ÖZET
Gonartroz tanısı alan hastalarda fizik tedavi ajanlarından ultrason (US) ve kısa dalga diatermi (KDD) etkinliğini karşılaştırmak amaçlanmıştır.
American College of Rheumatology (ACR) sınıflama kriterlerine göre gonartroz tanısı almış hastalar çalışmaya alındı. Diz bölgesinden cerrahi geçirmiş, travma geçirmiş, son 6 ay içinde diz içine enjeksiyon yapılmış, son bir yıl içinde fizik tedavi almış hastalar çalışmadan dışlandı. Hastalar iki gruba (KDD grubu ve US grubu) ayrıldı. Birinci gruba HP (20 dk), US (1.5 w/cm2, devamlı), TENS (20 dk), egzersiz uygulandı. İkinci gruba ise HP (20 dk), KDD (15 dk), TENS (20 dk), egzersiz programı uygulandı. Fizik tedavi programı haftada beş gün, toplam 15 seans olarak uygulandı. Tedavi öncesi ve sonrası fonksiyonelliği ve ağrıyı değerlendirmek için vizüel ağrı skalası (VAS) ve Western Ontario and MacMaster osteoarthritis index (WOMAC) kullanıldı.
Çalışmaya toplam 132 hasta alındı, hastaların 63 tanesi KDD (%47,7), 69 tanesi US (%52,3) grubundaydı. Her iki grubun da tedavi öncesi ve tedavi sonrası VAS, WOMAC arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu. Her iki grupta da VAS, WOMAC değerleri tedavi ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalmıştır (tüm p<0,001).
Bu çalışma ile uygulanan her iki fizik tedavi modalitesinin de gonartroz tedavisinde etkin olduğu ancak birbirlerine üstün olmadığı gösterilmiştir. (Türk Osteoporoz Dergisi 2014;20: 16-20)
Giriş
Gonartroz, en sık görülen osteoartrit formudur. 65 yaş üstünde %80 vakada grafi bulgularının eşlik ettiği, bunların da üçte birinin semptomatik olduğu gösterilmiştir (1). Dünya sağlık örgütünün verilerine göre, gonartroz, kadın hastalarda dördüncü, erkek hastalarda ise sekizinci en sık dizabilite nedenidir (2). Hastalığın tedavisini, konservatif olarak ilaçsız tedavileri (eğitim, yaşam tarzı değişiklikleri, egzersizler, fizik tedavi ) ile ilaç tedavilerini (parasetamol, steroid olmayan ağrı kesiciler, topikal ajanlar) içerir (3-5).
Osteoartrit tedavisinde birincil amaçlar, hastanın ağrı kontrolünü sağlamak, fonksiyonel durumunu arttırmak, hastada deformite gelişimini azaltmaya çalışmaktır. Fizik tedavi ajanlarından hot pack (HP), analjezik akımlardan transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), kısa dalga diatermi (KDD) ve ultrason (US) sık olarak uygulanmaktadır (6).
KDD ve US vücutta derin dokuları ısıtarak etki ederler. US, elektrik enerjisini ses dalgalarına çevirir, ses dalgaları da dokulardan geçerken doku dirençlerine göre ısı oluşturur (7). KDD ise bir tür elektromanyetik tedavi yöntemi olup, elektromanyetik ortamda moleküllerde iyon hareketine sebep olur ve derin dokularda girdap etkisi ile ısı oluşumuna yol açar (8). Derin ısıtıcı fizik tedavi ajanları, enflamatuvar süreci azaltarak kronik enflamasyonun iyileşmesine katkıda bulunur, ağrı ve şişliği kontrol altına alır (9,10).
Bu ajanların etkinliği ve hangisinin diğerine üstün olduğu ile ilgili çeşitli yayınlar bulunmasına karşın, net veriler ortaya konamamıştır (3-5,11-13). Bu çalışmada, gonartroz tanısı alan ve fizik tedavi planlanmış hastalarda US ve KDD etkinliğini karşılaştırmak ve hangi ajanın tedavide daha çok yer alması gerektiğini belirlemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
American College of Rheumatology (ACR) sınıflama kriterlerine (14) göre gonartroz tanısı almış ve fizik tedavi alması planlanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalardan onam formu alındı, çalışma için Namık Kemal Üniversitesi etik kurulundan onay alındı.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri, bilateral evre 2-3 gonartroz tanısı almış olmak, fizik tedavi almayı ve çalışmaya katılmayı kabul etmiş olmaktı. Dışlama kriterleri, diz bölgesinden cerrahi geçirmiş olmak, travma öyküsü olmak, son 6 ay içinde diz içine enjeksiyon yapılmış olmak ve son bir yıl içinde diz bölgesinden fizik tedavi almış olmaktı.
Hastaların hepsi aynı fiziyatrist tarafından muayene edildi, uygun bulunanlar çalışmaya alındı. Ayrıca diz ekleminde inflamasyon saptanan hastalar ile kan sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri yüksek saptanan hastalar da (ESR >30 mm/st, CRP >5 mg/dl) çalışma dışı bırakıldı. Hastaların demografik verileri kaydedildi. Tüm hastaların ayakta yük vererek iki yönlü diz grafileri çekildi. Hastaların diz grafileri aynı hekim tarafından Kellgren-Lawrence skalasına göre değerlendirildi.
Hastalar randomize olarak iki gruba (KDD grubu ve US grubu) ayrıldı. Birinci gruba HP (20 dk), US, TENS (20 dk) ve egzersiz programı uygulandı. Hastalara US devamlı olarak ve 1.5w/cm2 yoğunluğunda uygulandı. Tedavi süresi 7 dk olarak ayarlandı. Hastalar supin pozisyonunda iken ve dizler tam ekstansiyondayken uygulama yapıldı.
İkinci gruba ise HP (20 dk), KDD, TENS (20 dk) ve egzersiz programı uygulandı. Tedavi süresinde hastaların dizleri tam ekstansiyonda olacak şekilde, 15 dk kondansatör alan tekniğiyle uygulama yapıldı.
Her iki gruba da aynı egzersiz programı uygulandı. Egzersiz programında kuadriseps kasına izometrik güçlendirme egzersizleri verildi, hastalardan diz altına rulo havlu koyarak kuadriseps kaslarını kasmaları ve 5 saniye bu pozisyonda tutmaları istendi. Bu egzersiz 3 set 10 tekrarlı olarak uygulandı.
İki grup fizik tedavi programı da haftada 5 gün, toplam 15 seans olarak uygulandı. Hastalardan tedavi süresince analjezik kullanmamaları istendi. Hiçbir hastada fizik tedavi ajanlarına bağlı yan etki gözlenmedi, çalışmaya alınan tüm hastalar tedavi programını tamamladı.
Tedavi öncesi ve sonrası fonksiyonelliği ve ağrıyı değerlendirmek için vizüel ağrı skalası (VAS) ve Türkçe geçerlilik ve güvenirliliği yapılmış olan Western Ontario and MacMaster osteoarthritis index (WOMAC) ölçümleri yapıldı.
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel analiz için SPSS programı (Statistical Package for the Social Sciences, version 17,0, SPSS Inc, Chicago) kullanıldı. Verilerin normal dağılıp dağılmadığını saptamak için Kruskal-Wallis testi uygulandı. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerlendirmeler için non-parametrik olarak Wilcoxon Signed Rank testi, parametrik olarak paired-t testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya toplam 132 hasta alındı, alınan hastaların 110 tanesi (%83,3) kadın, 22 tanesi (%16,7) erkekti. Hastaların 63 tanesi KDD (%44.4), 69 tanesi (60 K, 9 E) US (%48,6) tedavisi aldı. Hastaların yaş ortalaması KDD grubunda 59,59±8,59 yıl, US grubunda ise 53,17±9,82 yıl idi, aralarında istatistiksel anlamlı fark mevcuttu. KDD grubunun vücut kitle indeksi (VKİ) 31,11±4,78 iken, US grubunun 30,87±4,20 idi, aralarında istatistiksel anlamlı fark yoktu. Hastalık süresi KDD grubunda 29,53±18,88 ay iken, US grubunda 27,71±17,08 ay idi ve aralarında istatistiksel anlamlı farklılık yoktu. Veriler Tablo 1’de sunulmuştur.
Her iki grubun da tedavi öncesi ve tedavi sonrası VAS, WOMAC ve alt grupları ağrı, fonksiyonellik ve tutukluluk değerleri açısından aralarında anlamlı fark yoktu. Sonuçlar Tablo 2’de özetlenmiştir.
Hem KDD grubunda, hem US grubunda değerlendirilen VAS, WOMAC ve alt grupları ağrı, fonksiyonellik ve tutukluluk değerleri tedavi ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalmıştır (tüm p<0,001). Sonuçlar Tablo 3’de özetlenmiştir.
Tartışma
Bu çalışma ile gonartroz tedavisinde sıkça reçetelediğimiz iki fizik tedavi ajanının etkinliğini karşılaştırmak amaçlanmıştır. Hastalara uygulanan US ve KDD tedavilerinin gonartroz tedavisinde oldukça etkin tedaviler olduğu, klinik değerlendirme parametrelerinden VAS, WOMAC ve WOMAC alt grupları olan ağrı, fonksiyonellik ve tutukluluk parametrelerinde anlamlı azalma yaptığı gösterilmiştir. Etkinlik açısından bakıldığında da her iki modalitenin de birbirine benzer oranda etkin olduğu ortaya konmuştur. Bu çalışma, bizim bilgilerimize göre, en geniş hasta grubu ile yapılan çalışmalardan biridir.
Bu ajanların etki mekanizması ve ağrıyı nasıl kontrol altına aldıkları net olarak bilinmemektedir. Bu ajanların derin dokularda ısı artışı sağladığı saptanmıştır. Derin ısıtıcı bu ajanlar, 8 cm derinliğe kadar etkili olabilmekte ve dokularda 4°C-5°C ısı artışı sağlayabilmektedirler (15). Öne sürülen etki mekanizmalarından biri, ısı artışı ile damarlarda vazodilatasyon oluşması, buna bağlı olarak metabolik aktivite ve doku oksijenizasyonunun artışıdır. Metabolik aktivite artışı ile metabolik atıklar uzaklaştırılmaktadır. Ayrıca kas gevşemesi ve kollajen esnekliğinde artışlara da neden olarak, inflamasyonu azaltarak ağrı ve ödem üzerinde etkili oldukları düşünülmektedir (10,16). Öne sürülen bir diğer etki mekanizması ise, bu ajanların A alfa ve beta liflerini uyararak noziseptif uyarıyı inhibe etmeleri sonucu ağrıyı azaltmaları olarak da bilinen kapı kontrol teorisidir (17).
Fizik tedavi ajanlarının gonartroz tedavisindeki etkinliği halen tartışmalıdır. Jan ve ark. 30 hasta ile yaptıkları bir çalışmada, KDD’nin sinovyal doku kalınlığını azalttığını ultrason ile göstermişlerdir. Sinovyal doku kalınlığının azalmasının sinovitin azalmasının bir göstergesi olduğu, böylece KDD’nin doku inflamasyonunu azalttığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada hastaların ağrı skorlarında da anlamlı azalma saptanmıştır (18). Ancak Akyol ve ark. 40 hasta ile yaptıkları çalışmada, KDD ve egzersiz grubunu, sadece egzersiz grubuyla karşılaştırmışlar ve aralarında anlamlı fark bulamamışlardır (19). Benzer şekilde Rattanachaiyanont ve ark. 113 hastada KDD etkinliğini değerlendirmişler ve KDD’nin ağrı ve fonksiyon üzerine etkili olmadığını öne sürmüşlerdir (20).
Terapötik US’un gonartroz tedavisinde hem etkin olduğunu ortaya koyan, hem de etkisiz olduğunu öne süren çalışmalar mevcuttur. Yang ve ark. 87 hasta ile yaptıkları çalışmada, US tedavisinin anlamlı şekilde eklem semptomlarını azalttığını, eklem effüzyonunu azalttığını, eklem mobilitesini arttırdığını ve diz inflamasyonunu azalttığını göstermişlerdir (21). Aynı şekilde, Özgönönel ve ark. 67 hasta ile yaptıkları çalışmada, US’un sham US’a göre, ağrı kontrolünde ve fonksiyonları düzeltmede etkin ve güvenli bir yöntem olduğunu saptamışlardır (22). Taşçıoğlu ve ark. 90 hasta ile yaptıkları çalışmada, kesikli US’un tedavide etkin olduğunu ancak sürekli US’un plaseboya üstün olmadığını bildirmişlerdir (23). Çakır ve ark. 60 hastada yaptıkları çalışmada, US ve egzersiz, kesikli US ve egzersiz, sham US ve egzersiz grubunu karşılaştırmışlar ve altı aylık takipte her üç grupta da benzer sonuçları almışlar, egzersiz tedavisine US eklemenin herhangi bir etkisinin olmadığını öne sürmüşlerdir (24).
Çetin ve ark. 100 gonartroz tanılı kadın hasta ile yaptıkları çalışmada, KDD ve US’un hastaların egzersiz tedavisine uyumunu arttırdıklarını, ancak US’un KDD ve TENS kadar etkin bir tedavi olmadığını saptamışlardır (6). Benzer şekilde Welch ve ark. terapötik US tedavisinin plasebo ve KDD’ye üstün olmadığını vurgulamışlardır (25). Jan ve Lai ise 61 kadın hasta ile yaptıkları çalışmada, US ve KDD’nin gonartroz tedavisinde benzer etkinliğe sahip olduğunu, birbirlerine bir üstünlüğü olmadığını ortaya atmışlardır (26). Aynı şekilde Boyacı ve ark. 101 hasta ile yaptıkları çalışmada, derin ısıtıcı tedavi modaliteleri olan US, KDD ve fonoforezi karşılaştırmışlar, her üç tedavinin de gonartroz tedavisinde etkin yöntemler olduğunu ve birbirlerine üstün olmadıklarını saptamışlardır (27). Biz de çalışmamızda, her iki modalitenin de gonartroz tedavisinde etkin olduğunu, ve etki bakımından birbirlerine üstün olmadığını saptadık.
Sonuç olarak fizik tedavi ajanlarının gonartroz tedavisinde etkinliği açısından ortak bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bu durum da, bu konuda yapılacak daha ileri çalışmaların gerekliliğini ortaya koymaktadır. Dünya nüfusunun yaşlanması ile beraber osteoartrit sıklığı artmakta ve beraberinde tedavi maliyetlerini de arttırmaktadır. Pop ve ark. yaptıkları çalışma ile konservatif ve koruyucu tedavi yaklaşımlarının osteoartritte maliyeti azalttığını saptamışlardır (28). Osteoartritin ağrıyı arttırıp fonksiyonelliği azaltarak hastaların yaşam kalitelerini belirgin şekilde bozduğu da bir gerçektir. Biz çalışmamız ile her iki tedavi yöntemi ile de klinik parametreler ve alt gruplarda istatistiksel olarak çok anlamlı düzelme saptadık. Bu bulgular fizik tedavi ajanları ile hastaların kısa sürede, etkin ve güvenli bir şekilde tedavi edilebildiklerini göstermektedir. Ancak etkinliğin ne kadar devam ettiği ile ilgili net veriler ortaya konmalıdır.
Çalışmamızda hastalara egzersiz programı da verilmiştir. Ancak tedavi etkinliği üçüncü haftada değerlendirildiğinden, egzersiz tedavisinin etkisinin olmayacağı ya da göz ardı edilebilecek düzeyde olduğu kabul edilmiştir. Uygulanan HP ve TENS de tedavide etkin kabul edilen yöntemlerdir (6,27). Ancak her iki grupta da aynı protokol ve sürede uygulandığından, grupları karşılaştırmada etkisiz oldukları varsayılmıştır. KDD grubu hastalar istatistiksel olarak daha yaşlı hastalardan oluşmuştur, ancak VKİ, semptom süresi ile klinik parametrelerin her iki grupta da benzer olması sebebiyle, yaş faktörünün çalışma verilerini çok fazla etkilemeyeceği düşünülmüştür.
Çalışmamızın bazı limitasyonları mevcuttur. Hasta sayısı yeterli olmayabilir, çalışmamızda sham tedavi uygulanarak kontrol grubu oluşturulamamıştır, daha geniş serilerle ve kontrol grubu ile yapılacak ileri çalışmalar daha net verileri ortaya koymamıza yol açabilir. Tedavi etkinliğinin değerlendirmesini kısa dönemde yaptık, uzun dönem etkilerini değerlendirmek için daha uzun süreli takipler yapılması uygun olabilir.
Sonuç olarak bu çalışma ile uygulanan her iki fizik tedavi modalitesinin de gonartroz tedavisinde etkin olduğu gösterilmiştir. Bu ajanlar uygulaması kolay, ucuz, girişimsel olmayan, yaşam kalitesini arttıran ve hızlı cevap alınabilen tedavi seçenekleri olması bakımından önem taşımaktadırlar. Endikasyon konulan hastalarda, klinik durumun fiziksel ajan seçimi üzerine etkisi, hastanın tedaviye uyumu, mevcut teknik donanım ve hekim tercihleri, tedavi seçiminde önemli etkenlerdir. Bu konuda daha fazla hasta sayısı ile yapılacak çalışmalar yol gösterici olacaktır.
