Giris
Pubik yetersizlik kiriklari ilk olarak 1978’de Goergen ve arkadaslari tarafindan tanimlanmistir (1). Pubik yetersizlik kiriklari esas olarak belirgin bir travma öyküsü olmayan yasli postmenopozal kadinlarda görülen bir stres kirigi tipidir (2). Pubik yetersizlik kiriklari yasli popülasyonda bel, kalça ve kasik agrisi ile ortaya çikar ve hastalarin günlük yasam aktivitelerinde belirgin kisitlanmaya neden olabilir (2-6). Pubik yetersizlik kiriklari özgül olmayan klinik bulgu ve semptomlarin varligi nedeni siklikla gözden kaçmaktadir. Düz radyografiler yetersizlik kiriginin tespit edilmesinde siklikla yetersiz kalmakta ve kemik sintigrafisi, bilgisayarli tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadir. Bu hastalarda taninin gecikmesi gecikmis ve/veya yanlis tedavilerin uygulanmasina ve dolayisiyla yanlis/uygunsuz ve invazif tani koydurucu süreçlerin uygulanmasina ve iyilesmenin gecikmesine ve dolayisiyla fonksiyonel dizabilitenin artisina neden olmaktadir (5-6).Bu yazida 66 yasindaki bayan hastada osteomalazinin neden oldugu süperior ve inferior pubik ramusun yetersizlik kirigi olgusu sunulmus ve tani, tedavi ve rehabilitasyon yaklasimlari literatür esliginde tartisilmistir.
Olgu
66 yasindaki kadin hasta 2 aydir devam eden bel, sol kasik ve kalça agrisi sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Bu sikayetlerine neden olabilecek herhangi bir travma öyküsü yoktu. Daha öncesinde bagimsiz olarak yürüyebilen hasta siddetli agri nedeni ile yürüme güçlügü çektigini ifade ediyordu. Agrisi hareketle ve ayakta durmakla artip, istirahatle azalmaktaydi. Alkol/sigara ve ilaç kullanimi, eklem agrisi ve sisligi yoktu. Yakin zamanda geçirilmis enfeksiyon ve ates öyküsü, sabah tutuklugu ve gece agrisi tarif etmiyordu. Hastamizin özgeçmisinde 20 yil önce geçirilmis total histerektomi operasyonu disinda herhangi bir özelllik yoktu.Hastanin vital bulgulari stabil, sistemik muayenesi normaldi. Hastanin fizik muayenesinde sol kalça aktif hareketlerinin agrinin siddeti nedeni ile kisitli oldugu ve sol kalçanin pasif eklem hareket açikligi muayenesinde özellikle rotasyonlar ve adduksiyon sirasinda agrinin artis gösterdigi tespit edildi. Sol kasikta ve iskial tüberositada palpasyon ile hassasiyet mevcuttu. Kasik çevresinde veya kalçada sislik, kizariklik, hassasiyet gibi inflamasyon bulgulari yoktu. Hastanin sol antaljik yürüyüsü mevcuttu ve baston kullanmaktaydi. Düz bacak kaldirma testi bilateral negatifti. Lomber omurga ve diz muayenesinde patolojik bir bulgu saptanmadi. Alt ekstremite refleks, duyu muayenesi ve sinir germe testleri normal olarak degerlendirildi. Sol kuadriseps ve kalça fleksörlerinde agriya ikincil oldugu düsünülen kuvvet azalmasi tespit edildi (MRC 4/5).Kasik ve kalça agrisinin ayirici tanisinda inflamatuar eklem hastaliklari, septik artrit, kalça ekleminin primer veya metastatik karsinomu, pigmente villonoduler sinoviti, sinovyal kondromatozis ve osteonekroz düsünüldü. Ayirici tanida düsünülen bu hastaliklarin ekarte edilebilmesi için yapilan laboratuar degerlendirmede tam kan sayimi, eritrosit sedimentasyon hizi, serum karaciger fonksiyon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri, tümör belirteçleri, serum proteinleri ve protein elektroforezi normal sinirlarda idi. Biyokimyasal incelemede kalsiyum: 10,2 mg/dl (N:8,8-10,6 mg/dl), fosfor: 4,2 mg/dl (N: 2,5-4,5 mg/dl), 25 (OH) vit D3: 8 ng/mol (N:10-80 ng/mol), intakt parathormon: 35.9 pg/ml (N:15-88 pg/ml), alkalen fosfataz: 136 U/L (N: 30-120 U/L) olarak tespit edildi.Pelvisin anteroposterior direkt grafisinde sol süperior ve inferior ramusda kirik hatti tespit edildi (Resim 1).20 mCI Tc-99m-MDP ile yapilan tüm vücut kemik sintigrafisinde pelviste sol süperior ve inferior pubik ramusta fokal artmis aktivite tutulumu tespit edildi (Resim 2). Metastatik lezyonu düsündüren fokal artmis aktivite tutulumu saptanmadi. Pelvis BT tetkikinde sol süperior ve inferior pubik ramusta lineer kirik hatti saptandi. Pelvik kitle veya osteolitik kemik lezyonu tespit edilemedi (Resim 3). Dual Photon X-Ray Absorbsiyometri (Cihaz: GE-LUNAR DPX-PRO) yöntemiyle yapilan bilateral proksimal femur kemik mineral yogunlugu (BMD) ölçümünde L1-4 vertebra totali ve subgruplarinin BMD: 0,986 g/cm2, T-skoru:-1,6, Z-skoru: -0,2, sag femur boyun BMD 0,764 g/cm2, T-skoru: -1,7, Z-skoru: -0,4 olarak saptandi.Olgu klinik, laboratuar, sintigrafik ve radyolojik bulgular isiginda osteomalaziye bagli gelisen süperior ve inferior pubik ramusun yetersizlik kirigi olarak degerlendirildi. Olgumuz osteoporoza yol açtigi bilinen ilaçlarin kullanimi ve kemik metabolizmasini etkileyerek kemiklerde kitle kaybina neden olabilecek hipogonadizm, hipertroidi, hiperparatroidi gibi endokrin, multipl myelom gibi tümoral, diabetes mellitus gibi metabolik hastaliklar açisindan herhangi bir özellik tasimiyordu. Anamnezinde düsük kalsiyum tüketimi, yetersiz günes isigina maruz kalma ve vitamin D’den fakir diyetin olmasi osteomalazinin nedeni olarak bu nedenlerin düsünülmesine yol açti. Hastaya osteomalazi tanisiyla günlük 1 mcg kalsitriol ve 500 mg elementer kalsiyum baslandi. Istirahat, analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi ve aktivite modifikasyonu önerildi. 4 hafta sonraki kontrolde hastamiz sol kasik, kalça agrisi azaldigini ve herhangi bir destege ihtiyaç duymadan yürüyebildigini ifade ediyordu. Yapilan fizik muayenede sol kuadriseps ve kalça fleksörlerindeki kuvvet azalmasinin düzeldigi tespit edildi.
Tartisma
Stres kiriklari dayaniksizlik (fatigue) ve yetersizlik (insufficiency) kiriklari olmak üzere iki grupta siniflandirilir (2). Dayaniksizliga bagli kirik, normal kemige anormal stres uygulandiginda, yetersizlik kiriklari ise elastik direnci azalmis kemige normal veya fizyolojik bir stres uygulandiginda sonucu gelisir. Yetersizlik kiriklari görülme sikligi yasli popülasyonda artmaktadir. Yetersizlik kirklarinin en sik görüldügü bölgeler torasik vertebra, tibia, fibula ve kalkaneustur (2). Pubisin yetersizlik kirigi ilk olarak 1978’de tanimlanmistir (1). Sakral yetersizlik kirigi 1982’de Lourie tarafindan tanimlanmistir (4). 1985’de ise Cooper ve arkadaslari pubik ve sakral yetersizlik kiriklari arasindaki iliskiye dikkat çekmislerdir (5).Yetersizlik kirigi insidansinin %1-5 arasinda degistigi tahmin edilmektedir. Kadinlarda daha sik görülmektedir. Olgularin çogu 60 yas üstündedir (2). Bu tip kiriklar en çok postmenapozal osteoporozlu bayanlarda ortaya çikar (2-6). Diger önemli risk faktörleri pelvik radyasyon uygulanmasi, kortikosteroid tedavisidir. Ayni zamanda D vitamini azligi, osteomalazi, hiperparatiroidizm, florid tedavisi, diabetes mellitus, fibröz displazi, Paget hastaligi, osteogenezis imperfekta, tabes dorsalis, Tarlov kisti, primer bilier siroz da yetersizlik kiriklari için risk faktörleri olarak bildirilmistir (2-6). Breuil ve arkadaslari (7) pelvik yetersizlik kiriklarinin kadinlarda daha sik görüldügünü, en sik olarak pubik ramusun etkilendigini belirtmisler ve yetersizlik kirigi gelisen olgularin büyük bir kisminda kirik öncesinde basit bir düsme öyküsünün olduguna dikkat çekmislerdir.Osteomalazi kemik matriksin bozulmus mineralizasyonu ile karakterize bir metabolik hastaliktir. Osteomalazi yetersiz D vitamini alimi, absorbsiyon bozukluklari, dolasimdaki 25 hidroksi D vitamininin (25-OHD) eksikligi ya da D vitaminine rezistans durumlarini içeren bir D vitamini metabolizma bozuklugudur. Osteomalazisi olan hastalar siklikla pelvis, omurga, kosta veya alt ekstremitelerde görülen agri ile basvururlar. Agrinin siddetinin tibia, kosta veya pubik ramusun derin palpasyonu ile artisi kemik korteksin incelmesinin bir sonucudur (8). Osteomalazisi olan hastalarda ayni zamanda proksimal kas güçsüzlügünün bir sonucu olan yürümede zorluk, antaljik veya ördekvari yürüyüs de görülebilir (9). Yasli popülasyonda günes isigina maruziyetin yetersiz olmasi, diyetin vitamin D’den fakir olmasi ve barsaktan azalmis absorbsiyon D vitamini eksikliginin gelisimine katkida bulunmakta ve yetersizlik kirigi gelisimine yatkinligi artirmaktadir (10-12). Ülkemiz cografi konumu nedeni ile bol miktarda günes isigina sahiptir. Ancak ülkemizde sosyokültürel ve dini inançlar nedeni ile ev disinda tercih edilen asiri kapali giyim tarzinin D vitamini eksikligi için önemli bir risk faktörü oldugu belirtilmektedir (13-15). Bununla birlikte özellikle eve bagimli yaslilarda ve bakimevlerinde kalan yaslilarda günes isigindan yararlanma azalir. Yaslilarda D vitamininin karacigerdeki 25 hidroksilasyonunda ve böbrekteki 1 hidroksilasyonunda meydana gelen azalma da D vitamini eksikligine katkida bulunmaktadir (16). Visser ve arkadaslari (17) tarafindan yasli populasyonda yapilan bir epidemiyolojik çalismaya göre D vitamini eksikligi ve sekonder hiperparatiroidizmin osteoporozu artirmasinin yani sira kas güçsüzlügünde ve düsme riskinde artisa yol açtigini ifade etmislerdir. Flicker ve arkadaslari ise (18) yaslilarda D vitamini desteginin düsme riskinde ve dolayisiyla kirik görülme riskinde azalmaya neden oldugunu belirtmektedirler. D vitamini düzeyleri D vitamini yetersizligi ya da eksikliginin tespitinde en önemli belirleyici olmasina ragmen günümüzde 25 (OH) D vitamininin optimal konsantrasyonu ya da yetersizligi hakkinda görüs birligi yoktur (19). Birçok çalismada 12 ng/mol düzeyinin altindaki 25 (OH) D vitamini düzeyleri D vitamini yetersizligi olarak degerlendirilirken (20,21), diger birçok çalismada ise 10 ng/mol düzeyinin altindaki 25 (OH) D vitamini düzeyleri D vitamini yetersizligi olarak degerlendirilmistir (22,23). Bizim olgumuzda 25 (OH) vitamin D düzeyi 8 ng/mol (N:10-80 ng/mol) olarak ölçüldü.Sakrum kiriklari ve pubik kemigin (parasimfizial ve pubik ramus) kiriklari arasinda güçlü bir iliski mevcuttur (5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). Pubik kiriklarin posterior arkin örnegin sakrumun internal yapisinin degisimi sonucunda anterior arkta meydana gelen artmis gerilime bagli olarak gelistigi öne sürülmektedir. Ancak bizim olgumuzda pubik kiriga eslik eden sakral yetersizlik kirigi tespit edilmemistir.Pelviste yetersizlik kirigi gelisen hastalar siklikla bel, kasik veya pelvis agrisiyla basvururlar (2). Semptomlar tipik olarak agirlik tasimakla veya aktivite ile artarken, istirahatle azalir. Olgularin çogunda agrinin siddeti nedeni ile yürümede zorluk sikayeti de görülmektedir. Fizik muayene bulgulari genellikle tani koydurucu degildir (3). En sik görülen fizik muayene bulgulari belde ve kasikta hassasiyet ile kalça hareketlerinde agriya bagli olarak ortaya çikan kisitliliktir (2). Anamnezde agirlik vermekle agrinin artmasi ve palpasyonda kemik üzerinde agrinin olmasi uyarici olmalidir. Ancak bizim olgumuzda oldugu gibi agri ve kas güçsüzlügü D vitamini eksikligine baglanabilmektedir. Bu durum yetersizlik kirigi tanisinin gözden kaçmasina neden olarak dizabilitenin uzamasina yol açabilmektedir (5-6).Pelvik yetersizlik kiriklarinin erken tanisi için klinik süphe önem tasimaktadir. Yetersizlik kiriginin tanisi için en sik tercih edilen yöntemler konvansiyonel radyografi ve sintigrafidir, bununla birlikte yüksek rezolüsyonlu radyografi, BT ve manyetik rezonans görüntüleme de kullanilmaktadir (2,3).Konvansiyonel radyografiler stres kiriginda ilk basvurulan yöntemdir, konvansiyonel radyografilerle tani konamayan olgularda ileri görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir. Yetersizlik kiriklarinin tanisinda düz radyografilerin degerlendirilmesi osteoporoz, gaz gölgesi ve kalsifiye damarlarin varligi nedeni ile genellikle zordur (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Radyografik degisikliklerin hastanin semptomlarinin ortaya çikisindan 2-3 hafta sonra tespit edilebilmesi ise erken tani ve tedaviyi güçlestirmektedir (1,2,2,3,4). Düz radyografiler genel olarak pelvik kemiklerin yetersizlik kiriklarinin tanisinda düsük tanisal degere sahip olmasina ragmen bizim olgumuzda pelvisin anteroposterior direkt grafisinde sol süperior ve inferior ramusda kirik hatti tespit edilmistir.Kemik sintigrafisi pelvik yetersizlik kiriklarinin tespitinde en duyarli tani yöntemidir. Pubik kiriklarda kemik sintigrafisinde lineer ve fokal odak tarzinda bir aktivite artisi söz konusudur. Kemik sintigrafisi ayni zamanda pubik kiriga eslik eden sakral yetersizlik kirigi tespit edilmesinde de degerli tanisal bilgiler vermektedir (30-32). Ancak bizim olgumuzda pubik kiriga eslik eden sakral yetersizlik kirigi tespit edilmemistir.Bilgisayarli tomografide pubik yetersizlik kiriklari genellikle etrafinda kallus dokusunun eslik ettigi lineer kirik hatti seklinde gözlenir. Yumusak doku kitlesinin ve kemik destrüksiyonunun yoklugu ile birlikte komsu fasiyal yapilarin korunmus olmasi tipiktir. BT ayni zamanda Tarlov kisti gibi büyük sakral kemik defektlerinin ve eslik eden malign lezyonlarin ayiriminda da degerli bilgiler vermektedir. BT bulgulari özgüldür, düz radyografi ve kemik sintigrafisi ile tani konamayan olgularda ya da eslik eden malign lezyon olup olmadiginin degerlendirilmesinde oldukça degerli tanisal bilgi vermesi nedeni ile istenmesi gereken bir tani yöntemidir. Bununla birlikte radyasyona maruziyet ve transvers kiriklarinin degerlendirilmesinde sinirli tanisal bilgi vermesi kullanimini sinirlamaktadir (30-32). Bizim olgumuzda BT tetkikinde pelviste sol süperior ve inferior pubik ramusta lineer kirik hatti saptandi, pelvik kitle veya osteolitik kemik lezyonu tespit edilmedi.Pelvik yetersizlik kiriklari yaslilarda ve risk grubundaki hastalarda kasik ve kalça agrisinin tedavi edilebilir nedenlerden biri olmasi nedeni ile önemlidir. Pelvik yetersizlik kiriklarin erken tanisi ve basarili bir tedavisi için klinik süphe yeterlidir (2). Pelvik yetersizlik kirigi tanisi zor konan ve genellikle gözden kaçan bir durumdur. Bu durum siklikla gecikmis ve/veya yanlis tedavilerin uygulanmasina ve dolayisiyla yanlis/uygunsuz ve invazif tani koydurucu süreçlerin uygulanmasina yol açacaktir. Bununla birlikte uzamis tanisal süreç iyilesmeyi geciktirdigi gibi erken rehabilitasyon ihtimalini de azaltarak immobilizasyonun zararli etkilerinin ortaya çikmasina da neden olacaktir (5-6). Yetersizlik kiriklarinin tedavisi genellikle analjezik ilaçlar, yatak istirahati ve yük vermenin azaltilmasini içeren konservatif tedavidir (2). Bununla birlikte altta yatan hastaligin tedavisi de önem tasimaktadir. Analjezikler ve fizik tedavi yöntemleri ile agri kontrol altina alinmalidir (3). Salmon kalsitonin kullanimi özellikle osteoporozu olan hastalarda analjezik etkisi nedeni ile tercih edilebilecek bir seçenektir. Paker ve arkadaslari (33) sakral yetersizlik kirigi olan bir hastada subkutan 100 IÜ/gün dozunda salmon kalsitoninin agrida azalma ve erken mobilizasyon konusunda etkili oldugunu ifade etmislerdir. Fonksiyonel yetersizligin azaltilmasi için rehabilitasyona erken dönemde baslanmasi önem tasimaktadir. Hasta agrinin azalmasi ile birlikte yürüteç ve denge bastonu gibi destek cihazlari ile gözlem altinda erken dönemde yürütülmeli ve bununla birlikte hafif agirliklarla kuvvetlendirme egzersizleri rehabilitasyon programina eklenmelidir (3). Bizim olgumuzda yetersizlik kirigina neden olan hastalik osteomalazi idi. Osteomalazi fizyolojik dozlarda vitamin D ile tedavi edilebilir. Ancak vitamin D’nin 1000-5000 IÜ günlük dozlar seklinde uygulanmasi iyilesmeyi hizlandirir. Osteomalazi tedavisinde aktif vitamin D metabolitleri de kullanabilir (34). 1,25 (OH)2 vitamin D (kalsitriol) oral alimi takiben bagirsakta vitamin D reseptörlerine baglanir ve hizli bir sekilde serum 1,25 (OH)2 vitamin D düzeylerini arttirir. Osteomalazide kullanilan kalsitriolun günlük dozu 0.5-1 mcg’dir (34,35). Olgumuzda osteomalaziye düsük kalsiyum tüketimi, günes isigina yetersiz maruziyet ve diyetin vitamin D’den fakir olmasi neden olmustu. Bununla birlikte olgumuzun yasli olmasi nedeni ile yaslilarda D vitamininin karacigerdeki 25 hidroksilasyonunda ve böbrekteki 1 hidroksilasyonunda meydana gelen azalmanin da D vitamini eksikligine katkida bulundugunu düsündük. Tedaviye yanit kalsitriol ile daha çabuk ortaya çikmaktadir. Bu nedenlerle biz olgumuza 1 mcg kalsitriol ve 500 mg elementer kalsiyum tedavisi basladik. Medikal tedaviye ek olarak istirahat, analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi ve aktivite modifikasyonu önerdik. 1,25 (OH)2 vitamin D tedavisi sirasinda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri gelisebilir (34,35). 1,25 (OH)2 vitamin D tedavisi alan olgularin bu açidan takip edilmesi önem tasimaktadir. Biz de olgumuzu hiperkalsemi ve hiperkalsiüri açisinda takip ediyoruz.Pelvik yetersizlik kiriklarinin prognozu genellikle iyidir ve büyük çogunlugu konservatif tedavi ile 4 ay içinde iyi bir sekilde iyilesmektedir. Taillandier ve arkadaslari (36) pelvik yetersizlik kiriklarinin nadiren yasami tehdit edici oldugu ancak belirgin fonksiyonel yetersizlige neden olabildigini ifade etmisler ve erken tani ve rehabilitasyonun önemine dikkat çekmislerdir. Hussain ve arkadaslari (37) izole pubik yetersizlik kirigi olan olgularin geç dönemde ortaya çikabilen pelvik instabilite açisindan takip edilmesini gerektigini ifade etmislerdir.Sonuç olarak pelvik yetersizlik kirigi tanisi koymak zordur ve görüntüleme yöntemlerine ragmen siklikla gözden kaçmaktadir. Pelvik yetersizlik kiriklarin erken tanisi ve basarili bir tedavisi için klinik süphe önem tasimaktadir. Pelvik yetersizlik kirigi travma hikayesi olmayan yaslilarda ve risk grubundaki hastalarda kasik ve kalça agrisinin ayirici tanisinda akla gelmelidir. Taninin gecikmesi siklikla gecikmis ve/veya yanlis tedavilerin uygulanmasina ve dolayisiyla yanlis/uygunsuz ve invazif tani koydurucu süreçlerin uygulanmasina ve dizabilitenin uzamasina neden olabilir. Bu nedenle taninin erken dönemde konmasi önem tasimaktadir. Tanin erken dönemde konmasi rehabilitasyona erken dönemde baslanmasina ve böylece fonksiyonel yetersizligin azaltilmasina neden olacaktir.Bu yazida ciddi kasik ve kalça agrisi ve güçsüzlügü ile basvuran osteomalazili bir kadin hastada gelisen superior ve inferior pubik yetersizlik kirigi olgusu sunulmus ve pubik yetersizlik kirigi olan olgularin klinik prezentasyonlarindaki özellikler, tani ve tedavideki güçlüklere ve erken taninin önemine vurgu yapilmistir.
