ABSTRACT
Acute extremity compartment syndrome is a clinical entity characterized by proceeding to tissue necrosis as a result of highly raised pressure within a fascial space causing a disruption of the perfusion pressure necessary for tissue viability. Mostly it is caused by fractures and soft tissue traumas. In this article a case with compartment syndrome in forearm which was developed by a rare cause was reported. Crimean-Congo haemorrhagic fever is a highly mortal and transmissible viral disease, characterized by fever and bleedings and is endemic in our country in recent years. The compartment syndrome was developed due to bleedings in the course of Crimean-Congo haemorrhagic fever in this case. (Turkish Journal of Osteoporosis 2013;19: 81-3)
Giris
Akut kompartman sendromu zamaninda tani konulup tedavisi yapilmadiginda kalici bozukluklara neden olabilecek önemli bir klinik sendromdur. Makalemizde nadir görülen bir sebeple kompartman sendromu gelisen bir olguyu sunmayi ve tartismayi amaçladik. Olgumuzda Kirim-Kongo kanamali atesi (KKKA) nedeniyle yatirilarak tedavi edilen bir hastada kübital bölgeden venöz kan örnegi alinmasini takiben önkolda kompartman sendromu gelismistir.
Olgu
Otuz sekiz yasinda, erkek, çiftçilikle ugrasan hasta KKKA tanisiyla hastanemiz enfeksiyon hastaliklari kliniginde tedavi görmekte iken sol kübital bölgesinden venöz kan örnegi alinmasini takiben bir iki saat içinde sol önkolu sismis, morarmis ve siddetli agri baslamis. Ortopedi bölümü tarafindan degerlendirilen hastada klinik bulgulara göre kompartman sendromu düsünülmüs ancak primer hastaligina bagli koagülopatisi nedeniyle fasyotomi yapilamamis. Hipertonik sivi emdirilmis gazli bezlerle lokal ödem tedavisi uygulanmis. Antiviral ve destekleyici tedaviye yanit veren hasta iyileserek taburcu edilmis. Taburculugundan yaklasik iki buçuk ay sonra kontrol muayenesine geldiginde sol önkoldaki atrofisi ve güçsüzlügü nedeniyle enfeksiyon hastaliklari bölümünce klinigimize konsülte edildi. Fizik muayenesinde sol önkolu ve eli atrofik, kirmizi- mor renkte idi ve terleme artisi vardi (Resim 1). Kas gücü muayenesinde el bilegi ve el parmaklari ekstansiyonu 4/5, el bilegi ve el parmaklari fleksiyonu 4/5, bas parmak abdüksiyonu 2/5, 5. parmak abdüksiyonu 2/5, 1. parmak addüksiyonu 2/5 gücünde idi. Önkolda hipoestezi, elde anestezi vardi. Elektronöromyografi (ENMG) incelemesi bölümümüzce yapildi. Median ve ulnar sinirle innerve kaslarda denervasyon bulgulari izlendi. Median ve ulnar sinirle innerve daha proksimal kaslarda istemli motor ünit potansiyelleri (MÜP) gözlenirken distal kaslarda istemli MÜP elde edilemedi. Parmak-bilek segmentlerinde median ve ulnar duyusal aksiyon potansiyelleri (DAP) elde edilemedi. Triseps kasi distalindeki radial sinirle innerve kaslarda denervasyon bulgulari izlenirken interferans analizinde orta derecede seyrelme bulundu ve yüzeyel radial DAP amplitüdü küçülmüs olarak elde edildi. Elde edilen bulgular median ve ulnar sinirlerin agir parsiyel lezyonu ve radial sinirin triseps kasi innervasyonu distalinde hafif parsiyel lezyonu seklinde yorumlandi. Klinigimiz el rehabilitasyonu ünitesinde tedavisine baslandi. Antideformite ateli verildi. Ekstremitenin elevasyonu, desensitizasyon, pasif ve aktif-asistif eklem hareket açikligi egzersizleri ve güçlendirme egzersizlerini içeren rehabilitasyon programi yürütüldü. Olayin baslangicindan itibaren 6. ayda yapilan kontrol ENMG incelemesinde ulnar ve median sinirle innerve distal kaslarda rejenerasyon bulgulari görüldü. Sekizinci ayinda yapilan muayenesinde basparmak abdüksiyonu 4/5, adduksiyonu 3+/5, 5. parmak abdüksiyonu 4+/5, parmak ekstansiyonu 5-/5, el bilegi ekstansiyonu 5-/5, el bilegi fleksiyonu 4+/5 gücünde idi. 12. aydaki muayenesinde kas gücü muayenesi 8. aydaki gibi idi. 12. ayda elin görünümü Resim 2’de görülmektedir.
Tartisma
Kirim-Kongo Kanamali Atesi Afrika, Asya ve Güney-Dogu Avrupa’da otuzun üzerinde ülkede tanimlanmis ates ve kanamalarla seyreden, mortalitesi yüksek, viral bir hastaliktir. 2002 yilindan beri ülkemizde de Karadeniz bölgesinin güneyi ile Iç Anadolu ve Dogu Anadolu bölgelerinin kuzey kesimleri arasindaki genis bir cografi alanda endemiktir. Hastalik genel olarak kendi kendini sinirlamakla birlikte klinigin agir seyrettigi olgularda doku ve organ kanamalari tabloya eklenebilir. Trombositopeni, hemostaz parametrelerinde bozulma ve bunlara bagli kanamalar görülür (1). Saglik Bakanligi verilerine göre ülkemizdeki kaba mortalite orani %5 olarak bildirilmistir (2). Bizim olgumuz klinigi agir seyretmekle birlikte hayatta kalabilen hastalardan biriydi. Akut ekstremite kompartmant sendromu fasyalarla sinirli kapali bir bosluktaki basincin, kapiller perfüzyon basincini doku canliligi için gerekli seviyenin altina düsürecek kadar artmasi olarak tanimlanmistir (3). Zamaninda taninip müdahale edilmezse kas ve sinir dokularinda nekroz olur ve ilerleyen dönemde kaslarda fibrozis ve buna bagli olarak ekstremitede kontraktür gelisir. Alt ekstremitelerde en sik anterior ve derin posterior kompartmanda üst ekstremitelerde ise önkol volar kompartmaninda görülür (4). En sik nedenleri kiriklar ve yumusak doku yaralanmalaridir. (crush ya da künt) Bunlardan baska hemofiliye bagli spontan hematom; ekstremitenin uzun süre basinç altinda kalmasi (asiri dozda ilaç alimi sonrasi bayginlik vb nedenlerle); enfeksiyon, yaniklar, böcek isirmasi, yilan sokmasina bagli ödem ya da arteriyel yaralanma sonrasi revaskülarizasyon yapildiginda olusan ödem; uzun süren operasyonlarda ekstremitenin korunmasiz pozisyonlanmasina bagli olarak eksternal basiya maruz kalmasi; uzun süreli cerrahi turnike uygulanmasi ve antikoagülan kullananlarda vasküler ponksiyon sonrasi gelisebilir (5). Bizim olgumuzda baslatan olay KKKA nedeniyle koagülasyon bozuklugu olan bir hastada venöz kan örnegi alinmasi idi. Literatürde KKKA’nin seyri sirasinda kompartman sendromu gelisen iki olgu bildirilmistir. 2005 yilinda Iran’dan bildirilen ilk olguda bizim hastamizda oldugu gibi sol kübital bölgeden kan alinmasini takiben sol önkolda kompartman sendromu gelismistir (6). Bundan baska her iki hastanin orta yasli, erkek ve çiftçi olmalari gibi ortak özellikleri vardi. Iran’dan bildirilen olguda median ve ulnar nöropati gelismistir. Bizim olgumuzda radial nöropati de vardi. Yani bizim olgumuzda önkolda hem volar hem de dorsal kompartman tutulumu vardi. Moghtaderi KKKA hastalarinda trombositopeni, koagülasyon bozuklugu ve de hastalik bulasma riskinin yüksek olmasi nedenleri ile kompartman sendromu gelistiginde cerrahi dekompresyon yapmanin imkansiz olduguna dikkati çekerek bu hastalarda kan alinmasini takiben uzun süreli basi uygulanmasi ve kanamanin devam edip etmediginin iyice kontrol edilmesi gerektigini bildirmistir. Ek olarak zaten ekimotik olan bir ekstremiteden kan basinci ölçümü yapilmasinin da kanamayi baslatan sebep olabilecegini, bu konuda da dikkatli olunmasi gerektigini vurgulamistir (6). Ikinci olgu ülkemizden bildirilmistir. On yedi yasinda, hayvancilikla ugrasan kadin hastada KKKA sirasinda olusan kanamalar nedeniyle hem sag üst hem de sol alt ekstremitede kompartman sendromu ve buna bagli olarak sag median ve ulnar, sol femoral nöropati gelistigi bildirilmistir (7). Bizim olgumuzdan farkli olarak bu hastanin yatisi sirasinda kompartman sendromu gelistigi fark edilememis ve taburcu olduktan 6 ay sonra sag el ve sol bacakta güçsüzlük sikayetiyle fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne basvurdugunda yapilan elektrofizyolojik incelemeler ve MR görüntüleme ile KKKA hastaliginin seyri sirasinda kompartman sendromu gelistigi anlasilmistir. Akut kompartman sendromunda tani klinik muayene bulgulari ile konur. Klinik belirti ve bulgular ilgili kompartmanda sislik ve sertlik, agri (çogunlukla mevcut yaralanmaya bagli agri olmasi beklenen bölgeden baska bir yerde) , ilgili kompartmanin pasif olarak gerilmesiyle agrida artma, duyu defisitleri ve motor güçsüzlüktür. Genellikle nabizlar alinir. Bilinci kapali ya da bozuk olan hastalarda, çocuklarda, klinik bulgular süpheli ise intrakompartmantal basinç (IKB) ölçümü ile de tani konabilir. Erken tani ve tedavi prognozu belirler. Tedavide varsa dis basi ortadan kaldirilmalidir. Fasyotomi yapilmalidir (5). Bizim olgumuzda kanama bozuklugu olmasi nedeniyle fasyotomi yapilamamistir. Kompartman sendromunda nöropatiler primer ve sekonder olarak gelisebilir. Erken dönemde iskemiye bagli olarak primer ve geç dönemde kas kontraktürlerinin basisina bagli olarak sekonder sebeple gelisebilir (5). Olgumuzda nöropatilerin nedeni kompartman sendomuna bagli primer iskemik nöropati idi. Bununla beraber kompartman sendromunda kas ve sinir hasari bir arada oldugundan güçsüzlügün ne oranda nöropatiye ne oranda kas iskemi/nekrozuna bagli oldugu tam olarak ayirt edilemeyebilir. Bu hastalarda elektrofizyolojik inceleme yapilirken bu durum da göz önünde bulundurulmalidir. Eger etkilenen kasta fibrozis gelisirse kas kisalir, ekstremitede kontraktüre, deformiteye ve dolayisiyla disfonksiyona neden olur. Bu klinik Volkmann iskemik kontraktürü olarak tanimlanir (5). Hastamizda erken dönemde baslanan rehabilitasyon programi ile cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi deformiteler ve fonksiyon kayiplari önlendi. Sonuç olarak son dekatta ülkemizde de endemik hale gelen KKKA hastaliginin seyri sirasinda kompartman sendromu gelisebilir, eger gelisirse hastada kanama bozuklugu olmasi nedeniyle fasyotomi yapilamayacagi için önleyici tedbirlerin alinmasi önemlidir. Bu hastalarda kan örneklemesinin mümkün olan en aza indirilmesi, kan alindiktan sonra uzun süre baski uygulanmasi ve kanama olup olmadiginin kontrol edilmesi gereklidir.