ÖZET

Üst ekstremitede meydana gelen ağrılar, kas iskelet sisteminden kaynaklı ağrılar olabileceği gibi, farklı organlardan kaynaklı olarak yansıyan ağrılar da olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanıda hastaların ayrıntılı klinik değerlendirmesinin yapılması oldukça önem taşımaktadır. Bu olgu sunumunda 61 yaşında, her iki üst ekstremite ve sırt bölgesinde ağrı yakınması ile başvuran erkek olguda; klinik değerlendirme sonrasında üst ekstremite de kardiyak kökenli yansıyan ağrı olduğu düşünülmüş, kardiyoloji ile konsültasyon sonrasında koroner arter hastalığı tanısı almış ve intrakoroner stent uygulaması ile ağrı yakınmalarının tamamen gerilediği bir olgu sunulmuştur.

Giriş

Üst ekstremite ağrıları; servikal omurga yapılarının patolojileri, eklem dejenerasyonu, servikal omurga ve etkilenen ekleme ait travma, vasküler yetmezlik, sinir sıkışması, torakal ve abdominal patolojiler ve bunların kombinasyonu gibi birçok farklı patoloji ile ilgili olabilmektedir (1-4). Üst ekstremitede ağrıya neden olabilecek birçok patolojinin var olması zaman zaman tanı karmaşasına neden olabilmektedir. Bu nedenle ağrı etiyolojisinin belirlenmesinde klinik yaklaşım, öykü ve fizik muayene oldukça önem taşımaktadır. Zaman zaman kardiyak kökenli ağrılar lokalizasyon bakımından lokomotor sistem patolojileri ile ya da lokomotor sistem patolojileri kardiyak kökenli ağrılar ile karışabilmektedir (5). Kardiyak kökenli ağrı yakınmasına neden olan ve en sık gözlenen patoloji koroner arter sendromlarıdır. Meydana gelen koroner spazm ve miyokardiyal iskemi ağrıya neden olmaktadır (6,7). İskemik kalp hastalığından kaynaklanan ağrı, genellikle sternumun hemen altında, prekordiyal bölgede hissedilmekle birlikte, bazen sol ya da her iki üst ekstremiteye yayılabilmektedir. Ağrı nadiren çeneye ya da posterior interskapular alana dağılım gösterebilmektedir (8). Bu olgu sunumunda her iki üst ekstremite ve sırt ağrısı yakınması ile başvuran farklı merkezlerde servikal disk hernisi ve omuz bursiti tanıları ile takip ve tedavi edilen, yapılan değerlendirmeler neticesinde kardiyak kökenli yansıyan ağrı düşünülerek, koroner arter hastalığı tanısı almış 61 yaşında erkek olgu sunulmuştur.

Olgu

Altmış bir yaşında erkek hasta, yaklaşık 9 aydır her iki üst ekstremite ve sırt bölgesinde ağrı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde bilinen bir hastalığı ya da ilaç kullanım öyküsü bulunmamaktaydı. Hastaya bu şikayetlerle farklı merkezlerde servikal diskopati ve omuz bursiti tanıları konularak, medikal tedavi ve fizik tedavi uygulamaları yapıldığı, şikayetlerinin bu tedavilere rağmen rahatlamadığı öğrenildi. Hasta ağrılarının hareketle arttığını, ağrısını her iki skapula altında ve sağ üst ekstremitede belirgin olmak üzere her iki üst ekstremite boyunca hissettiğini ifade etti. Ağrı yakınmalarının 150-200 metre yürüyünce ortaya çıktığı ve bu nedenle yürüyüşünü durdurmak zorunda kaldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde servikal, bilateral omuz, dirsek ve el bileği eklem hareket açıklıkları normal sınırlarda ve ağrısız olarak bulundu. Her iki üst ekstremite kas gücü ve duyu muayenesi normaldi. Derin tenden refleksleri normoaktif, üst ekstremite nabız muayenesi olağan olarak bulundu. Spurling, kompresyon testleri, Adson ve hiperabdüksiyon testleri negatifti. Skapula etrafında tetik nokta ya da paravertebral kas spazmı mevcut değildi. Hastanın laboratuvar incelemeleri olağandı. Servikal röntgenogram ve manyetik rezonans görüntülemede dejeneratif değişiklikler ve C3-4, C4-5 seviyelerinde annulus bulgingler mevcuttu.

Hastanın boyun ve üst ekstremite muayenesinin normal bulunması, bu bölgede hissedilen ağrının, iç organlardan kaynaklanan visseral ağrı olabileceğini; özellikle ağrının efor sırasında artış göstermesi ayırıcı tanıda kardiyak ve akciğer kökenli patolojileri düşündürmüştür. Posterior anterior akciğer grafisi normal olarak değerlendirilen hastanın kardiyolojik muayenesinde semptomların iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde Apekste anterior ve anteroseptal duvarların apikalden orta hatta kadar olan kesimlerinde, inferoapikalde iskemi ile uyumlu reversibl perfüzyon defekti tespit edilmiştir. Hastanın koroner anjiyografik incelemesinde sol ön inen arterde ciddi darlık saptanarak, intra koroner stent implantasyonu uygulanmıştır. Hastanın tedavi sonrasında şikayetlerinin belirgin olarak azaldığı, 3 ay sonraki kontrollerinde mevcut tüm şikayetlerinin ortadan kalktığı izlenmiştir.

Tartışma

Ağrı olası veya varolan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyim olarak tanımlanmaktadır (9). Nosiseptif ağrı, sinir sistemi dışında tüm dokularda bulunan ağrı reseptörleri tarafından algılanıp, santral sinir sistemine iletildikten sonra hissedilen ağrı tipidir. Nosiseptif ağrı visseral ve somatik ağrı olmak üzere gruplandırılır. Visseral ağrı, iç organlardan kaynaklanan ağrı olarak tanımlanmaktadır. Derin, yaygın, sızlama şeklinde, lokalizasyonu zor ve yansıyan özellikte olup, sempatik sinir sistemi aracılığı ile merkezi sinir sistemine iletilir. Organlardan gelen otonom aferentlerin arka boynuzda somatik ağrı yoluna taşınması ile buradaki somatik sinirin inerve ettiği deri alanında ağrı (yansıyan ağrı) hissedilir. Toraks, abdomen veya pelvik dokulardan köken almaktadır (10,11). Zaman zaman somatik ve visseral ağrılar karışabilmektedir. Hastamızda kardiyak kökenli gelişen üst ekstremite ağrısı; öncesinde eşlik eden servikal ve omuz patolojileri varlığında, tanı karmaşasına neden olmuştur.

Koroner arter hastalığı koroner arterlerde ateromatöz plağın damar çeperinde oluşturduğu obstrüksiyon sonucu gelişen iskemik kalp hastalığıdır. Koroner arterde gelişen darlık %50-70’in üzerinde olduğu durumlarda, özellikle eforla, emosyonel stres veya yemek sonrası başta retrosternal bölgede; boyuna, çeneye, sol omuz veya kol başta olmak üzere her iki üst ekstremiteyse yayılım gösterebilen tipik anjina bulguları ortaya çıkabilir (12). Hastalar ağrıyı, ezilme, sıkışma, ağırlık hissi ve yanma şeklinde tarif edebilirler (13). Hastamızın ağrısının eforla artış göstermesi ve lokomotor muayenesinin normal olması kardiyak kökenli yansıyan ağrıyı düşündürmüştür.

İskemik kalp hastalığında ağrı gelişimininde; koroner oklüzyonun distalinde kan basıncının düşmesine bağlı olarak koroner arteriyal basınç proreseptörlerinin uyarılması, iskemi neticesinde miyokardiyal pressoreseptörlerin ve kemoreseptörlerin uyarılması, doku yıkımı nedeni ile ortaya çıkan ağrı mediatörlerinin salınımı sorumlu tutulmaktadır. Özellikle anjina sırasında salınan adenozinin, ventriküler aferent fibriller üzerinden etki göstererek ağrı oluşumu üzerine etkili olduğu düşünülmektedir (14).

Hastamızın ağrısı her iki üst ekstremite ve sırt bölgesinde lokalize idi. Ağrı lokalizasyonu açısından ayırıcı tanıda, servikal ve torakal vertebranın dejeneratif eklem hastalıkları, disk patolojileri, miyofasiyal ağrı sendromu, servikal ve torakal bölgenin enflamatuvar neoplastik ve enfeksiyöz patolojileri, üst ekstremite eklem patolojileri, brakial nörit, torasik çıkış sendromları, ekstremitenin vasküler patolojileri, ve yansıyan ağrılar düşünülmüştür. Ayırıcı tanı yapılırken ağrının karakteri ve ağrıyı presipite eden faktörlerin sorgulanması oldukça önem taşımaktadır. Ağrının eklem hareketi ile artış göstermesi daha çok omurga ve eklem patolojilerini işaret etmektedir. Hastamızda servikal omurga, ve üst ekstremite eklem hareket açıklıklarının aktif ve pasif hareketlerinin normal olması, bu bölge lokomotor sistem patolojilerinde değerlendirilen provakatif testlerin negatif olması, ağrı lokalizasyonunun hasta tarafından net belirtilememesi, ağrının yaygın hissedilmesi, hastamızda gelişen ağrının visseral kökenli yansıyan ağrı olabileceğini düşündüren bulgulardır. Hastamızın koroner arter intravasküler stent uygulaması sonrası ağrı yakınmasının tamamıyla geçmiş olması da tanımızı desteklemiştir.

Sonuç

Üst ekstremite ve sırt ağrısı ile gelen hastalarda, başta kardiyak kökenli olmak üzere bu bölgede yansıyan ağrıya neden olabilecek visseral organlara ait patolojilerin de olabileceği unutulmamalıdır. Hastanın ağrı karakterinin ayrıntılı sorgulanması ve iyi bir klinik değerlendirme ayırıcı tanıda oldukça önemlidir.

Etik

Hasta Onayı: Hasta onamı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Turgay Altınbilek, Erdem Türkyılmaz, Konsept: Turgay Altınbilek, Dizayn: Turgay Altınbilek, Rabia Terzi, Veri Toplama veya İşleme: Turgay Altınbilek, Erdem Türkyılmaz, Analiz veya Yorumlama: Turgay Altınbilek, Rabia Terzi, Literatür Arama: Turgay Altınbilek, Rabia Terzi, Yazan: Turgay Altınbilek, Rabia Terzi.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.