ÖZET
Osteoporoz medullaspinalis yaralanması (MSY) sonrası görülen komplikasyonlardan biridir ve önemli morbidite nedenlerindendir. Bu çalışmada osteoporozu olan MSYli hastaların demografik özelliklerinin, klinik özelliklerinin ve mevcut risk faktörlerinin osteoporozla ilişkisinin incelenmesi amaçlandı.
Ocak 2009-Haziran 2009 tarihleri arasında hastanemizin MSY takip polikliniklerine başvuran veya rehabilitasyon amacıyla servise yatışı yapılan MSYli hastalardan son 1 yıl içinde çekilmiş mevcut DXA’larında osteoporoz bulunan veya başvuru sonrasında çekilen DXA’larında osteoporoz saptanan 50 yaş altındaki 58 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların yaş, cinsiyet, eğitim durumu, yaralanma süresi ve etiyolojisi, sigara kullanımı, güneşışığına maruziyeti ve beslenme alışkanlıkları sorgulandı. Nörolojik seviyeleri, komplet mi /inkomplet mi oldukları, ambulasyon durumları ve spastisite varlığı ve şiddeti değerlendirildi. İstatistiksel analizde tanımlayıcı istatistiksel metodlar,Spearman korelasyon testi, Bağımsız Örneklem T Testi, Kruskal Wallis testi, Mann whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Hastaların 19’u kadın 39’u erkekti. Yaş ortalamaları 35,71 ± 8,44 (20-49) yıldı. Hastaların 17’si kompletparaplejik (%30,7), 4’ükomplettetraplejik (%5,1), 25’i inkompletparaplejik (%46,1), 12’si inkomplettetraplejikti (%17,9). Çalışmamızda osteoporozun en fazla görüldüğü bölge bacaklardı (n: 51). Yaşla KMY değerleri arasında ilişki yoktu. Bacaklarda ve tüm vücutta KMY’nin erkeklerde anlamlı düzeyde daha düşük çıkması dışında (sırasıyla p: 0,002 ve 0,042) cinsiyet açısından fark yoktu. Paraplejiklerdefemur boyun ve femur toplam Z skorlarıtetraplejiklere kıyasla anlamlı olarak daha düşüktü (p değerleri sırasıyla 0,028 ve 0,021). Tetraplejiklerde kollar T skoru daha düşüktü fakat anlamlı değildi (p: 0,150). inkomplet hastalarda lomber KMY değerleri kompletlerden anlamlı düzeyde daha düşüktü (p: 0,005).
MSYli hastalarda erkek cinsiyet, lezyonun inkompletliği ve paraplejik olma kemik yoğunluğunu olumsuz etkilemektedir. Yaş, yaralanma sonrası geçen süre, eğitim durumu, spastisite, ambulasyon düzeyi, sigara kullanımı, güneşışığımaruziyeti ve diyetle kalsiyum alımının ise kemik yoğunluğu üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:71-6)
Giriş
Medullaspinalis, hareket sisteminin en önemli komponentidir ve yaralanması sonucu birey fiziksel, psikososyal ve ekonomik problemlerle karşı karşıya kalmakta, gelişen komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite sebebi olmaktadır. Osteoporoz da bu komplikasyonlardan biridir.
Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimari yapısının bozulması ile karakterize olan bir hastalıktır (1-2). Tanısı, oluşmuş bir kırığa bağlı olmayıp, laboratuar ve klinik kanıtlara bağlıdır. En sık görülen metabolik kemik hastalığıdır ve primer olmasının yanında medullaspinalis yaralanması sonucu olduğu gibi sekonder osteoporoz olarak da karşımıza çıkmaktadır.
Medullaspinalis yaralanması sonrası osteoporoz gelişimi açısından çeşitli mekanizmalar öne sürülmektedir. Uzun süreli immobilizasyon, diyet alışkanlıklarının değişmesi, güneşışığına maruziyetin azalması, kalsiyum metabolizmasının bozulması ve nörolojik seviye altında çeşitli nörohormonal faktörler osteoporozun gelişiminden sorumlu tutulmaktadır (3).
Bu çalışmada osteoporoz tanısı almış gençmedullaspinalis yaralanmalı hastalarda osteoporoz ile yaş, cinsiyet, nörolojik seviye, yaralanma sonrası geçen süre, ambulasyon durumu ve diyet alışkanlıkları arasındaki ilişkiyi inceledik.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmaya, Ocak 2009- Haziran 2009 tarihleri arasında medullaspinalis yaralanması nedeniyle rehabilite edilmek üzere hastanemizde yatarak tedavi gören veya polikliniğe başvuran 58 hasta alındı. Çalışma için hastane etik kurulundan onay alındı.
Son 1 yıl içinde çekilmiş mevcut standart ve/veya tüm vücut dual enerji X-ray absorpsiyometrilerinde (DXA) veya başvuru sonrasında çekilen DXA’larındalomber, femur boyun, femur toplam, kollar, bacaklar, veya tüm vücut Z skorlarında osteoporoz saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu bölgelerdeki Z skorları not edildi, lomber bölge değerlerinin ortalaması alındı. 50 yaş ve altındaki hastalar çalışmaya dahil edildi, 50 yaşüzeri olan hastalar, 50 yaşın altında olan ancak menopoza girmiş olan hastalar ve DXA da osteoporoz saptanmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hastalar yaş, cinsiyet, eğitim durumu, yaralanma tarihi ve yaralanma etiyolojisi açısından değerlendirildi. Alkol ve sigara kullanıp kullanmadıkları sorgulandı. Güneşışığına maruziyet durumları ve diyetle yeterli süt ve süt ürünleri alıp almadıkları soruldu. Günde en az 20 dakika süre ile ve en az elleri ve yüzü güneş gören hastalar güneşışığına maruziyeti yeterli olarak kabul edildi. Günde en az üç porsiyon süt ve süt ürünleri tüketen hastaların beslenmesi yeterli olarak kabul edildi.
Hastaların daha önce bilinen osteoporoz öykülerinin olup olmadığı, osteoporozu olanların tedaviye uyumları ve tedaviye devam etmeyenlerin bırakma nedenleri not edildi.
Hastalar 2002 ASIA nörolojik muayene standartlarına göre muayene edildi, Ashworth skalasına göre spastisite yönünden muayene edildi ve spastisitesi olanların spastik kas grupları not edildi. Hastaların ambulasyon durumları değerlendirilerek tekerlekli sandalye seviyesinde, terapötikambule ve fonksiyonel ambuleşeklinde üç grup belirlendi.
Verilerin analizi SPSS for Windows (Version 16.0)” bilgisayar paket programı ile değerlendirildi. Değerlendirme sırasında tanımlayıcı istatistiksel metodlara (Ortalama, Standart Sapma) ek olarak parametrik hesaplamalarda Spearman korelasyon testi, nonparametrik hesaplamalarda İndependentsample T test, Kruskal Wallis test, Mann Whitney U Test kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmada, Ocak 2009- Haziran 2009 tarihleri arasında medullaspinalis yaralanması nedeniyle rehabilite edilmek üzere hastanemizde yatarak tedavi gören veya polikliniğe başvuran 58 hasta değerlendirildi. Hastaların 39’u erkek (%67,2),19’u kadın (%32,8) idi. Yaş ortalaması 35,71±8,44 (20-49) idi. Eğitim durumları okuma yazma yok 3 (%5,2), okur yazar 5 (%8,6), ilköğretim 24 (%41,4), lise mezunu 18 (%31,0), üniversite 8 (13,8) idi.
Yaralanma sonrası geçen süre ortalama 117,74±102,13 aydı.
(6-394, median 83). Yaralanma etiyolojisine bakıldığında en sık sebep trafik kazalarıydı (n: 19, %32,8), bunu yüksekten düşme takip ediyordu (n: 15, %25,9). Yaralanma etiyolojilerine göre dağılım Tablo 1’de verilmiştir.
Hastaların 16 tanesi tetraplejik (%27,6), 42 tanesi paraplejikti (%72,4). Tetraplejiklerin yaş ortalaması (33,00±9,79), paraplejiklerin yaş ortalaması (36,74±7,74) idi. İki grup arasındaki yaş farkı anlamlı değildi (p:0,133). Toplam hasta populasyonunun 21’i komplet yaralanmalı, 37’si inkomplet yaralanmalıydı. ASIA sınıflandırmasına göre hastaların dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.
Bölgesel olarak osteoporoz değerlendirmesi yapıldığında en fazla osteoporoz bacaklarda görülmekteydi (n:51). Bu hastaların 14 tanesi tetraplejik, 37 tanesi paraplejikti. Bölgelere göre osteporoz dağılımı Tablo 3’de verilmektedir.
Hastaların 42’si (%72,4) süt ve süt ürünlerini yeterli oranda almaktaydı. 44 hastanın (%75,9) güneşışığına maruziyetiyeterliydi.Tekerlekli sandalye seviyesindeki hastaların sayısı 27 (%46,6) di. 8 hasta (%13,8) terapötikambulasyon sağlayabilirken, kalan hastalar (%39,7) fonksiyonel ambule olabiliyordu.
Üst ve alt ekstremite kas grupları muayene edilen hastaların 21 tanesinde (%36,2) spastisite saptandı. Spastisite en çok 20 hasta ile alt ekstremitefleksör kas grubunda gözlenirken , diğer 1 hastada üst ekstremitefleksör grupta spastisite mevcuttu. Ashworth skalasına göre hastaların %66,7’sinde Ashworth (Ash) 2 spastisite gözlenmekteydi (n:14,). %28,6’sındaAsh 1 (n:6), %4,8’inde ise Ash 3 spastisite (n:1) mevcuttu. Hastalardan 19’u (%32,8) sigara kullanırken, 2’si (%3,4) alkol kullanmaktaydı.
Hastaların 23 tanesinde öncesinde osteoporoz öyküsü mevcuttu (%39,7). Osteoporoz öyküsü olan hastaların 10’u tedaviye devam etmiyordu. Bırakma nedeni hastaların tamamında hastanın iyileşme olmaksızın tedaviyi kendi isteğiyle bırakmasıydı.
Cinsiyete göre z skorlarındaki değişim bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde bacaklar (p=0,002) ve tüm vücut (p=0,042) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu belirlenmiştir. Erkeklerde bacaklar ve tüm vücut değerlerinin ortalamalarının daha düşük olduğu görülmüştür.
Yaş ile z skorlarının ilişkisi korelasyon analizi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sırasıyla istatistiksel anlamlılık dereceleri yaş ile lomber (p=0,959), yaş ile femur boyun (p=0,207), yaş ile femur toplam (p=0,635), yaş ile kollar (p=0,538), yaş ile bacaklar (p=0,329) ve yaş ile tümvücut (p=0,851)’di.
Yaralanma süresi ile z skorlarının ilişkisi korelasyon analizi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Sırasıyla istatistiksel anlamlılık dereceleri yaralanma ile lomber (p=0,412), yaralanma ile femur boyun (p=0,492), yaralanma ile femur toplam (p=0,535), yaralanma ile kollar (p=0,100), yaralanma ile bacaklar (p=0,151) ve yaralanma ile tüm vücut (p=0,319)’du.
Eğitim durumuna göre z skorlarındaki değişim kruskalwallis analizi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber (p=0,923), femur boyun (p=0,847), femur toplam (p=0,930), kollar (p=0,346), bacaklar (p=0,506) ve tüm vücut (p=0,557)’ydi.
Pleji durumuna göre z skorlarındaki değişim bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde femur boyun (p=0,028) ve femur toplam (p=0,021) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu belirlendi. Paraplejik olanlarda tetraplejik olanlara göre femur boyun ve femur toplam z değerlerinin ortalamalarının daha düşük olduğu bulundu. Tetraplejik ve paraplejiklerdeki kemik mineral yoğunluğu ortalamaları Tablo 4’de verilmiştir.
Komplet/inkomplet oluşuna göre z skorlarındaki değişim bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde sadece lomber (p=0,005) değerlerinde farklılık olduğu ve inkomplet olanlarda lomber değerlerinin ortalamasının daha düşük olduğu belirlendi. Bulgular Tablo 5’de verilmiştir.
Diyetle yeterli kalsiyum alanlarla almayanlar arasında osteoporoz açısından istatiksel olarak anlamlı fark yoktu. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber (p=0,988), femur boyun p=0,612, femur toplam p=0,597, kollar p=0,958, bacaklar p=0,276 ve tüm vücut p=0,168’di. Güneşışığını yeterli oranda görenler ve görmeyenlerde z skorlarındaki değişim bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı belirlendi. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber p=0,911, femur boyun p=0,463, femur toplam p=0,555, kollar p=0,577, bacaklar p=0,310 ve tüm vücut p=0,277’ydi.
Ambulasyon durumuna göre z skorlarındaki değişim kruskalwallis analizi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber p=0,372, femur boyun p=0,853, femur toplam p=0,786, kollar p=0,175, bacaklar p=0,092 ve tüm vücut p=0,532’ydi.
Spastisitesi olan ve olmayanlarda z skorlarının değişimi bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı belirlendi. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber p=0,344, femur boyun p=0,952, femur toplam p=0,876, kollar p=0,571, bacaklar p=0,745 ve tümvücut p=0,524’dür. Spastisitesi olan hastalarda Ashworth skalasına göre spastisiteşiddetiyle kemik yoğunluk ölçümleri karşılaştırıldı. Üst ekstremitefleksör grupta spastisitesi olan 1 hasta olduğu için korelasyon değerlendirmesi yapılamadı. Alt ekstremitefleksör grupta spastisitesi olan 20 hastada Ash skoru ile alt ekstremite z skorlarının değişimi Mann Whitney U testi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı. Femur boyun için p=0,861, femur toplam için p=0,692 ve bacaklar için p=0,657’ydi.
Sigara kullanımına göre z skorlarındaki değişim bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı belirlendi. Sırasıyla anlamlılık dereceleri lomber p=0,925, femur boyun p=0,719, femur toplam p=0,688, kollar p=0,132, bacaklar p=0,359 ve tüm vücut p=0,629’du. Alkol kullanımına göre z skorlarındaki değişim alkol kullanan 2 kişi ve kullanmayan 56 kişi olduğundan istatistiksel olarak karşılaştırılamamıştır.
Çalışma öncesinde osteoporoz öyküsü bulunan hastalardan halen tedaviye devam edenlerle ihmal nedeniyle tedaviyi bırakmış olanların z skorlarının değişimi bağımsız gruplarda t testi ile incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Değerler sırasıyla; lomber p=0,089, femur boyun p=0,301, femur toplam p=0,841, kollar p=0,931, bacaklar p=0,899 ve tüm vücut p=0,370 idi
Bu çalışmadaki medullaspinalis yaralanmalı hastalarda en fazla osteoporoz bacaklarda görülmekteydi. Kadın ve erkekler arasında KMY (kemik mineral yoğunluğu) açısından değerlendirme yapıldığında bacaklar ve tüm vücut Z skoru ortalamaları erkeklerde anlamlı olarak daha düşüktü. Hastaların yaşları ile kemik yoğunlukları arasında ilişki bulunamadı.Yaralanma sonrası geçen süre ile hastaların Z skorları arasında ilişki yoktu. Eğitim düzeyinin kemik mineral yoğunluklarıüzerine anlamlı bir etkisi bulunamadı.
Paraplejiklerde alt ekstremite KMY değerleri tetraplejiklere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Tetraplejiklerde ise kollar daha düşüktü fakat anlamlıdeğildi.İnkomplet hastalarda lomber KMY değerleri kompletlerden anlamlı olarak daha düşüktü. Hastaların ambulasyon durumlarının Z skorları ile ilişkisi incelendiğinde anlamlı bir bulgu yoktu. Spastisite varlığının ve spastisitesi olan hastalarda spastisiteşiddetinin kemik yoğunluklarıüzerine anlamlı bir etkisi yoktu. Daha öncesinde osteoporoz tanısı almış olan hastalardan osteoporoz tedavisine devam edenlerle ihmal nedeniyle tedaviyi bırakmış olanların Z skorları arasında anlamlı bir fark yoktu.
Diyetle yeterli kalsiyum alımının ve yeterli düzeyde güneşışığımaruziyetinin kemik yoğunluklarıüzerine anlamlı bir etkisi bulunamadı.Sigara kullanan hastalarda femur boyun hariç tüm değerler daha düşük olmakla birlikte sigara kullanımının kemik yoğunluğu üzerine anlamlı düzeyde bir etkisi bulunamadı.
