ÖZET

Bölgesel migratuvar osteoporoz, geçici bölgesel osteoporoz ataklarının gezici olmasıyla karakterize bir hastalıktır. Etiyolojisi tam olarak açıklanamamıştır. Kendi kendini sınırlayan benign bir hastalık olmasına rağmen tutulan eklemde ağrı ve iş gücü kaybına yol açmaktadır. Kemik iliği ödemi yapan birçok hastalıkla ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Bu nedenle burada kalça, diz ve ayak bileği tutulumu ile seyreden bölgesel migratuvar osteoporoz tanısı koyduğumuz 54 yaşında erkek hastayı sunuyoruz.

Giriş

Olgu Sunumu

Tartışma

BMO, ağırlık taşıyan alt ekstremite eklemlerinde görülmektedir. Tutulan eklemde şiddetli ağrı ile karakterizedir. Kalça genellikle ilk etkilenen eklemdir ve radyolojik görüntüleme kalçanın geçici osteoporozu ve Kemik İliği Ödemi sendromu ile aynıdır. Genellikle proksimalden distale doğru tutulum olmaktadır. Ancak bizim hastamızda ilk olarak kalça, daha sonra ayak bileği ve sonra da diz tutulumu olmuştu. Yapılan bir çalışmada 22 hastanın çoğunluğunun proksimalden distale doğru tutulum gösterdiği, 4 hastanın da bu tutulum paternine uymadığı bildirilmiştir (6). Bazen aynı diz içinde diğer kondile veya karşı dize de geçebilmektedir (7-9). İkinci bir eklemin etkilenmesi genelde 6 ay civarında olmakla birlikte 3 ay ile 4 yıl gibi geniş bir aralıkta da ortaya çıkabilmektedir (10). GBO en sık orta yaş erkeklerde ve kadınlarda gebeliğin 3. trimesterinde veya doğumdan hemen sonra görülmektedir (11). BMO ise en sık 5. ve 6. dekattaki erkeklerde görülmektedir ve erkeklerde kadınlardan 3 kat fazla olarak bildirilmiştir (12). Bizim hastamızın yaşı ve cinsiyeti literatür ile uyumluydu. BMO ve GBO’da etiyoloji tam olarak aydınlatılamamıştır (13,14). En olası sebep olarak venöz akımın azalması sonucu oluşan lokal konjesyonun intramedüler basıncı arttırarak mikro hasara yol açtığı ve bu durumun da geçici olarak kemik rezorbsiyonuna neden olduğu ileri sürülmüştür (11). BMO’da eklem ağrısı genellikle akut olarak başlar, fakat bazen yavaş yavaş da şiddetlenebilir. Muayenede eklemde hassasiyet, yumuşak doku şişliği, efüzyon veya eklem hareket açıklığında azalma olabilmektedir (15,16). BMO tanısında spesifik laboratuvar testi yoktur, fakat laboratuvar ayırıcı tanıda önemlidir (17). Grafide semptomların başlamasından 3-6 hafta sonra periartiküler osteoporoz gözlenebilir, ancak eklem aralığında daralma görülmez (18). Hastamızın ağrı başladıktan kısa süre sonra başvurduğu için ayak ve diz grafilerinde periartiküler osteoporoz saptamadık. Tanıda MRG’nin önemli bir yeri vardır ve semptomların başlamasından en erken 48 saat sonra kemik iliği ödemi görülebilmektedir. MRG’de kemik iliği ödeminde T1 ağırlıklı sekanslarda düşük, T2 ağırlıklı sekanslarda ise artmış sinyal değişikleri izlenir (5,10). Ayırıcı tanıda en önemli hastalık avasküler nekrozdur. BMO ve GBO konservatif olarak tedavi edilebilmektedir. Ancak avasküler nekroz cerrahi tedavi gerektirebileceği için ayırıcı tanısı oldukça önemlidir (19). Stres fraktürleri, kompleks bölgesel ağrı sendromu, primer kemik tümörleri, metastazlar, hematolojik maligniteler, enfeksiyonlar, osteomiyelit, enflamatuvar eklem hastalıkları gibi hastalıklar da ayırıcı tanıda yer almaktadır. Bu hastalıklarda da kemik iliği ödemi görülmektedir; ancak fokal subkondral kemik lezyonu olmaması geçici osteoporoz için oldukça sensitif ve spesifik bir bulgudur ve diğer kronik hastalıklardan ayırt etmede oldukça önemlidir (11). İstenmesi zorunlu olmamakla birlikte sistemik osteoporoz da varsa tabloyu daha da kötüleştirebileceğinden tedavi planlanmasında yardımcı olacağı için KMY bakılması önerilmektedir (18,20,21). BMO, kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve tamamen iyileşme ortalama 6 ayda olmaktadır, ancak iyileşmenin 2 ile 12 ay arasında da olabileceği bildirilmiştir (11,14). Semptomların iyileşmesi ile birlikte radyolojik bulguların da düzelmesi önemli bir bulgudur. Bizim olgumuzda sağ ayak bileği semptomlarının 1,5 ayda gerilemiş olup sağ diz yakınması başlamıştır. Tedavide tutulan ekstremiteye yük verilmemesi, baston kullanımı, ağrı kontrolü, ultrason ve interferansiyel akım tedavisi, eklem hareket açıklığı egzersizleri önerilmektedir (14). Kalçada GBO tanısı konulan 5 olguya hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmış ve olguların semptomlarının ortalama 16 haftada azaldığı, 22 haftada MRG bulgularında düzelme olduğu bildirilmiştir (22). Çalışmalarda ve olgu sunumlarında medikal tedavi olarak bifosfanat, teriparatid veya prostasiklin tedavileri ile daha erken düzelme olduğu bildirilmiştir (14,17,23,24). Tedavide bifosfanatlardan alendronat, pamidronat, klodranat, ibandronat ve zoledronik asit kullanılmıştır (14,25). GBO tanısı konulan 8 hastaya alendronat 70 mg/hafta verilmiş ve 6 ay sonunda çekilen MRG’de tüm hastalarda radyolojik olarak tamamen düzelme görülmüştür (17). Tedaviye en hızlı cevap zoledronik asit ve teriparatid tedavisi ile, olgu sunumu olarak bildirilmiştir. Kalça tutulumu olan, GBO tanısı konulan bir hastada zoledronik asit tedavisi sonrası 4 haftada klinik iyileşme, 6 ayda radyolojik iyileşme (26), yine kalça tutulumu olan GBO tanısı konulan ve teriparatid tedavisi verilen bir hastada ise 4 haftadan sonra semptomların tamamen geçtiği 2 ay sonra ise radyolojik düzelme olduğu bildirilmiştir (27). Yapılan bir çalışmada zoledronik asit 5 mg tek doz uygulanan, GBO tanısı konulmuş 17 hastanın 15’inde 3 ay sonunda semptomların gerilediği hatta tamamen geçtiği bildirilmiştir (25). Kemik iliği ödemi olan 14 hastaya denosumab tek doz 60 mg uygulanan başka bir çalışmada, 6-12 hafta sonrasında çekilen kontrol MRG’lerde 7 hastada kemik iliği ödeminin düzeldiği, 6 hastanın MRG bulgularında ise gerileme olduğu saptanmıştır (28). Biz de hastamıza D vitamini replasmanı sonrası alendronat (tb) başladık. Hastamızın sağ ayak bileğindeki ağrısının D vitamini replasmanı yapılırken azalması D vitamini tedavisinin de iyileşmeye katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir. Bu konuda çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Hastamızın alendronat başlandıktan 3 ay sonraki kontrolünde sağ dizindeki ağrı şikayeti de tamamen geçmişti. BMO, kendini sınırlayan ve konservatif yaklaşımlarla da tedavi edilebilen bir hastalık olduğundan medikal tedavide D vitamini ve alendronat tedavisinin ekonomik ve yeterli olabileceğini düşünmekteyiz. BMO, kendini sınırlayan veya konservatif yaklaşımlarla tedavi edilebilen bir klinik tablo olmasına rağmen ağrı nedeniyle iş gücü kayıplarına yol açabilmektedir. Klinik pratiğimizde alt ekstremitede ağrı yakınması olan hastalarda ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

Etik

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: P.A. Konsept: F.Ü.Ö., İ.A., Dizayn: İ.A., D.G.K., Veri Toplama veya İşleme: A.A., P.A., Analiz veya Yorumlama: A.A., P.A., F.Ü.Ö., Literatür Arama: A.A., Yazan: A.A., P.A.,

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.