ÖZET

Radius başında fraktür sonrası, 1 ay uzun kol sirküler alçı ile konservatif izleme alınan 36 yaşında erkek hastanın, alçı çıktıktan sonra el dorsumunda giderek artan şişlik ve önkol ağrısı gelişmiştir. Üst ekstremite venöz renkli dupleks ultrasonografisi sonucuna göre, sağ radial vende akut süreçte trombüs saptanmıştır. Hastada radial ven trombozu düşünülerek verilen antikoagülan tedavi sonrası semptomları belirgin gerilemiştir. Üst ekstremite derin ven trombozu, alt ekstremite derin ven trombozları kadar sık görülmemekle birlikte, önemli bir morbidite nedenidir. Pulmoner emboli ve post trombotik sendrom bu morbiditelerin başında gelmektedir. Derin ven trombozunun erken saptanarak ve erken dönemde tedaviye başlanması, bu morbiditelerin önüne geçilmesinde önemlidir. İmmobilizasyon, genellikle alt ekstremite trombozu için risk faktörü olarak bilinmekle birlikte, virchow triadının komponentlerinden olan staza neden olduğu için üst ekstremite venlerinde de tromboza neden olabilen bir durumdur. Bu olgu, alçı tedavisi sonrası sadece alt ekstremitede değil, immobilizasyon süreci ve sonrasında üst ekstremite de derin ven trombozu gelişebileceğini vurgulamak için sunulmuştur.

Giriş

Üst ekstremite derin ven trombozu (DVT) kemoterapi, diyaliz vb. sebeplerle artan kanülasyonlar sebebiyle, sıklığı giderek artmaktadır. En sık olarak subklavian, aksiler ve brakial venlerde görülmekle birlikte, üst ekstremitenin tüm derin venlerini etkileyebilir (1-3). Ortopedik literatür incelendiğinde, radius fraktürü sonrası veya uzun kol sirküler alçı sonrası gelişen üst ekstremite DVT olgusuna rastlanmamış olup, üst ekstremitedeki genellikle büyük kemiklerde fraktür veya omuza yönelik operasyonlardan sonra, özellikle subklavian ve aksiler venlerde tromboz geliştiği gözlenmiştir (4-9).

Sunulan olguda da radius başı fraktürü nedeniyle immobilizasyona neden olan uzun kol sirküler alçı kullanım öyküsü sonrasında, izole olarak radial vende kısa segment trombüs saptanmıştır. Bu olgu, alçı sonrası immobilizasyon süreci ve sonrasında üst ekstremite DVT’lerinin akılda tutulması gereken bir durum olduğunu vurgulamak ve literatür eşliğinde tartışmak için sunulmuştur.

Olgu

Eylül 2014 tarihinde, 36 yaşında erkek hasta, dirsek travması sonrası sol dirsekte ağrı ve şişlik şikayeti ile ortopedi polikliniğine başvurdu. Dirsek 2 yönlü direkt grafisi istenildi (Resim 1), direkt grafisinde radius baş kısmında fraktür şüphesi olması üzerine bilgisayarlı tomografisi çalışıldı. Bilgisayarlı tomografide; sol radius baş kesimde lineer fraktür hattının görülmesi üzerine, dirsek 90 derece fleksiyonda, önkol supinasyonda olacak şekilde, hasta, uzun kol sirküler alçı ile bir ay konservatif izleme alındı. Çekilen kontrol direkt grafiler doğrultusunda, bir aylık izlem sonunda alçı çıkartıldı. Alçının çıkartılmasından 4 gün sonra, hastanın sol el dorsumunda giderek ilerleyen şişlik, önkolda giderek artan ağrı şikayeti ile Yerköy Devlet Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvurdu. Fizik muayenesinde; el dorsumunda simetriğine kıyasla şişlik ve palpasyonla önkolda hassasiyeti olduğu, radial nabızın doğal olduğu, dirsek fleksiyonunun 90 derece, dirsek ekstansiyonunun ise -30 derece olduğu, el bilek ve parmak eklem hareket açıklıklarının ve el bilek ve parmak kas güçlerinin 5/5 olduğu gözlendi. Özgeçmişi sorgulandığında, özellik yoktu. Hastada üst ekstremite DVT’den şüphe edilmesi üzerine, üst ekstremite venöz renkli dupleks ultrasonografisi (USG) çalışıldı. Radyoloji uzmanı tarafından gerçekleştirilen dupleks USG sonucuna göre; sol radial vende, akut süreçteki trombüs materyali saptanmıştır (Resim 2). Hastada radial ven trombozu saptanması üzerine, vitalleri stabil olarak değerlendirildi (kan basıncı: 120/80 mmHg, ateş: 36,6 0C, nabız: 80 dk, oksijen satürasyonu: %98). Hasta, Kalp ve Damar Cerrahisi polikliniğine yönlendirildi. Beş günlük antikoagülan tedavi (enoksaparin sodyum) uygulanan hasta, tedavi sonunda yeniden değerlendirildi. Ağrı ve şişliğin belirgin gerilediği, palpasyonla hassasiyetin ise kalmadığı, dirsek fleksiyonunun 120 0C, dirsek ekstansiyonunun ise -10 0C olduğu gözlendi.

Tartışma

Üst ekstremite DVT çoğunlukla aksiler ve/ya subklavian ven trombozunu tarif etmek için kullanılmakla birlikte, üst ekstremitenin tüm DVT içeren bir tanımdır. Üst ekstremite trombozunun derin venlerdeki sıklığına baktığımızda; subklavian vende %18-67, aksiler vende %5-25, brakial vende ise %4-11’dir. Nadiren de olsa üst ekstremite derin venlerinden olan radial ve ulnar vende de görülebilmektedir (1-3). Ayrıca genellikle derin venlerin birden çok segmentinde görülmektedir (10). Bizim olgumuzda ise, üst ekstremitede DVT, nadiren rastlanan radial vende ve birden çok segment yerine, tek segmentte görülmüştür. Üst ekstremite DVT, altta yatan patogeneze göre primer veya sekonder olarak sınıflandırılabilir. Primer formu, hem efor trombozu (Paget-Schroetter Sendromu) hem de idiopatik üst ekstremite DVT’lerini tanımlamak için kullanılan, nadir (2/100,000) görülen bir patolojidir. Paget-Schroetter sendromlu hastalar, genellikle güçlü bir aktivite için dominant kollarını kullanan, halter, beyzbol gibi sporlarla uğraşan sporcularda spontan olarak gelişen bir sendrom olarak tanımlanır. Ağır egzersizin, damar intimasında mikrotravmaya ve koagülasyon kaskadının aktive olmasına neden olduğu düşünülmektedir. Altta yatan tetikleyici bir durum ve hastalığın bulunmadığı form ise idiopatik form olarak tanımlanmıştır. Ancak idiopatik formların, altta yatan gizli bir malignite ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (11). Yapılan bir çalışmada üst ekstremite DVT’si olan hastaların %25’inde takip eden 1 yıl içinde malignite tanısı aldığı saptanmıştır (12). Üst ekstremite DVT’li olguların çoğunu sekonder form oluşturmaktadır. Genellikle santral venöz kateterli, kalp pili olan ve venöz kanülasyon gereken bir çok hastada gelişebilmektedir. Ortopedi literatür incelendiğinde; omuz artroskopisi, omuz dislokasyonu, proksimal humerus/klavikulada fraktür ve fraktür sonrası açık redüksiyon, internal fiksasyon operasyonları sonrası üst ekstremitede DVT gelişen olgulara rastlanmış olup (4-9), konservatif alçı uygulaması sonrası radius kırığına sekonder gelişen bir olguya rastlanmamıştır. Bizim olgumuzda, altta yatan komorbid herhangi bir durum saptanmamıştır. Olgumuza, 1 aylık immobilizasyona neden olan radius başında fraktür nedeniyle, uzun kol sirküler alçı ile konservatif izlem tedavisi uygulanmıştır. Bu süreçte hastanın kolu immobil olarak kalmıştır. İmmobilizasyon, altta yatan tetikleyici bir durum ve hastalık sonucu artmış tromboz riski ile gelişen bir durumdur. Hiperkoagülabiliteye neden olan malignensi en sık bilinen tetikleyici nedendir. İkinci en sık neden ise, venöz kanülasyonlar ve kalp pilleridir (13). Bizim olgumuzda, üst ekstremite travması sonrası immobilizasyon periyodu ve bunun sonucunda venöz staz ve pıhtı gelişimi söz konusudur, olgumuz sekonder forma uymaktadır.

Üst ekstremite DVT’li hastalar, trombozun lokalizasyonuna göre belli belirsiz kol, omuz, boyun ağrısı ile başvurabilirler. Ekstremitede şişlik, ödem, renk değişikliği ve rahatsızlık hissi çoğunlukla mevcuttur. Sistemik olarak bu hastalarda hafif taşikardi ve hafif ateş yüksekliği saptanabilir (8,13,14). Bizim olgumuzda ise trombüs lokalizasyonunda lokalize ağrı ve el dorsumunda simetriğine kıyasla hafif ödem dikkati çekmiştir.

Avantajlarına ve dezavantajlarına göre, üst ekstremite DVT tanısı koymak için çeşitli görüntüleme yöntemleri mevcuttur. Dupleks USG, üst ekstremite DVT tanısı için ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Çünkü bu teknik, non-invaziv ve periferal venler için yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir (2). Ancak klavikulanın yarattığı akustik gölgelenme nedeniyle, subklavian venin kısa bir segmentinde yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. İkinci basamak görüntüleme yöntemi olan kontrast venografinin, bilgisayarlı tomografi anjiyonun, manyetik rezonans anjiyonun ise kontrast madde içermeleri ve alerjik reaksiyonlar gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilmeleri kullanımlarını kısıtlar. Ancak dupleks USG’de negatif sonuç alınmasına rağmen, devam eden kuvvetli DVT şüphesi varsa uygulanabilirler (13). Bizim olgumuzda da ilk seçenek görüntüleme yöntemi olarak dupleks USG kullanıldı ve radial venin tek segmentinde tromboz saptanması üzerine hastada radial ven trombozu düşünüldü, ileri tetkik ve incelemeye gerek duyulmadı.

Venöz tromboz tedavisinin ana basamağını antikoagülanlar oluşturur. Akut olarak unfraksiyone veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılır. Daha sonra köprü tedavi olarak varfarin tedavisi uygulanır. Antikoagülanların kontraendike olduğu hastalarda ise süperior vena kava filtreleri kullanılabilir (15). Tromboliz de erken tedavide tedavi seçeneği olarak düşünülebilir (13).

Üst ekstremite DVT, alt ekstremitedeki DVT kadar sık olmamakla birlikte, potansiyel bir morbidite nedeni olup, özellikle 2 majör komplikasyona yol açabildiğinden, klinik önemi giderek artan bir patolojidir. Üst ekstremite DVT’lerinin yaklaşık 1/3’ünde majör komplikasyon olarak pulmoner tromboemboli gelişmektedir (2), bunların ise %3-12,4’ü semptomatiktir (16-18). Bir diğer majör komplikasyon ise post trombotik sendromdur. Post trombotik sendrom ise ödem, kronik ağrı ve etkilenen kolda persistan obstrüksiyon ve valvüler reflü sonucu gelişen, fonksiyonel kayıp ile karakterize bir durumdur. Üst ekstremite DVT sonrası görülme insidansı çeşitli çalışmalarda %7-46 arasında gösterilmiştir (19).

Kemoterapi amaçlı santral venöz kateter kullanımı, kemik iliği transplantasyonu, diyaliz ve parenteral nütrisyonların giderek artan kullanımı nedeniyle, üst ekstremitede DVT görülme oranı son yıllarda giderek artmıştır (20,21). Bu sebeplerden dolayı klinisyenlerin DVT risklerini, tanı seçeneklerini, tedavi alternatifleri ve profilaksi rejimlerini bilmeleri, erken tanı olanağı sağlayıp, komplikasyonların gelişmesinin önüne geçebilecektir.

Etik

Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Gökhan Yüce, Cerrahi veya Medikal Uygulama: Fulya Bakılan, Ahmet Çağdaş Biçen, Dizayn: Gökhan Yüce, Veri Toplama veya İşleme: Fulya Bakılan, Gökhan Yüce, Analiz veya Yorumlama: Fulya Bakılan, Gökhan Yüce, Literatür Arama: Gökhan Yüce, Fulya Bakılan, Yazan: Gökhan Yüce, Fulya Bakılan.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.