ÖZET
Camurati-Engelmann hastalığı (CEH), transforming büyüme faktörü beta 1 (TGF- β1) geninde mutasyonun neden olduğu, epifizlerin korunduğu uzun kemiklerin diafizlerinde kortikal kalınlaşma ile karakterize ve düşük kemik yoğunluğu ile kendini gösteren progresif diafizyel bir displazi olup nadir görülen bir kemik hastalığıdır. Biz bu olgumuzda 23 yaşında genetik bölümünde CEH tanısı konulup polikliniğimize boyun, sırt, kol ve bacaklarda ağrı şikayetleri ve düşük kemik yoğunluğu ile gönderilen bir CEH olgusunun, nadir görülmesi ve ayırıcı tanıda dikkat edilmesi nedeniyle sunuyoruz. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:59-61)
Giriş
CEH, ilk kez Cockayne tarafından 1920’de tanımlanan otozomal dominant geçişli bir progresif diafizyel displazi durumudur (1). Camurati, bu hastalığın alt ekstremitelerde simetrik osteitis ile seyreden genetik yapıdaki bir bozukluğun neden olduğunu ilk kez ortaya koymuştur (2). CEH’in nadir görülen bir kemik hastalığı olduğu ve tipik olarak çocukluk çağında ortaya çıktığı bildirilmiştir (3). CEH, uzun kemiklerin diafizlerinde simetrik hiperostozis, skleroz ve ilerleyici kortikal genişleme ile karakterizedir (4,5). Bu durum kortikal kalınlaşma, medüller kavitede kalınlaşma ve diafizyel segmentte skleroz ve genişleme ile kendini gösterir (4).
CEH’li hastalarda patognomik olarak görülen uzun kemiklerin diafizlerinde bilateral kortikal kalınlaşma olmasının dışında sıklıkla ördekvari yürüyüş, kas güçsüzlüğü ve iskelet ağrısı eşlik eder. Ayrıca kas kitlesinde azalma egzoftalmi, fasiyal paralizi, işitme zorluğu ve görme kaybı gibi şikayetler görülebilir. Hastaların laboratuar bulgularında serum alkalen fosfataz seviyelerinde artma ve eritrosit sedimentasyon hızlarında yükselme görülebilir (6-9).
Radyolojik olarak uzun kemiklerin diyafiz ve metafizlerinde simetrik osteoskleroz gözlenir. Kemik sintigrafisinde, tutulan bölgelerin radyoaktivitesinde belirgin artış ortaya çıkar.
Biz bu olgumuzda polikliniğimize genetik bölümünden boyun, sırt ağrısı, kalça, diz ve ayak ağrısı şikayeti ve düşük kemik yoğunluğu ile gönderilen bir CEH olgusunu nadir görülen ve metabolik ve genetik kemik hastalıkları yönünden ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken bir durum olarak sunuyoruz.
Olgu Sunumu
23 yaşında kadın düşük kemik mineral yoğunluğu, boyun ve sırt ağrısı, kalça, diz ve ayaklarda ağrı şikayetleri ile polikliniğimize genetik bölümünden sevk edildi. Hastanın akraba evliliği sonucu normal doğumla dünyaya geldiği ve doğuştan beri işitme kaybı olduğu ve 10 yaşında iken dişlerinin dökülmeye başladığı öğrenildi. Hastaya 13 yaşında iken Genetik bölümünde CEH tanısı konulduğu belirlendi. Hastanın iki sene önce sağ suprakondiler humerus kırık nedeniyle cerrahi fiksasyon yapıldığı saptandı.
Fizik muayenesinde sırtta gibbus deformitesi ile birlikte kifoskolyotik postürde olduğu, ayaklarda pes planovalgus, dizlerde genu valgum, sağ tibia’da dışa rotasyon ve kılıç kını tibia görünümü mevcuttu (Resim 1,2,3,4).
Hastanın kısa boylu (138 cm) ve zayıf olduğu (ağırlığı 31 kg) olarak saptandı. Hastanın ördekvari yürüdüğü görüldü. Boyun eklem hareket açıklığı (EHA) açık ve ağrısız olan hastanın, bel EHA tüm yönlere 2.ve 3. derecede kısıtlı ve ağrılı olduğu bulundu. Nörolojik muayenede bir anormallik saptanmadı.
Hastanın laboratuar analizinde eritrosit sedimentasyon hızı 31 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 0,53 mg/dL (0,01-0,82 mg/dL), üre 10 (10-50 mg/dL), kreatinin 0,5 (0,6-1,1), 25(OH) vitamin D seviyesi 8,1 mg/dL (30-40 ng/mL), Alkalen fosfataz 472 U/L (40-150 U/L) parathormon seviyesi 64 pg/mL (12-72 pg/mL) kalsiyum 8,9 mg/dL (8,5-10,5 mg/dL) fosfor 2,4 mg/dL (2,3-4,7 mg/dL) tam idrar tahlilinde; 5-6 kalsiyum oksalat kristali ve 3 lökosit saptandı. Kemik yoğunluğu incelemesi DXA’da lomber bölgede T skoru -4,1 sol femur boynu T skoru -2,6 olarak bulundu. Hastanın genetik olarak CEH tanısı ve belirgin osteoporozu olması nedeniyle, bu konuda yaptığımız literatür taramasında kalsitonin ve bifosfonatların tedavide başarılı bir şekilde kullanıldığı öğrenildi (10). Bu nedenle hastamıza kalsitonin tedavisi (kalsitonin nazal sprey 200 İÜ ve kalsiyum 1000mg + 880 İÜ vitamin D) başlandı. Hastaya hastalığının genetik yapısı anlatıldı. Kifoskolyozu için skolyoz, osteoporozu için de osteoporoz egzersizleri gösterildi. Hastanın şikayetlerinde 1 ay içinde belirgin azalma olduğu gözlendi.
Tartışma ve Sonuç
CEH nadir görülen genetik bir hastalık olup, lokomotor sistemde deformiteler, yürüme bozukluğu ve kemik kırılganlığında artış ile kendini gösterebilir. Hastalarda sadece lokomotor sistem bulguları değil sistemik bulgular da gelişebilir. Hastaların iskelet kaslarında kan damar duvarlarının kalınlaşması ile ilgili olarak otoimmün bir hastalığı akla getiren miyopatik değişiklikler sonucu atrofi görülebilir (11). Bizim olgumuzda kaslarda atrofi belirgindi. Bu yönü ile de hastalığın miyopatilerden ayırt edilmesi gerekir. Ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar multipl diyafizyel sklerozis (Ribbing hastalığı) kraniodiafizyel hastalık, infantil kortikal hiperostozis (Caffey hastalığı), hipervitaminoza bağlı hiperostotik lezyonlar düşünülmelidir (11-15).
Olgumuzda klinik, radyolojik ve genetik olarak tanı doğrulanmıştır.
Progresif diafizyel displazi nadiren kemik malignitesi ile ilişkili olabilir ve buna Hardcastle sendromu denir. Bizim olgumuzda kemik malignitesi saptanmadı (16).
Hastaların kafatası kemiklerindeki amorföz dansite artması sonucu kraniyal sinirlerin sıkışmasına bağlı semptomlar gelişebilir. Ayrıca hastalarda timpanik kaviteler ve dış kulak yolunun daralması sonucu işitme kaybı ve ciddi otitis media oluşabilir (17,18). Bizim olgumuzun da sık otitis media geçirdiği ve işitme kaybı mevcut olduğu belirlendi.
Genç yaşta iskelet ağrıları, kemik deformiteleri, kas atrofisi ve düşük kemik yoğunluğu ile gelen hastalarda metabolik kemik hastalıkları dışında CEH düşünülmesi gerekir.
Bu hastaların tedavisinde antirezorptif tedavi ve kalsitonin kullanılması, deformiteler ve kifoskolyoz için de uygun rehabilitasyon programına alınması, hastalığın genetik konsültasyonunun yapılması ve hasta ile yakınlarının aydınlatılması uygun görülmüştür.
