. Dayaniksizlik kiriklari normal kemige yüksek siddette stres uygulandiginda, yetersizlik kiriklari ise elastik direnci azalmis anormal kemige normal veya düsük enerjili fizyolojik bir stres uygulandiginda olusur (1). Yetersizlik kiriklari siklikla yasli postmenopozal kadinlarda görülmektedir (2). Baslica risk faktörleri; osteoporoz, osteomalazi, hiperparatiroidizm, pelvik radyasyon uygulamasi, kortikosteroid tedavisi, flor tedavisi, diabetes mellitus, Paget hastaligi gibi durumlardir (2-6). Soubrier ve ark. (7) yetersizlik kirigi olan 60 hastanin yarisinda osteoporoz, altisinda flor tedavisi, besinde kortikosteroid tedavisi, diger bes hastada romatoid artrit ve dört hastada osteomalazi vardi. Bizim hastamiz ise PMR tanisiyla 1 yildir kortikosteroid tedavisini alan osteoporozlu yasli bir kadin hastaydi. Yetersizlik kirigi için olasi diger risk faktörleri ise mevcut degildi. Bu hastalarda genellikle kirik öncesinde basit bir düsme öyküsü vardir (8). Taillandier ve ark. (9) pelvik yetersizlik kirigi olan 60 olgu ile yaptiklari çalismada hastalarin %86,6’sinda küçük bir düsme öyküsü bulmuslardir. Bizim olgumuzda da öncesinde küçük bir düsme öyküsü vardi. Yetersizlik kirigi insidansinin %1-5 arasinda degistigi tahmin edilmektedir (1). Pubik kemigin (parasimfizyal ve pubik ramus) kiriklari ile sakrum kiriklari arasinda güçlü bir iliski mevcuttur (5,6,7,8,9,10). Soubrier ve ark. (7) yetersizlik kirigi olan 60 hastanin 91 kiriginin %30,7’sini (28/91) pelvik kusakta, %29,6’sini (27/91) sakrumda, %16,5’i (15/91) tibiada ve %9,9’u (9/91) femur boynunda bulmuslardir. 8 hastada ise pelvik kusak kiriklari ile sakrum kiriklarini iliskili bulmuslardir. Pubik ramusta yetersizlik kirigi olan hastalar bel, kalça ve kasiklarda mekanik karakterli agri sikâyetleri ile basvurabilirler (2). Muayenede kasikta hassasiyet ve kalça hareketlerinde agri ve kisitlilik bulunur. Fakat fizik muayene bulgulari genellikle tani koydurucu degildir (3). Tanida direkt radyografiler ilk basvurulan yöntemdir. Yetersizlik kiriklarinin tanisinda direkt radyografilerin degerlendirilmesi osteoporoz ve gaz gölgesi gibi nedenlere bagli olarak her zaman mümkün olmayabilir. (2,3,4,5,6,7,3,4,5,6,7,8,9,10). Direkt grafiler, bu hastalarin tanisinda düsük duyarliliga sahip oldugundan tani konulamayan durumlarda kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi oldukça duyarli tani araçlaridir (1). Bilgisayarli tomografide pubik yetersizlik kiriklari genellikle etrafinda kallus dokusunun eslik ettigi lineer kirik hatti seklinde görülür (1). Yetersizlik kiriklari için yapilan bir çalismada hastalarin %65’inde direkt radyografilerde, %87,5’inde sintigrafide, %98,1’inde ise bilgisayarli tomografide kirik hatti görülmüstür (7). Bizim olgumuzda ise pelvis grafisinde bilateral superior ve inferior pubik ramusda kirik hatti görülmekle birlikte daha net görüntü elde edebilmek ve varsa sakrum kirigini da görebilmek açisindan üç boyutlu pelvis tomografisi çektirildi. BT’de pelviste inferior ve superior pubik ramusun posteriorlarinda bilateral yetersizlik kiriklari ve protrüzyo asetabuli görüldü, sakrum kirigi ise tespit edilmedi. Pubis yetersizlik kiriklari yaslilarda ve yukarida saydigimiz risk grubundaki kalça ve kasik agrisi ile basvuran hastalarda tedavi edilebilir bir durum olmasi nedeniyle önemlidir. Bu hastalarin erken tanisi ve dogru tedavi edilebilmesi için klinik süphe önem kazanmaktadir (2). Pubik yetersizlik kiriklari tanisi zor konan ve siklikla gözden kaçabilen bir durum oldugundan yanlis ve gecikmeli tanilara rastlanmaktadir. Bu da yanlis tedavilere ve invazif girisimlere neden olabilmektedir. Hastamizda da buna benzer bir durum yasanmis, mekanik karakterli kalça ve kasik agrilarinin PMR’ye bagli oldugu düsünülerek yanlis tani konulmus ve tedavinin gecikmesine, hatali yapilmasina neden olmustur. Yetersizlik kiriklarinin tedavisi agri kontrolünün saglanmasi, yatak istirahati, yük vermenin azaltilmasi, agrilar azaldiktan sonra ise yardimci cihazlarla yürüme ve kuvvetlendirme egzersizlerini içeren konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanmasi ve osteomalazi, osteoporoz gibi risk faktörlerinin tedavisidir (2). Bizim hastamizda da osteoporoz için kalsitonin, kalsiyum, D vitamini replasmani baslandi. Kortikosteroid tedavisi doz azaltilarak sonlandirildi. Agri tedavisi için basit analjezikler, steroid olmayan analjezikler ve zayif opioidler kullanilabilir. Fizik tedavi yöntemleri de agri kontrolünde etkili olabilir (3). Kalsitonin kullanimi osteoporozu olan hastalarda analjezik etkisi nedeni ile tercih edilebilir. Sakral yetersizlik kirigi olan bir hastada subkutan 100 IÜ/gün dozunda kalsitonin kullanimi sonrasi agrida azalma saglamis ve erken mobilizasyona olumlu katkisi oldugu bildirilmistir (11). Pubik yetersizlik kirigi olan hastalarda fonksiyonel durumun iyilestirilmesi için erken dönemde rehabilitasyona baslanmasi, yürüteç, baston gibi yardimci yürüme cihazlarinin kullanilmasi ve bu tedavilerin tüm asamalarinda hastanin yakin gözlem ve takip altinda tutulmasi önem tasimaktadir (3). Hastanin agrilari azaldiginda yardimci yürüme cihazlari ile erken dönemde yürütülmeye baslanmasi ve hafif agirliklarla kuvvetlendirme egzersizlerine geçilmesi rehabilitasyonun önemli bir parçasini olusturmaktadir (1,2,3). Olgumuzda ilk etapta yük vermenin azaltilmasi ve istirahat uygulamasi sonrasi agrilarin azalmasi ile birlikte yürüme ve hafif kuvvetlendirme egzersizlerini içeren rehabilitasyon programina devam edildi. Osteoporozla iliskisi olan proksimal femur kiriklari sonrasi eskiden kendi kendine yeten hastalarin %25-75’inde kendine yeterlilik kaybi olmaktadir. Aksine, pelvik kiriklar genelde iyi huylu kabul edilir ve bu hastalarda yaklasik 4 ile 6 aylik bir sürede klinik iyilesme saglanmaktadir (1,2,3,4,5,6,7,8,9). Morbidite riski düsük olmakla birlikte belirgin fonksiyonel yetersizlige neden olabildigi bildirilmektedir (9). Bu açidan çesitli çalismalarda yeterli analjezik tedavi ve erken dönemde rehabilitasyonun baslanmasinin önemine dikkat çekilmektedir (9,10,11,12). Bizim hastamizda da analjezik tedavi ve erken dönemde baslanan rehabilitasyon programi ile yaklasik 6 ay sonra kendi kendine yeterlilik düzeyini tekrar kazandi ve günlük yasam aktivitelerini yapabilir hale geldi. Sonuç: Pubik yetersizlik kiriklari, bel, kalça ve kasiklarda agri, yürümede zorluk sikâyeti ile basvuran; osteoporoz ve kortikosteroid kullanimi gibi risk faktörleri bulunan ve düsme öyküsü olan postmenopozal, yasli kadinlarda akla getirilmelidir. Gözden kaçabilen pubik yetersizlik kiriklarinin basarili tedavisi için klinik süphe ve dogru tani araçlarini kullanmak önem tasimaktadir. Bu amaçla kullanilabilecek kemik sintigrafisi ve bilgisayarli tomografi oldukça duyarli yöntemlerdir. Tedavide analjezik ilaçlar, osteoporoz tedavisi, yatak istirahati ve yük vermenin azaltilmasi temel yaklasimlardir.