Giris
Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin karpal tünel içinde sikismasi sonucu olusan; el ve parmaklarda belirgin agri, parestezi ve nadiren hipoestezi ile seyreden tuzak nöropatisidir. Tedavisi için konservatif veya cerrahi seçenekler mevcuttur (1). Karpal tünel serbestlestirme operasyonu yapilan hastalarda, %2-5 oraninda nadir bir komplikasyon olarak kompleks bölgesel agri sendromu (KBAS) gelistigi bildirilmektedir (2). KBAS, ekstremitede kemik ve deride distrofik degisiklikler ve nörovasküler bozukluklarla giden kronik agrili bir sendromdur. En sik rastlanan etyolojik faktörler travma, iskemik kalp hastaliklari, serebral lezyonlar, servikal bölge hastaliklari, enfeksiyonlar ve cerrahi girisimlerdir (3). KBAS tip I ve tip II olarak iki gruba ayrilir. KBAS tip I’de etiyolojide spesifik bir patoloji yoktur. KBAS tip II ise kozalji olarak bilinip, genellikle bir travma sonrasi görülen periferik sinir hasarina bagli yanici agriyi tanimlamaktadir. KBAS semptom ve bulgulari; tutulan ekstremitede allodini veya hiperaljezi ile birlikte olan spontan agri, ödem, vasomotor ve sudomotor anormallikler ile trofik degisiklikleri içermektedir (4). Bu olgu sunumunda karpal tünel serbestlestirme operasyonu sonrasi nadir bir komplikasyon olarak KBAS gelisen olgunun, klinik özellikleri ve rehabilitasyon sonuçlari ilgili literatür esliginde tartisildi.
Olgu
58 yasinda bayan hasta sol elde sislik, agri ve uyusma yakinmalari ile poliklinigimize basvurdu. Hastanin öyküsünden; 6 yildir diabetes mellitus (DM) hastasi oldugu, poliklinigimize basvurmadan 4 ay önce sol elde uyusma yakinmasi ile KTS tanisi alarak karpal tünel serbestlestirme operasyonu yapildigi, ancak yakinmalarinin operasyondan sonra tekrarladigi ve ilk operasyondan 2 ay sonra ikinci kez karpal tünel serbestlestirme operasyonu oldugu ögrenildi. Hasta ikinci operasyondan bir ay sonra, sol elinde agri, sislik ve uyusma yakinmalari baslamasi üzerine poliklinigimize basvurdu. Sag eli dominant olan hasta ev hanimiydi. Fizik muayenede; hastanin sol elinde ödem, nemli bir cilt ve hafif isi artisi saptandi. Palpasyonla metakarpofalangeal eklemlerde hassasiyet bulundu. Bilateral Tinel ve Phalen testleri pozitifti. Laboratuar incelemesinde; Hemoglobin 13,0 g/dl (11), Lökosit 9,6 K/uL (4), Trombosit 276 K/uL (150-400), Glukoz 115 mg/dl (75-115), Kreatinin 0.7 mg/dl (3), Ürik asit 5,9 mg/dl (2,3,4,5), Alkalin fosfataz 59 U/L (40-150), Kolesterol 195 mg/dl (0- 200), Trigliserit 253 mg/dl (0-200), Total kalsiyum 9.3 mg/dl (8), AST 23 U/L (5-34), ALT 40 U/L (0-55), CRP 0,22 mg/dl (5), ESR 25 mm/h (0-15 mm/h), olarak bulundu. El, el bilegi ön-arka grafisinde karpal kemiklerde benekli osteoporoz mevcuttu (Resim-1). Hastanin üç fazli kemik sintigrafisinde: Perfüzyon ve kan havuzu fazinda; sol ön kol, el bilegi ve elde artmis perfüzyon ve hiperemi izlendi. Üçüncü saatte alinan geç statik görüntüde solda; el bilegi ekleminde, karpal kemiklerde, metakarpofalangeal eklemlerde ve falangeal eklemlerde artmis aktivite tutulumu mevcuttu. Tariflenen alanlarda KBAS ile uyumlu sintigrafik bulgular saptandi (Resim-2). Hastaya bu muayene bulgulari ve görüntüleme yöntemleri sonucunda KBAS tip II tanisi konuldu. Medikal tedavi olarak kalsitonin 200 IU nasal sprey 1x1 puff/gün baslandi. Fizik tedavi modalitelerinden kontrast banyo, su içi ultrason, TENS, ve aktif eklem hareket açikligi egzersizleri 15 seans uygulandi. Uygulanan tedavi ile ödem belirgin sekilde geriledi, hastanin agrisi azaldi, metakarpofalangeal eklem hassasiyeti ortadan kalkti. Hastada klinik iyilesme saglandiktan sonra el ve parmaklarinda devam eden uyusma nedeniyle yapilan elektronöromiyografik (ENMG) incelemede; sol ve sag median sinir motor sinir ileti çalismasinda, distal latans sirasiyla 6,2 msn/4,7 msn, sol ve sag bilek-dirsek segmenti iletim hizi sirasiyla 51,5 m/s/ 50 m/s, duyusal sinir iletim çalismalarinda, birinci parmak-bilek segmentinde antidromik duyusal iletim hizi sirasiyla 32,3 m/sn / 39,3 m/sn, saptandi. Her iki ulnar sinir motor ve duyusal ileti çalismasi, her iki sural sinir duyusal ve her iki tibial ve peroneal sinir motor ileti çalismalari normal sinirlardaydi. Hastada bu bulgularla solda belirgin, sagda orta düzeyde bilateral KTS saptandi. Tedavisi için bilateral el-el bilegi istirahat splinti ve gabapentin 600 mg 2x1 kapsül tedricen artirilarak baslandi. Hastanin tedaviden iki ay sonra yapilan kontrolünde, yakinmalarinin büyük oranda geriledigi gözlendi.
Tartisma
KTS, median sinirin bilekte kompresyonu sonucu olusan; elde belirgin agri, parestezi ve nadir olarak hipoesteziye neden olan, en sik görülen tuzak nöropatisidir. Idiopatik olabilecegi gibi karpal tüneli daraltan nedenler (sinovyal doku kalinlasmasi, osteid osteoma, osteofitler, lipom, gebelik, hipotiroid vb.) ya da median sinirin basinca duyarliligini artiran nedenler (diabetes mellitus vb.) sonucunda da ortaya çikabilir (5). Bizim olgumuzda da KTS gelisimini açiklayabilecegi 6 yillik DM öyküsü vardi. DM hastaligi için oral antidiabetik kullaniyordu ve kan sekeri regüleydi. DM’li hastalarda KTS’nin görülme orani %11-16 olarak bildirilmistir. Bu hastalardaki semptomlar median sinirin karpal tünelde kompresyonuna veya diabetik nöropatiye ya da her ikisinin birlikte bulunmasina baglidir (6). Hastamizin ENMG’sinde diabetik polinöropati bulgulari yoktu. Hastamiza iki kez karpal tünel serbestlestirme operasyonu yapilmis ancak yakinmalari bir süre sonra tekrarlamisti. Karpal tünel serbestlestirme sonrasi semptomlarin geçmemesi ya da tekrarlamasinin nedenleri olarak; transvers karpal ligamentin inkomplet serbestlestirilmesi, karpal tünelde fibröz proliferasyon ve median ve ulnar sinir etrafinda skar dokusu olusumu, agrili skar dokusu, palmar kutanöz sinir dalinin tuzaklanmasi, arterial laserasyon, palmar fasit, KBAS gelisimi, psikolojik ve mesleki açidan ikincil kazanç bildirilmektedir (7,8). Genis klinik serilerde, karpal tünel gevsetme operasyonundan sonra %2 oraninda komplikasyon gelistigi, %19 oraninda tedavinin basarisiz oldugu ve %12 oraninda tekrar operasyon gerektigi bildirilmektedir (7). Cerahi girisimler sirasinda komplikasyon olarak geri dönüsümsüz sinir hasari, median ve ulnar nöropraksi, hematom, KBAS, tendon lezyonlari, yara iyilesme problemleri görülebilmektedir (8,9). Bizim olgumuzda, yapilan operasyonlara ragmen halen semptomlarin devam etmesi ve ENMG bulgularinin varligi, birinci ve ikinci operasyonlarda transvers karpal ligamentin inkomplet serbestlestirilmesi ve/veya skar dokusu olusumu ve/veya komplikasyon olarak KBAS gelisimine baglanabilir. KBAS’in neden oldugu enflamasyon ve ödem karpal tünel içindeki basinçi artirarak median sinirin kompresyonuna ve iskemiye yol açiyor olabilir (10). Olgumuzdaki KBAS tablosu karpal tünel serbestlestirme operasyonu sonrasi ortaya çiktigindan KBAS tip II kabul edildi. Iki kez yapilan operasyonlarda, median sinirin dallarinda hasar olusmus ve buna sekonder olusan KBAS hastanin yakinmalarinin devamina yol açmis olabilir. Boeckstyns ve Sorensen (9), karpal tunel serbestlestirme operasyonlarindaki en ciddi komplikasyonu, kalici sinir hasari olarak bildirmislerdir. Bu durumu sinir divizyonlarinin ciddi nöropraksisine veya perinöral fibrozisine baglamislardir (6).KBAS’ta standart radyografiler çogu olguda taniyi destekler ancak klinik semptomlarin baslangicindan 3-6 hafta sonra bulgu verebilir. Magnetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisi, erken tanida yardimci tetkikler olup, taniyi dogrulayabilirler (11). Kemik biyopsisi, kesin tani için düsünülse de, invaziv olup, çok gerekli degildir. Bizim olgumuzda da sol el-el bilegi ön-arka grafisinde benekli osteoporoz mevcuttu. Klinik ve radyografik bulgularla KBAS düsündügümüz olgumuza yaptigimiz 3 fazli kemik sintigrafisi tanimizi dogruladi. KBAS tanisi konduktan sonra erken tedaviye baslamak tedavinin etkinligi açisindan önemlidir (10). KBAS tedavisinde amaç, etkilenen eklemde agrinin azaltilmasi, eklem hareket açikliginin korunmasi ve fonksiyonel iyilestirmenin saglanmasidir. Fonksiyonel iyilestirme, etkilenen ekstremitelerin hareketlerinin normal kullanimi için yapilan rehabilitasyon uygulamalarini içerir. Farmakolojik tedavi seçenekleri arasinda; trisiklik antidepresanlar, antiepilektik ajanlar, sodyum kanal blokerleri, sistemik steroidler, bifosfanatlar, N-metil-D-aspartad antagonistleri, GABA agonistleri, opioidler kullanilabilir. Girisimsel terapi seçenekleri olarak, sinir bloklari, intravenöz bölgesel anestezi, spinal kord stimülasyonu ve periferik sinir stimülasyonu, sempatektomi uygulanabilir (12).Mirone G, ve ark. (2) karpal tünel cerrahisi sonrasi gelisen KBAS tip II tedavisinde direkt periferal sinir stimulasyonu ile basarili sonuç aldiklarini bildirmislerdir. Olgumuzda fizik tedavi modalitelerine ek olarak gabapentin tedavisi kullanildi ve hastamizin bu tedavilerden iki ay sonra yakinmalarinin büyük oranda azaldigini izledik.Sonuç olarak karpal tünel serbestlestirme operasyonlarindan sonra semptomlari devam eden hastalarda çesitli nedenlerle karpal tünelde median sinire basinin devam edebilecegi ve gelisen KBAS’inda buna ek katkida bulunabilecegi akilda tutulmalidir.
