ÖZET
Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde karpal tünelde kompresyonu sonucu en sık görülen tuzak nöropatidir. KTS’ye neden olan birçok hastalık olmasına rağmen genellikle idiopatiktir. KTS’nin tedavisinde konservatif yöntemler arasında; istirahat splintleri, steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonu ve fizik tedavi yer alır. Fizik tedavi modaliteleri içinde literatürde en fazla ön plana çıkan terapötik ultrason ve düşük doz lazer tedavisidir. KTS, en iyi tanımlanmış ve üzerinde en çok araştırma yapılan tuzak nöropati olmasına rağmen, tedavide kullanılan bu yöntemlerin etkinlikleri ve birbirlerine üstünlükleri tartışmalıdır. Bu derlemede, KTS tedavisinde uygulanan konservatif tedavi seçenekleri arasından fizik tedavi modaliteleri ve bunların etkinlikleri incelenerek, etkin tedavi yöntemlerinin ortaya konması amaçlanmıştır.
Giriş
Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin karpal tünelde kompresyonu sonucu gelişen semptomlar topluluğu olup, en sık görülen tuzak nöropatidir. Ellerde uyuşma, karıncalanma, ağrı, kuvvetsizlik ve beceriksizlik gibi semptomlarla seyreder. Başlangıçta tek belirti nokturnal ağrı ve parestezi olabilirken, ileri dönemde tenar kaslarda atrofi ve güçsüzlük tabloya eklenebilir. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sıktır. İnsidansı ve prevalansı yapılan çalışmalarda değişkenlik göstermekle birlikte, birçok çalışmada insidansının %0,125 ile 1 arasında olduğu bildirilmiştir (1). Prevalansı ise kadınlarda %3-%3,4, erkeklerde %0,6-%2,7 arasındadır (2,3).
Literatürde KTS etyolojisi ile ilgili olarak endokrin sistem hastalıkları, karpal tüneldeki infiltratif lezyonlar, tümoral oluşumlar, travmatik olaylar, bağ dokusu ve romatizmal hastalıklar, amiloidoz, hemodializ ve gebelik gibi sekonder nedenler yer almaktadır. KTS yapan birçok hastalık olsa da vakaların yaklaşık yarısında neden idiyopatiktir (4). İdiyopatik olgularda patofizyolojide transvers karpal ligamanın tenosinoviti suçlanmış, ancak yapılan patolojik incelemelerde çok az inflamasyon bulgusu izlenmiştir (5). Bağ dokusunun tekrarlayıcı strese maruz kalması sonucu oluşan ödem, vasküler skleroz ve fibrozisin median sinir üzerinde mekanik basıya neden olduğu düşünülmektedir (5,6). Median sinirin kompresyonu, iskemi ve fokal demyelinizasyon ile sonuçlanmaktadır. Şiddetli olgularda ise aksonal kayıp olur ve “wallerien dejenerasyon” gelişir (5).
KTS tedavisinde birçok konservatif ve cerrahi yöntem kullanılmaktadır. Cerrahi tedavi etkin bir yöntem olmakla birlikte, komplikasyon gelişebilmesi, rekürrens olabilmesi ve başarısızlıkla sonuçlanabilmesi nedeni ile, tedavide öncelikle invaziv olmayan yöntemler tercih edilmektedir. Konservatif tedavi yöntemleri arasında; istirahat splintleri, iş ve aktivite modifikasyonu, steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar, diüretikler, lokal ve sistemik steroid kullanımı, piridoksin kullanımı, fizik tedavi modaliteleri, tendon ve sinir kaydırma egzersizleri, yoga teknikleri ile önkola germe uygulanması ve manuel terapi sayılabilir (7). Özellikle gece şikayetleri yoğun olan hastalarda nötral pozisyonda el bilek splintlerinin, diğer konservatif tedavi uygulamalarına ek olarak gece kullanımı önerilmektedir. Bileğin nötral pozisyonda splintlenmesinde amaç, karpal tünel hacminin arttırılması ve median sinir üzerindeki basıncın azaltılmasıdır (1). Splintin semptomların başlangıcından itibaren 3 ay içinde kullanılmasının ve nötral açıda olmasının semptomları gidermede daha etkili olduğu gösterilmiştir (8). Tendon ve sinir kaydırma egzersizlerini içeren mobilizasyon egzersizlerinin ise aksonal transportu arttırdığı ve sinir iletimlerinde düzelme sağladığı düşünülmektedir (1). Literatürde mobilizasyon egzersizlerinin etkinliği ve güvenli olup olmadığı ile ilgili yeterli çalışma bulunmamakla birlikte, mevcut çalışmalarda istirahat splinti ve diğer konservatif tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanması önerilmektedir (1,9,10). Ancak hastalara mobilizasyon egzersizleri uygulandığında, etkinliği ile ilgili verilerin yetersiz olduğu konusunda hastaların bilgilendirilmesi önerilmiştir (9).
Fizik tedavi modaliteleri içinde literatürde en fazla ön plana çıkanlar, düşük doz lazer tedavisi (DDLT) ve terapötik ultrason (US) tedavisidir. Bu yöntemlerde patofizyolojide rol oynayan mikrovasküler dolaşım bozukluğunun düzeltilerek, iskemiye bağlı oluşan epinöral ve endonöral ödemin azaltılması ve sinovyal inflamasyon ile tünel çevresi ödemin giderilerek sinir üzerindeki kompresyonun azaltılması amaçlanmaktadır (7). Ancak çok araştırılan bir konu olmasına rağmen bu tedavi yöntemlerinin etkinlikleri tartışmalıdır. KTS’de kullanılan konservatif tedavi yöntemlerinin değerlendirildiği sistematik bir incelemede; lokal ve sistemik steroidler etkili (1. derece kanıt), vitamin B6 etkisiz, splintler etkili (2. derece kanıt), steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar, diüretikler, yoga, lazer ve US etkili, egzersiz tedavisi ve botulinum toksin B enjeksiyonu etkisiz (3. derece kanıt) bulunmuştur (11).
Bu derlemede, KTS tedavisinde uygulanan konservatif tedavi seçenekleri arasından fizik tedavi modaliteleri ve bunların etkinlikleri incelenerek, etkin tedavi yöntemlerinin ortaya konması amaçlanmıştır.
Karpal Tünel Sendromu Tedavisinde Uygulanan Fizik Tedavi Modaliteleri
Literatürde, KTS’de uygulanan konservatif tedavi yöntemlerinden DDLT, terapötik US, fonoforez ve TENS özellikle uygulama alanı bulmuştur. Bu tedavi yöntemlerini içeren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalar Tablo 1’de özet olarak sunulmuştur.
Düşük Doz Lazer Tedavisi
DDLT’nin primer etkilerinin, fototermal etkilerden ziyade fotobiyolojik etkileri olduğu düşünülmektedir (12). Deneysel çalışmalarda anti-inflamatuvar ve analjezik etkileri gösterilmiş ve bu etkilerin periferal sinirlerde nosiseptif aktivasyonun selektif inhibisyonuna bağlı olabileceği ileri sürülmüştür. Aynı zamanda kollojen sentezini hızlandırdığı, anjiogenezi aktive ettiği ve mikrosirkülasyonu arttırdığı düşünülmektedir (12,13). Yapılan çalışmalar DDLT’nin sinir dokusunda da biyofiziksel etkiye sahip olduğunu ve bu tedavi ile sinir iyileşmesinin fasilite edilebileceğini desteklemektedir (15-17).
DDLT’nin terapötik etkisi doz bağımlıdır ve yapılan çalışmalarda anti-inflamatuvar etki için optimal doz 0,7-19 J olarak önerilmiştir (18). Minimal etkili doz ve optimal dalga boyu ise bilinmemektedir (19).
Literatürde KTS tedavisinde DDLT’nin etkilerinin değerlendirildiği plasebo kontrollü çalışmalar mevcuttur. Ancak bu çalışmalarda farklı dozlarda ve dalga boyunda lazer uygulanmış ve çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Irvine ve ark. KTS’si olan küçük bir hasta grubunda, karpal tünel bölgesine tek noktada lazer uygulayarak, tedavinin sonunda hem tedavi hem de kontrol grubunda klinik ve elektrofizyolojik parametrelerde gelişme olduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgulara dayanarak otörler DDLT’nin KTS’de semptomları azaltmada plasebo tedaviden daha etkili olmadığı sonucuna varmışlardır (20). Shooshtari ve ark.’nın yaptığı plasebo kontrollü çalışmada ise semptomlarda, sinir iletim çalışmalarında ve el kavrama gücünde lazer grubunda belirgin düzelme izlenirken, plasebo grubunda semptomlar dışında belirgin farklılık izlenmemiştir (21). Chang ve ark. diğer çalışmalardan farklı olarak lazeri transvers karpal ligaman üzerine uygulamışlar ve 2. haftadaki takipte tedavi grubunda Vizüel Analog Skala (VAS) skorlarında azalma, fonksiyonel gelişme, el kavrama ve parmak sıkma gücünde artış saptamışlardır. Elektrofizyolojik parametrelerde ise gruplar arasında farklılık izlenmemiştir (22). Evcik ve ark. plasebo kontrollü çalışmalarında, lazer tedavisine ek olarak iki gruba da geceleri istirahat splinti vermişler, 3. ayda yapılan değerlendirmede ağrı ve fonksiyon açısından iki grup arasında farklılık bulmazken, el kavrama gücü, parmak sıkma gücü ve elektrofizyolojik parametrelerde sadece lazer grubunda iyileşme saptamışlardır (23). Yağcı ve ark. ise, DDLT ile splinti karşılaştırdıkları çalışmalarında, kontrol grubuna geceleri ve gündüz mümkün olduğu kadar istirahat splinti kullanmalarını önermişlerdir. Takipte 1. ve 3. aylarda; VAS, parmak sıkma gücü ve fonksiyonel kapasitede iki grupta belirgin iyileşme olurken, el kavrama gücünde iyileşme sadece DDLT grubunda izlenmiştir. Splint grubunda ise el kavrama gücünde azalma saptanmıştır (24). Her iki çalışmada otörler kontrol grubunda görülen semptomatik iyileşmeyi splint kullanımına bağlamışlar, Yağcı ve ark.’nın çalışmasında splint grubunda görülen el kavrama gücünde azalma nedeninin, devamlı splint kullanımı olduğunu ileri sürmüşlerdir (23,24). Taşçıoğlu ve ark.’nın yaptığı plasebo kontrollü çalışmada, iki farklı dozda lazer tedavisi uygulanmıştır. Tedavi sonrası VAS, Boston Semptom Şiddet Skalası (BSŞS) ve Boston Fonksiyonel Kapasite Skalası (BFKS) skorları, el kavrama gücü, sinir iletim çalışmaları ve ultrason ile ölçülen median sinir kesit alanı değerlerinde tüm gruplarda iyileşme olduğu ve gruplar arasında farklılığın izlenmediği belirtilerek, lazer tedavisinin plasebodan daha etkili olmadığı vurgulanmıştır (25).
Çok yakın zamanda yapılan plasebo kontrollü çift kör iki çalışmada ise hafif ve orta düzeyde KTS’si olan hastalarda DDLT’nin etkin bir tedavi yöntemi olduğu ileri sürülmüştür (26,27). Lazovic ve ark. DDLT’nin plaseboya üstünlük gösterdiğini ve kısa dönemde etkili olduğunu belirtirken (26), Fusakul ve ark. ise 12. haftadaki takipte özellikle kavrama gücünde olmak üzere klinik ve elektrofizyolojik parametrelerde DDLT grubunda belirgin düzelme olduğunu ve DDLT’nin hafif ve orta düzeydeki KTS’de konservatif tedaviye alternatif olabileceğini belirtmişlerdir (27).
Literatürde lazerin KTS’si olan hastalarda elektrofizyolojik parametreler üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmaların (23-25,27) yanı sıra, olumlu etkilerin izlenmediği çalışmalar da (19,22) mevcuttur. Elektrofizyolojik düzelme olarak; tedaviden sonra yapılan değerlendirmelerde median sinir duyu iletim hızında artış görülmekle birlikte (25), sinir iletim çalışmalarının 3. ayda yapıldığı çalışmalarda distal motor ve duyu latansında da azalma saptanmıştır (23,27). Duyu liflerinin kompresyon etkisine motor liflere göre daha hassas olması nedeni ile motor liflerden önce etkilenmekte, benzer olarak iyileşme de daha önce izlenmektedir (25).
Terapötik Ultrason Tedavisi
Kas-iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde sıklıkla kullanılan bir fizik tedavi ajanı olan terapötik US, termal ve mekanik etkileri olan akustik yüksek frekanslı vibrasyon üretir.
Oluşan ses dalgaları dokulardan geçerken doku dirençlerine göre ısı oluşturur. Öne sürülen etki mekanizmalarından biri, ısı artışı ile damarlarda vazodilatasyon oluşması, buna bağlı olarak metabolik aktivite ve doku oksijenizasyonda artış olmasıdır. Metabolik aktivite artışı ile metabolik atıklar uzaklaştırılmaktadır. Ayrıca hücre membran permeabilitesinde ve konnektif dokuların elastikiyetinde de artış meydana geldiği belirtilmiştir (28-30). US’un diğer bir önemli etkisi ise, doku iyileşmesini uyarması ve anti-inflamatuvar etkisidir. Bu etkileri birçok deneysel ve klinik araştırmada gösterilmiştir (31,32). US’un inflamasyonun normal iyileşme sürecini hızlandırma potansiyeline sahip olduğu düşünülmektedir (32,33). Terapötik US kesikli uygulandığında ise ısıtıcı etkisi ortadan kalkmakta ve mikroakım etkisi ile hücrelerin membran yapısı ve geçirgenliği değişebilmektedir. İnvitro çalışmalarda akustik mikroakım ve dengeli kavitasyonun, fibroblastların onarımını, kollojen sentezini ve doku rejenerasyonunu arttırdığı görülmüştür (31). Mikroakım etkisi ile hücre zarının sodyum iyonlarına geçirgenliğinin değişmesinin sinirlerde elektriksel aktivite değişiklik oluşturabileceği ve bu şekilde ağrıyı azaltabileceği belirtilmiştir (34).
US’un periferik sinirler üzerine olan etkilerinin mekanizması ise tam olarak açıklanamamıştır. Yapılan çalışmalarda US uygulaması sırasında periferik sinirlerin selektif olarak ısındığı (29) ve küçük çaplı C tipi sinir liflerinin US’a daha hassas olduğu görülmüş (35) ve bu selektif absorbsiyonun ağrı transmisyonunda azalmayı açıklamak açısından anlamlı olabileceği ileri sürülmüştür (30,36).
US’un sinir iletimleri üzerindeki etkisinin de doz bağımlı olduğu, termal ve termal olmayan etkilere bağlı olarak değişebileceği belirtilmiştir (29). Düşük doz US tedavisi ile lokal kan akımının arttığı, bunun sinir rejenerasyonu ve sinir iletimlerinde düzelme sağladığı bildirilmiştir. Yüksek doz US’un ise yüksek ısı veya mekanik hasar nedeniyle rejenerasyonu inhibe ettiği ve sonuç olarak sinir iletimlerinde bozulma olduğu düşünülmektedir (35).
Literatürde KTS’de sürekli veya kesikli US tedavisinin etkinliğini değerlendiren sınırlı sayıda plasebo kontrollü çalışma bulunmaktadır. Piravej ve ark. KTS’si olan hastalara düşük intensiteli sürekli US tedavisi uyguladıkları çalışmalarında, kontrol grubuna plasebo US ile birlikte diklofenak 75 mg/gün vermişler ve tedavi sonunda her iki grupta da klinik olarak düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Aktif US grubunda klinik parametrelerdeki düzelmeye ek olarak median sinir duyu aksiyon potansiyeli amplitüdünde de artış olmuş, ancak diğer elektrofizyolojik parametrelerde farklılık gözlenmemiştir (37). Öztaş ve ark. sürekli US tedavisini iki farklı dozda (1,5 W/cm2 ve 0,8 W/cm2) uygulamışlar, tedavinin sonunda plasebo grubu da dahil olmak üzere tüm gruplarda semptomlarda iyileşme saptamışlardır. Elektrofizyolojik açıdan ise aktif US gruplarında istatistiksel olarak anlamlı olmayan motor iletim hızı azalması ve distal motor latansta artış izlenmiştir. Sonuç olarak yazarlar KTS’de US tedavisinin plaseboya üstünlük göstermediğini belirterek, plasebo grubunda izlenen semptomatik iyileşmeyi ise lokal masaj etkisine bağlamışlardır (36). Ebenbich ve ark. yaptıkları plasebo kontrollü çalışmalarında kesikli US tedavisi uygulayarak, aktif US grubundaki hastaların %68’inde semptomlarda tam iyileşme ve elektrofizyolojik açıdan distal latans ve duyu iletim hızında anlamlı düzelme olduğunu ve bu düzelmenin 6 ay sürdüğünü belirtmişlerdir (38).
Bakhtiary ve ark. kesikli US ile DDLT’yi karşılaştırmışlar ve hem fonksiyonel hem de elektrofizyolojik açıdan US’un DDLT’ye göre tüm parametrelerde daha etkili olduğunu belirtmişlerdir (33). Tıkız ve ark. ise aynı dozdaki kesikli US ile DDLT’yi plasebo kontrollü çalışmada karşılaştırmış; US tedavisi uygulanan grupta tedaviden sonra ağrı ve fonksiyonel kapasite gibi klinik parametrelerde düzelme görürken, elektrofizyolojik parametrelerde anlamlı farklılık izlememişlerdir. US ile DDLT karşılaştırıldığında ise US’un klinik parametreler üzerinde kısa ve orta vadedeki etkinliğinin DDLT’ye göre daha fazla olduğunu ileri sürmüşlerdir (39).
Fonoforez
Fonoforez; kortikosteroid, salisilat ve lokal anestezik gibi farmakolojik ajanların transdermal olarak uygulandığı spesifik bir US uygulama yöntemidir. Fonoforez, genellikle kronik ağrılı inflamatuvar durumlarda kullanılır (40,41). Farmakolojik ajanların transdermal olarak penetrasyonu, US’un hem termal hem de mekanik etkilerine bağlıdır. Akustik basınç dalgasıyla birlikte hücre geçirgenliğinde artma ve lokal vazodilatasyon olması topikal olarak uygulanan ajanın difüzyonunun artmasıyla sonuçlanır (42).
Steroid fonoforeziyle ilgili ilk çalışmalar 1954’te yapılmıştır ve bu çalışmalarda poliartrit tedavisinde el parmak eklemlerinde hidrokortizonun fonoforez tedavisi ile avasküler membranlardan geçişi gösterilmiştir (43). KTS tedavisinde ise sınırlı sayıda kontrollü çalışma mevcuttur. Aygül ve ark. bir gruba lokal deksametazon enjeksiyonu, bir gruba deksametazon iontoforezi, diğer bir gruba da deksametazon fonoforezi uyguladıkları çalışmada, her üç grupta da sinir iletim hızlarında önemli derecede düzelme saptarken, iontoforez ve fonoforez gruplarında saptanan düzelmenin 4. aydaki kontrolde kaybolduğunu ve steroid enjeksiyonunun iontoforez ve fonoforez tedavisinden daha etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir (44). Rükşen ve ark. ise bir gruba lokal betametazon enjeksiyonu, diğer gruba betametazon fonoforezi uygulayarak, ek olarak her iki gruba da üç ay süre ile istirahat splinti ve egzersizi birlikte vermişler, 3. aydaki takipte; ağrı, uyuşma, el kavrama ve parmak sıkma gücü, parmak becerisi, BSŞS ve BFKS skorlarında her iki grupta anlamlı düzelme saptamışlardır (10). Gürcay ve ark. da, betametazon fonoforezi ile iyontoforezini karşılaştırdıkları çalışmada, tüm gruplara tedaviye ek olarak splint vermiş, BSŞS skorlarında 3. ayda tüm hastalarda düzelme saptarken, fonoforez ile kontrol grupları karşılaştırıldığında semptomatik iyileşme açısından fonoforez tedavisinin daha üstün olduğunu belirtmişlerdir (45). Bu iki çalışmanın sonucunda otörler; hem semptomatik iyileşme sağlaması, hem de invaziv olmaması nedeniyle hafif ve orta düzeyde KTS tedavisinde istirahat splintine ek olarak fonoforez tedavisini önermişlerdir.
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) akut ve kronik ağrı tedavisinde uzun süredir kullanılan etkin bir fizik tedavi yöntemidir. Etki mekanizmasını açıklamak amacıyla bazı görüşler öne sürülmüştür. Bunlar; Melzack ve Wall’un kapı kontrol teorisi, endojen opiatların açığa çıkması, sempatik blokaj ve tekrarlayan stimülasyonlarla eksitabilitenin değişmesidir. Literatürde KTS’nin tedavisinde TENS’in etkinliğinin değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda genellikle TENS’in DDLT ile birlikte kullanıldığı görülmektedir (12,46). Naeser ve ark. hafif ve orta düzeyde KTS’si olan hastalara TENS’i, DDLT ile birlikte uygulayarak, tedavi grubunda klinik ve elektrofizyolojik düzelme saptadıklarını, plasebo grubunda ise değişiklik izlenmediğini bildirmişlerdir (12). Casale ve ark. ise TENS tedavisini, yüksek enerjili lazer ile karşılaştırmış, lazer grubunda ağrı ve elektrofizyolojik parametrelerde düzelme izlenirken, TENS grubunda ise sadece ağrı skorlarında düzelme olduğunu saptamışlardır (46).
Sonuç
Sonuç olarak fizik tedavi uygulamaları, hafif ve orta düzeyde olan KTS’nin tedavisinde semptomların azaltılmasında etkili olabilen, invaziv olmayan tedavi yöntemleridir. Özellikle beraberinde geceleri istirahat splintinin kullanılması ile tedavide daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Ancak yapılan çalışmalarda fizik tedavi yöntemlerinin gerek optimal tedavi dozları, gerekse uzun dönem sonuçları hala tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Aynı şekilde hangi ajanın bir diğerine üstün olduğu da net olarak ortaya konamamıştır. Fizik tedavi modalitelerinin etkinliğinin, optimal tedavi dozu ve süresinin belirlenebileceği, geniş hasta sayısı içeren, uzun takip süreli, iyi dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.
