ÖZET

Ankilozan spondilitli (AS) erkek hastalarda serum 25 hidroksi (OH) D vitamini düzeyinin hastalık aktivitesi ile ilişkisini incelemektir.

Çalışmaya AS tanısı ile takip edilmekte olan 51 erkek hasta alındı. Hastaların demografik özellikleri ile serum 25(OH)D vitamini, 1 saatlik eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), serum C-reaktif protein (CRP), kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon düzeyleri kayıt edildi. Hastalar serum 25(OH)D vitamini seviyelerine göre iki gruba ayrıldı; 21 hasta 20 ng/mL’nin altında olan grubu, 30 hasta 20 ng/mL’nin üzerinde olan grubu oluşturdu. Hastalık aktivitesini belirlemek için Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) skorları değerlendirmeye alındı.

Hastalık aktivitesinin değerlendirildiği BASDAI skorlarının serum 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/mL’nin üzerinde olan grupla karşılaştırıldığında, 20 ng/mL’nin altında olan grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p<0,05). ESH, serum CRP, parathormon, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.

Bu çalışmada AS’li hastalarda serum D vitamini düzeyleri ile hastalık aktivitesi arasında ters yönde anlamlı bir ilişki saptanmış olup tedavi planında serum D vitamini düzeylerinin de dikkate alınması gerektiği sonucuna varılmıştır.

Giriş

Ankilozan spondilit (AS) karakteristik olarak aksiyel iskelet ve entezis bölgelerini tutan, bazı hastalarda periferal eklemleri de etkileyen kronik, sistemik, enflamatuvar bir hastalıktır (1). AS’li hastalarda serum D vitamini düzeylerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında daha düşük olduğu gösterilmiştir (2-4). Son yıllarda bir hormon olarak nitelendirilen D vitamininin kalsiyum-fosfor metabolizması ve kemik mineralizasyonundaki rollerinin yanında immün sistem üzerinde düzenleyici fonksiyonları da olduğu düşünülmektedir (5). 1,25 dihidroksi vitamin D’nin T helper 1 (Th 1) ve Th 17 gibi proinflamatuvar hücrelerin aktivitesini azaltarak immün toleransı arttırdığı bilinmektedir (6). Bu etkileri D vitaminini önemli bir potansiyel otoimmünite modülatörü haline getirmektedir (3).

D vitamini eksikliğinde enfeksiyonlara ve aralarında sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, tip 1 diabetes mellitus, multipl sklerozun da bulunduğu otoimmün hastalıklara yatkınlık artmaktadır (7). Kronik enflamatuvar romatizmal hastalıklar içinde özellikle romatoid artritte serum 25 hidroksi (OH) D vitamini düşüklüğünün yüksek hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğuna dair çalışmalar mevcuttur (8,9). AS’li hastalarda serum D vitamini düzeyleri ile hastalık aktivitesi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar bulunmakla birlikte bu konu literatürde henüz netlik kazanmamıştır. Çalışmamızın amacı; AS’li erkek hastalarda serum 25(OH)D vitamini düzeyinin Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) skoru ile ölçülen hastalık aktivitesi, demografik özellikler ve laboratuvar parametreleri ile ilişkisini incelemektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniği, romatoloji polikliniğimizde AS tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan erkek hastalar alındı. Bu hastalardan takipleri düzenli olarak yapılmış olan, serum 25(OH)D vitamini seviyeleri ölçülmüş olan, takip süresi boyunca D vitamini replasman tedavisi yapılmamış olanların dosyaları retrospektif olarak tarandı. AS tanısı 1984 Modifiye New York Kriterleri’ne göre konulmuştu (10). Hastalık aktivitesi ve biyokimyasal parametreleri etkileyen enfeksiyonu, kardiyopulmoner hastalığı, renal yetmezliği, hiperparatiroidizm gibi endokrin bozukluğu ve malabsorbsiyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, boy, kilo, gibi demografik özellikleri, hastalık süresi, kullandıkları ilaçlar, serum 25(OH)D vitamini seviyelerinin ölçüldüğü tarihteki 1 saatlik eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), serum C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon gibi laboratuvar parametreleri kayıt edildi. Serum 25(OH)D vitamini düzeyi ölçümünde kemilüminesans mikropartikül immünoassay teknolojisi ile çalışan Architect i2000 (Abbott, Almanya) cihazı kullanılmıştı. 25(OH)D vitamini sistemik yarılanma ömrünün uzun olması nedeniyle dolaşımda en yüksek konsantrasyonda bulunan D vitamini formudur. Bu sebeple serum 25(OH)D düzeyinin genel vitamin D profilini değerlendirmede en iyi gösterge olduğu kabul edilmektedir (11). Serum D vitamini düzeylerinin mevsimsel değişiklik gösteriyor olması nedeniyle çalışmaya Mart-Mayıs aylarında değerlendirilmiş olan hastalar dahil edildi.

Hastalar serum D vitamini düzeylerine göre iki gruba ayrıldı. Literatürde serum 25(OH)D vitamini düzeyinin 20 ng/mL’den düşük olması, serum D vitamini eksikliği olarak tanımlanmaktadır (11). Bu nedenle serum 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/mL’nin altında olanlar grup 1, 20 ng/mL’nin üzerinde olanlar grup 2 olarak adlandırıldı. Hastalık aktivitesini belirlemek için BASDAI skorları değerlendirmeye alındı. BASDAI son 1 haftalık sürede hastalığın önemli bulgularını (halsizlik/yorgunluk, omurga ve kalça ağrısı, periferik eklemlerde ağrı/şişlik, entezit, sabah tutukluğunun şiddeti ve süresi) değerlendiren altı soru içermektedir. Her soru 0-10 cm ölçekli vizüel analog skala ile puanlanmaktadır. Son iki sorunun ortalama puanı ile ilk 4 sorunun puanları toplanıp 5’e bölünerek toplam skor elde edilmektedir. Toplam skorun yüksek olması yüksek hastalık aktivitesini göstermektedir (12). Türkçe geçerlik güvenilirliği Akkoc ve ark. (13) tarafından yapılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 19.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar olarak ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum değerleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalar Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmamıza alınan 51 AS’li erkek hastanın yaşlarının medyan değeri 37,5 (14-70) yıl idi. Hastalar D vitamini düzeylerine göre gruplandırıldığında; serum 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/mL’nin altında olan birinci grupta 21 hasta, 20 ng/mL’nin üzerinde olan ikinci grupta ise 30 hasta olduğu görüldü. Grup 1’deki hastaların yaşlarının medyan değeri 42,5 (14-70) yıl iken grup 2’deki hastaların yaşlarının medyan değeri 36 (24-66) yıl olup, iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ayrıca vücut kitle indeksi, hastalık süresi ve aldıkları tedaviler açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuyordu (Tablo 1). Grup 1’de 8 hasta nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) ve Sülfasalazin (SLZ), 12 hasta anti-tümör nekroz faktör (anti-TNF) tedavisi, 1 hasta kombine tedavi (SLZ+anti-TNF) almakta idi. Grup 2’de ise 7 hasta NSAİİ ve SLZ, 23 hasta anti-TNF ile tedavi edilmekteydi. Hastalık aktivitesini değerlendiren BASDAI skorlarının medyan değeri grup 1’de 3,75 (0,2-7,6), grup 2’de ise 1,95 (0-7,5) olup, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05) (Tablo 1).

Her iki grubun serum 25(OH)D vitamini düzeylerinin medyan değerleri incelendiğinde; grup 1’de D vitamini düzeyinin medyan değerinin 12 (5,5-19,8), grup 2’de ise 26,2 (20,1-64,5) olduğu görüldü (Tablo 2). ESH, serum CRP, parathormon, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz gibi laboratuvar parametreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 2).

Tartışma

D vitamini eksikliğinin otoimmün hastalıkların ortaya çıkmasına ve progresyonuna katkıda bulunduğunun saptanması ile D vitamininin immünmodülatör bir rolü olduğu anlaşılmıştır (3). Vitamin D reseptörünün aktive dendritik hücreler, antijen sunan hücreler, T ve B lenfositlerden izole edilmiş olması ile birlikte D vitamininin immün sistemi düzenleyici fonksiyonları olduğu saptanmıştır (14). D vitamininin immün sistemde oluşturduğu net etki immünsüpresyondur (15). Bu nedenle serum D vitamini seviyelerinin otoimmün hastalıklarda hastalık aktivitelerini etkileyebileceği düşünülmüştür. Düşük serum D vitamini düzeylerinin enflamatuvar artritlerin şiddeti ve artmış hastalık aktivitesi ile ilişkisi gösterilmiştir (16). Zhao ve ark. (3) tarafından yapılan bir derlemede, romatizmal hastalıklar ile serum D vitamini düzeylerinin ilişkisini inceleyen çalışmaların önemli bir kısmında hastalık aktivitesi ile D vitamini seviyeleri arasında ters yönde anlamlı ilişki saptanmıştır.

Biz de bu çalışmada literatürle uyumlu olarak AS’li erkek hastalarda serum D vitamini düzeyi düşük olan grupta BASDAI skorlarının anlamlı olarak yüksek olduğunu saptadık, ancak ESH ve CRP değerleri açısından serum 25(OH)D vitamini düzeylerine göre ayrılan gruplar arasında anlamlı bir korelasyon bulamadık. AS’li hastalarda vitamin D yetersizliğinin erkek cinsiyette çok daha belirgin olduğu gösterildiğinden (2) çalışmamız erkek hastalar üzerinde yapılmıştır. Hmamouchi ve ark.’da (17) bizim sonuçlarımıza benzer bir şekilde AS’li erkek hastalarda yaptıkları çalışmada, 25(OH)D düzeyleri ile BASDAI ve Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index skorları arasında ters yönlü ilişki olduğunu göstermişlerdir. Lange ve ark.’na (18) göre serum 1,25 vitamin D3 düzeyleri ile hastalık aktivitesi ve plazma TNF-alfa seviyeleri arasında negatif ilişki mevcuttur. Aynı çalışmada AS’li hastalarda osteoporoz gelişimi ile yüksek hastalık aktivitesi ve vitamin D seviyeleri arasında da ilişki olduğu bildirilmiştir.

Erten ve ark. (2) AS hastalarında BASDAI skorları ile serum D vitamini düzeyleri arasında ilişki saptamamışlardır. Ancak D vitamini düzeyleri ile akut faz cevabı arasında ters yönde ilişki bildirmişlerdir. Mermerci Baskan ve ark. (19) ise AS hastalarında hastalık aktivitesi ve serum D vitamini seviyesi ilişkisini inceledikleri kontrollü çalışmalarında; serum 25(OH)D vitamini düzeylerini AS hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük saptamışlar, ancak serum 25(OH)D vitamini düzeyleri ile ESH, CRP ve BASDAI skorları arasında anlamlı bir korelasyon bulamamışlardır.

Romatoid artritli hastalarda eklem hasarı progresyonunun mevsimsel değişiklikler gösterdiği bildirilmiştir. Aynı çalışmada alfa-kalsidiol replasmanının proinflamatuvar hücrelerin proliferasyonu ve bu hücrelerin sitokin üretimini azalttığı gösterilmiştir (20). D vitamini analogları ile yapılan tedavilerin romatoid artritli hastalarda hastalık aktivitesini azalttığı başka çalışmalarda da gösterilmiştir (21).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en önemli limitasyonları; retrospektif olması, sağlıklı kontrol grubunun olmaması ve hasta sayısının düşük olmasıdır. Daha geniş hasta grupları ile kontrollü dizayn edilmiş yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

Bulgularımız literatür verileri ile birlikte değerlendirildiğinde AS’li hastalarda serum D vitamini düzeyleri ile hastalık aktivitesi arasında ters yönde bir ilişki olduğu anlaşılmaktadır. AS hastalarında tedavi stratejileri geliştirilirken serum D vitamini düzeylerini dikkate alan ve gerektiğinde D vitamini replasmanını içeren bir yaklaşımın gerekli olduğu görülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: 13.04.2013 tarihli 28617 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan klinik araştırmalar hakkındaki yönetmeliğin birinci bölümünün 2. maddesinin 2. bendinde retrospektif çalışmaların yönetmelik kapsamı dışında olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle retrospektif olan bu çalışmamızda etik kurul onayı alınmamıştır, Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü, Dizayn: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü, Veri Toplama veya İşleme: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü, Sevilay Çüçen Batıbay, Pınar Duygu Eroğlu, Analiz veya Yorumlama: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü, Sevilay Çüçen Batıbay, Literatür Arama: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü, Sevilay Çüçen Batıbay, Pınar Duygu Eroğlu, Yazan: Nilgün Mesci, Duygu Geler Külcü.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Bu çalışma için hiçbir kuruluş veya organizasyonun desteği alınmamıştır.