Transient regional osteoporosis of the hip (TOH) is an uncommon cause of hip pain. It affects mostly healthy middle-aged men, and women in the third trimester of pregnancy. The aetiology is unknown. Differential diagnosis includes avascular necrosis, stress fracture, septic arthritis, malignancy, soft-tissue injury, osteoarthrosis and radiculopathy. Due to its association with bone marrow oedema, TOH is a pathology in which magnetic resonans imaging is extremely important in differential diagnosis. In this paper, a male patient with complaint of hip pain and difficulty in walking, which was diagnosed as TOH was presented by reviewing current literature. (Osteoporoz Dünyasindan 2006;12:87-90)Key words: Transient regional osteoporosis, hip disease, bone marrow

Geçici bölgesel osteoporoz (GBOP), radyolojik olarak osteoporoz görüntüsü vermesi ve geri dönüsümlü olmasi nedeniyle bu ismi almis bir patolojidir. Birden çok eklemi farkli zamanlarda etkileyebilecegi için; migratuar bölgesel osteoporoz olarak da isimlendirilebilecegi bildirilmektedir (1). GBOP nadir görülen, etyolojisi bilinmeyen, akut kalça agrisina neden olan ve 6-8 ayda kendi kendini sinirlayan bir patolojidir. Erkeklerde, orta yas grubunda ve gebeligin 3. trimestirindeki kadinlarda daha siklikla görülür (2,3,3,4). Nadiren çocuklarda da bildirilmistir (5). Alt ekstremiteler siklikla etkilenmekte ise de, en sik olarak kalça tutulumu yapmaktadir (6). GBOPnin diger kalça agrisi yapabilecek patolojilerden; özellikle de avasküler nekroz (AN) ayirici tanisinda manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) önemi büyüktür (7). Semptomlarin iyilesmesi ile birlikte radyolojik bulgularin da düzelmesi önemli bir bulgudur (2). Bu makalede, kalça agrisi nedeniyle, kalça osteoartiriti ön tanisi ile klinigimize gönderilen ve kalçanin GBOP tanisi alan bir erkek olgu sunuldu ve ilgili literatür gözden geçirildi.

Olgu

Kirkbes yasindaki erkek olgu, iç hastaliklari poliklinigi tarafindan klinigimize kalça osteoartrozu ön tanisi ile gönderildi. Kilo kaybi, güçsüzlük, yürüme zorlugu, bacaklarda agri yakinmasi olan olgunun yakinmalari 3 ay önce baslamisti. Hikayesinde travma, gece agrisi, geçirilmis enfeksiyon, oral aft, ates, ilaç kullanim hikayesi, sabah tutuklugu yoktu. On yildir düzenli bir sekilde alkol kullanma aliskanligi bulunmaktaydi. Fizik muayenede; antaljik yürüyüsü vardi. Özellikle sag tarafta daha fazla olmak üzere kalça eklem hareket açikliklari kisitli ve agriliydi. FABER ve FADIR testleri bilateral pozitifdi. Önceden yapilmis olan tetkikleri incelendiginde; eritrosit sedimentasyon hizi, 46 mm/saat, GGT: 100, SGOT ve SGPT sirasiyla 45, 40 ünite olmasi disinda baska bir patolojik bulgu yoktu. Batin ultrasonografisinde karacigerde grade II yaglanma mevcuttu. Standart ön-arka pelvis grafisinde özellikle sag kaput femoriste osteopeni görülen olgunun her iki kalça bilgisayarli tomografisinde (BT) asetabulumda bilateral sklerotik dejeneratif degisiklikler; tüm vücut sintigrafisinde ise femur basinda bilateral homojen yogunluk artisi bulunmaktaydi. Bu bulgular esliginde, alkol hikayesi de olan olgudan özelikle AN ayirici tanisi için pelvis MRGsi istendi. MRGde özellikle sag kalçada daha belirgin olmak üzere her iki femur basinda T1 agirlikli sekanslarda düsük, T2 agirlikli sekanslarda ise artmis sinyal degisiklikleri izlendi (2). Bu bulgularin kemik iligi ödemini göstermesi nedeniyle olguya GBOP tanisi kondu. Agrinin kontrolü, istirahat, kalça eklem hareket açikligi egzersizleri ve kalça çevresi kaslari kuvvetlendirme egzersizlerini içeren konservatif tedavi programi uygulandi. Alti ay sonraki kontrolde olgunun yakinmalarinin geçtigi, fizik muayenesinin normal oldugu ve kontrol MRGde kemik iligi ödeminin tamamen düzeldigi gözlendi (Resim 3).

Tartisma

Kalça agrisi ile gelen olgularda osteoartrit gibi yaygin görülen nedenler yaninda, AN, septik artrit, malignensiler, refleks sempatik distrofi, stres kiriklari, yumusak doku travmalari ve radikülopati gibi nedenler mutlaka düsünülmelidir (8,9,9,10). Kalça agrisinin nadir nedenlerinden biri olan GBOP, ancak süphelenilirse ortaya konulacak bir durumdur. Öykü, fizik muayene, radyolojik çalismalar, laboratuar testleri ve hastaligin klinik seyri ayirici tanida önemlidir. Ancak özellikle ANden ayirimi klinik, radyolojik ve laboratuar olarak zordur (9,10,10,11).GBOPnin etyolojik faktörleri ortaya konulamamistir. Klinik olarak GBOPde agrinin baslangici, ani ya da yavas yavas olabilir. Siklikla agriya antaljik yürüyüs eslik eder. Agri ve hassasiyet, inguinal bölgede ve büyük trokanter bölgesinde hissedilir ve uylugun ön yüzüne yayilim gösterebilir (8). Fizik muayenede GBOPde kalça eklem hareket açikligi korunmusken, ANde kalça eklem hareket açikliklarinda özellikle de internal rotasyonda belirgin azalma görülür (9). Bizim olgumuzda her iki kalça eklem hareketlerinin kisitli bulunmasi, alkol aliskanligi hikayesi olmasi ve karaciger enzimlerininde üst siniri geçmesi, bizi baslangiçta daha çok AN tanisina yöneltmisti. GBOP ile ANyi ayiran en önemli özelliklerden biri klinik seyirdir. GBOP kendini sinirlayan bir hastaliktir. Ortaya çikisindan birkaç ay sonra semptomatik ve radyolojik düzelme görülür. AN ise progresif seyirlidir. Klinik ve radyolojik tablo sürekli kötüye gider (9). Direkt radyografilerde GBOP, klinik bulgularin baslangicindan 4-8 hafta sonra bulgu verir (10). Femur basi ve boynunda diffüz osteopeni gözlenirken, asetebulum, eklem araligi ve subkondral kemik etkilenmez. ANde ise bazi bölgelerde skleroz gözlenir, subkondral kemik etkilenmistir (9,10). Sintigrafi, her iki durum için de radyolojik görüntüler belirginlesmeden bulgu verir. Kalçanin GBOPsinde femur basinda homojen aktivite artisi izlenirken ANnin erken döneminde genellikle femur basinda soguk odak ve lokalize bölgelerde azalmis tutulum izlenir (9,10,10,11).Laboratuvar arastirmalari genellikle normaldir. Nadir olarak eritrosit sedimantasyon hizinda hafif bir artis görülebilir (12). Bizim olgumuzda da eritrosit sedimentasyon hizinda hafif bir artis bulunmaktaydi. Fakat ANde de benzer sekilde biokimyasal bulgular olabilir. DEXA kemikdeki lokal osteoporozu dogrular (13).MRGnin tanidaki önemi büyüktür. GBOPnin temel bulgularindan biri MRGde görülen kemik iligi ödemidir. Semptomlarin baslangicindan 48 saat sonra bulgu verir (14). MRGde ödem için tipik olan sinyal degisikleri; T1 agirlikli kesitlerde femur bas, boyun bölgelerinde ve intertrokanterik mesafede kemik iligine göre silik sinirli intensite azalmasi ve T2 agirlikli kesitlerde ayni lokalizasyonlarda intensite artmasi seklindedir (9,10). Fokal defektler ve subkondral defektler olmamasi yüksek oranda GBOPyi düsündürür (9,10). ANde T1 ve T2 agirlikli sekanslarda subkondral düsük sinyal hatti (çift hat) görülmesi tipiktir (15). Ancak ANnin erken dönemlerinde subkondral lezyon görülmeden diffüz kemik iligi ödemi de bildirilmistir (9,10,11,12,13,14,15,16,10,11,12,13,14,15,16,17). Olgumuzda yakinmalarin baslamasindan 3 ay gibi bir süre geçtigi halde MRGde subkondral defektlerin izlenmemesi, GBOP tanisi koymamizdaki en büyük etkendi.GBOPde, diger eklemlerde veya ayni eklemde ayni patolojik degisikliklerin farkli zamanda olabilecegi her zaman akilda tutulmasi gereken bir durumdur (9). Fakat bilateral tutulum nadirdir (6). ANde ise birden çok eklem ayni anda tutulabilir (18). Olgumuzdaki bilateral tutulum da bizi baslangiçta AN ön tanisina yönelten nedenlerden biriydi. Literatür incelemesinde sadece 1 olguda kalçanin GBOPsine bagli bilateral femur kirigi bildirildigi görülmektedir (19). AN kalça eklem deformitesi yapabilen, cerrahi girisim yapilmasi gereken bir patoloji olmasi nedeniyle GBOPden ayirimi çok önemlidir (20). GBOPde konservatif yaklasimla (eklem hareket açikligi egzersizleri, yük vermeme vb.) çok iyi sonuçlar alinabilir (9). Bizim olgumuzda da konservatif tedavi sonrasi kontrollerde klinik ve radyolojik tam bir iyilesme gözlenmistir.GBOP tedavisinde uygulanan bir diger yöntem de kor dekompresyondur. Kor dekompresyonun tedavi sürecini kisalttigi yönünde yayinlar bulunmaktadir (21,22,22,23). Bu yayinlar GBOPnin daha çok ANnin geriye dönüsümlü olabilen erken dönemi oldugunu savunur. Bu görüse göre ileri dönemlerde ANye dönebilme olasiligi göz önünde bulundurularak, kemik içi basincinin azaltilmasinin iyilesme sürecini azaltacagi ve daha ciddi bir patolojiyle karsilasmayi engelleyecegi düsünülmektedir (24,25).Plenk ve arkadaslarinin yaptigi çalismada GBOP tanisi konan olgulara biyopsi ve kor dekompresyonu yapilmistir. Bu histomorfolojik çalismada trabekülasyonda bir bozulma görülmezken, aktif kemik formasyonunda artis görülmesi ve ANnin erken döneminde görülen histopatolojik bulgulara benzerligi nedeniyle ANnin geri dönebilen bir evresi olabilecegi ileri sürülmüstür (26). Bu bulgular esliginde GBOPde bir iskemi söz konusu oldugunu, bu iskeminin kemik yapimin uyarilmasi ile tamir edildigi ancak bu tamir isleminin yeterince yapilamadigi zaman ANye dönüstügü sonucuna varilmistir (27). Bu nedenlerle kor dekompresyon yapilmasini savunan yayinlar olsa da MRGnin tanidaki önemi büyüktür (7,8,9,10,11,12,13,14,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24). MRG, tipik sinyal degisikliklerini çok erken dönemlerde gösterebilir ve sensitif olmasi nedeniyle yeni olusan degisiklikleri de iyi degerlendirebilir. GBOPde invaziv islemlere gerek kalmadan tani konulup takip edilebilecegi düsüncesindeyiz. Bu olguda oldugu gibi klinik degerlendirme ile ayirici tani zor olsa da, MRG ile degerlendirme sonucunda tanida bir güçlük yasanmamistir. Uzun dönem takip sonucu tam düzelme gösterdigi yine MRG ile ortaya konmustur. Sonuç olarak GBOP kendini sinirlayan, klinik ve radyolojik olarak tam düzelme gösteren ve konservatif tedavi yaklasimlarinin çok iyi sonuç verdigi bir patolojidir. ANden ayirimi, tedavi yaklasimlarinin farkliligi nedeniyle mutlaka yapilmalidir. MRGnin önemi, hem ayirici tani hem de tedavi izlemi açisindan çok büyüktür.