ÖZET
Sıklıkla gözden kaçabilen ve tanı konulması zor olan pubik ramus yetersizlik kırıkları genellikle postmenopozal yaşlı kadınlarda görülmektedir. Bel, kalça ve kasık ağrısı şikayetleri ile başvuran hastalarda tanının gecikmesi, konservatif tedavisi mümkünken gereksiz invazif girişimler yapılmasına neden olmaktadır. Bu amaçla kullanılabilecek kemik sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi incelemeleri oldukça duyarlı tanı araçlarıdır. Osteoporoz, kortikosteroid kullanımı gibi kırık oluşumu açısından risk faktörlerine sahip yaşlı hastalarda, pubik yetersizlik kırıklarının doğru tanı ve tedavisi için klinik şüphe önem taşımaktadır. Biz de bu açıdan polimiyalji romatikaya bağlı kortikosteroid kullanan, osteoporozlu yaşlı bir kadın hastada gelişen bilateral pubik ramus yetersizlik kırığının tanı ve tedavisini literatür eşliğinde sunuyoruz. (Türk Osteoporoz Dergisi 2012;18:24-6)
Giriş
Stres kırıkları sıklıkla yaşlı postmenopozal kadınlarda, elastik direnci azalmış anormal kemiğe normal veya düşük enerjili fizyolojik bir stres uygulandığında oluşur. Pelvik yetersizlik kırıkları en sık pubik ramusta ardından sakrumda ve daha az sıklıkta asetabulumda görülür. (1) Tanı konulması zor olan, sıklıkla gözden kaçabilen, özellikle bel, kalça ve kasık ağrısıyla başvuran yaşlı kadın hastalarda, pubik yetersizlik kırıklarının doğru tanı ve tedavisi için klinik şüphe önem taşımaktadır. Biz de bu düşünceyle polimiyalji romatika (PMR) tanısıyla kortikosteroid kullanan ve osteoporozu olan pubik ramus yetersizlik kırığı tanısı koyduğumuz yaşlı postmenopozal kadın hastamızın klinik ve radyolojik bulgularını, tanı ve tedavi yöntemlerini sunmayı amaçladık.
Olgu
80 yaşında kadın hasta, 2 ay önce oturduğu yerden ayağa kalkarken kalça üzerine düşme sonrası gelişen bel, kalça ve kasık ağrıları nedeniyle polikliniğimize başvurdu. 1 yıldır romatoloji kliniğinde polimiyalji romatika tanısıyla sistemik kortikosteroid tedavisi alıyormuş. Bu şikâyetlerle başvurduğu merkezlerde PMR’ye bağlı kalça ağrıları olarak değerlendirilmiş ve kortikosteroid dozu artırılmış. Hastanın ağrılarının daha da artması üzerine tarafımıza başvurusunda yapılan muayenesinde, bilateral kalça hareketleri kısıtlı ve ağrılı, FABERE, FADİR testleri pozitif bulundu. Basmakla simfizis pubis çevresinde belirgin hassasiyet vardı. Hasta zorlukla, topallayarak ve yakınlarının desteği ile yürüyebiliyordu. Kalça ve kasık ağrısının ayırıcı tanısında inflamatuar eklem hastalıkları, septik artrit, kalça ekleminin osteonekrozu, primer veya metastatik tümörleri ekarte edebilmek açısından yapılan laboratuar değerlendirmesinde tam kan sayımı, RF ve protein elektroforezi normal sınırlardaydı. Biyokimyasal incelemede serumda kalsiyum (Ca): 9,75 (N: 8,4-10,5 mg/dl), fosfor (P): 3,9 (N: 2,3-4,7 mg/dl), 25-OH vit D: 25,7 (N: 20 >μg/l), PTH: 70 (12-72 pg/mL), ALP: 115 (N: 40-150 u/l), TSH: 3,46 (N: 0,4-4,2 mlU/l), sT4: 0,87 (N: 0,7-1,9 ng/dl), Sedimentasyon: 50 mm/saat, CRP: 3.28 mg/l (N: <5 mg/l) olarak ölçüldü. Kemik mineral yoğunluğu ölçümü (DEXA) ise T skoru; Femur boynu:-3,1, Femur total: -2,7, L1-L4:-3,5 olarak tespit edildi. PMR tanılı, 1 yıldır sistemik kortikosteroid kullanımı olan ve osteoporoz tespit edilen yaşlı bir kadın hasta olması sebebiyle kalçada kırık olabileceği şüphesiyle pelvis anteroposterior (A/P) grafi çektirildi. Grafi sonucunda, bilateral superior ve inferior pubik ramusda kırık hattı ve skleroze düzensiz alanlar görüldü (Resim 1). Bunun üzerine daha ayrıntılı, net görüntü elde edebilmek ve varsa sakrum kırığını da görebilmek için üç boyutlu pelvis bilgisayarlı tomografisi (BT) çektirildi. BT sonucunda pelviste inferior ve superior pubik ramusun posteriorlarında bilateral yetmezlik kırıkları ve protrüzyo asetabuli tespit edildi (Resim 2). Tedavide steroid olmayan analjezikler ve osteoporoz için nazal kalsitonin, kalsiyum ve D vitamini başlandı. PMR için kullanılan kortikosteroid tedavisi doz azaltılarak kesildi. Yatak istirahatı, yürüteç ve bastonla yük vermenin azaltılması önerildi. Hastanın ağrıları azaldıktan sonra tedaviye, hafif düzeyde eklem hareket açıklığı ve izometrik kuvvetlendirme egzersizleri eklendi. Hastanın 1 yıllık takibi sürecinde 4 kez yapılan kontrolleri sonucunda, bel, kalça ve kasıklardaki ağrılarının geçtiği ve kalça hareketlerindeki kısıtlılığın azaldığı tespit edildi. Hastamız yürüteç veya baston kullanmadan yardımsız yürüyebilir ve evde günlük yaşam aktivitelerini bağımsız yapabilir hale geldi.
