Pospartum Spinal Osteoporoz: Bel Ağrısında Sıra Dışı Bir Neden

Postpartum Spinal Osteoporoz (PPSO) gebelik ile ilişkili, nadir görülen bir osteoporoz tablosudur. Hastalığın nadir görülmesi genellikle tanıda gecikmeye dolayısıyla hastaların doğru ve zamanında tedavi edilmemesine neden olabilir (1,2). İlk kez 1948 yılında Albright ve Reifenstein geç gebelik döneminde ve laktasyonda spontan fraktürün olduğu bir olgu rapor etmiş (3,4), 1955’de Nordin ve Roper 4 olguluk bir seri yayınlamıştır (5). Çalışmalar kısıtlı sayıda bildirilen olgular ile sınırlı olduğundan prevalansı bilinmemektedir. Literatürde 100 kadar vaka bildirilmiştir ve Türkiye’den sadece birkaç vaka rapor edilmiştir (3,6-12).PPSO genellikle ilk gebeliğin son üç aylık döneminde (%40) veya doğum sonrası puerperal dönemde (%60) görülen bel, sırt ağrısı, vertebral kompresyon kırıklarına bağlı boyda kısalma ve kifoz semptomları ile karakterize bir hastalıktır. Patofizyolojisi günümüzde hala belirsizliğini koruduğu için tedavi protokolü de tam olarak tanımlanamamıştır (1,11,13,14). Etiyolojinin gebelik sürecinin bir sonucu mu olduğu yoksa önceden var olan düşük kemik kitle düzeyi ile mi ilişkili olduğu konusu net değildir. Gebelik ve laktasyonda kemik döngüsü artar. Kemik mineral yoğunluğunun (KMY) azalmasının asıl nedeni büyük olasılıkla östrojenin kemik üzerindeki koruyucu etkisinin kaybına ve laktasyona eşlik eden hiperprolaktinemiye bağlıdır (15). Kemiği olumsuz etkileyen kalsitonin eksikliğine ilişkin izole raporlarda bulunmaktadır (16). Yüksek parathormon (PTH), artmış sitokin düzeyleri, düşük osteoblast aktivitesi, düşük kalsiyum alımı, vitamin D yetersizliği, gebelik sırasında steroid tedavisinin yanı sıra genetik yatkınlık suçlanan faktörlerdendir (7,14).Burada ilk gebeliğinden sonraki postpartum dönemde bel ağrısı ve vertebralarda kompresyon kırıkları olan bir olguyla bel ağrısının sıra dışı bir nedeni olan PPSO tablosuna dikkat çekmek amaçlanmıştır.

Olgu

Yirmi üç yasinda kadin hasta, klinigimize dogumdan 1,5 ay sonra baslayan ve 2 aydir devam eden, siddetli bel agrisi sikayetiyle basvurdu. Hasta yakindan takip edilmek üzere klinigimize yatirildi. Özgeçmisinde ve soy geçmisinde özellik yoktu. Hastanin ilk dogumuydu ve bebegini emziriyordu. Vücut kitle indeksi (VKI) 23,1 kg/m2 idi. Agri sorgulamasi görsel analog skalasina (VAS) göre 10 idi. Fizik muayenede lomber vertebra spinöz proçeslerinde hassasiyet, paravertebral kas spazmi, bel hareketlerinde özellikle ekstansiyon yönünde olmak üzere her yöne kisitlilik ve agri vardi. Sakroiliak eklem muayenesi normaldi. Inspeksiyonla minimal torakal kifozu oldugu not edildi. Nörolojik muayene normaldi. Laboratuvar bulgularinda PTH: 81,7 pg/ml (12-69), 25-OH vitamin D: 11,5 ng/mL (10-40) idi. Biyokimyasal testleri ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Torakal-lomber bölge manyetik rezonans görüntülemede T11-12 seviyelerinde kompresyon kiriklari saptandi (Sekil 1). KMY ölçümünde; lomber bölge L2-4 total Z skor: -4.7, femur boyun Z skor: -3,8 idi. Olgu PPSO olarak degerlendirildi. Hastanin emzirmeyi sonlandirmasi önerildi, D vitamini 300,000 IU/ay (3 ay süreyle), anti-rezorptif (risedronat 35 mg/hf), kalsiyum 1200 mg/gün tedavileri ve agri için tramadol 50 mg/gün baslandi. Lumbosakral çelik balenli korse ile kisa süreli immobilizasyon saglandi. Fizik tedavi programi olarak bel bölgesine sicak paket (10 dk) ve transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (15 dk) uygulandi, karin, bel, sirt ve pelvis çevresi kaslarini kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri toplam 10 seans süreyle uygulandi. Agrisi progresif bir sekilde azalan ve VAS degerini 2 olarak ifade eden hasta bir ay sonra kontrole çagrilarak taburcu edildi.

Olgu

Yirmi üç yaşında kadın hasta, kliniğimize doğumdan 1,5 ay sonra başlayan ve 2 aydır devam eden, şiddetli bel ağrısı şikayetiyle başvurdu. Hasta yakından takip edilmek üzere kliniğimize yatırıldı. Özgeçmişinde ve soy geçmişinde özellik yoktu. Hastanın ilk doğumuydu ve bebeğini emziriyordu. Vücut kitle indeksi (VKİ) 23,1 kg/m2 idi. Ağrı sorgulaması görsel analog skalasına (VAS) göre 10 idi. Fizik muayenede lomber vertebra spinöz proçeslerinde hassasiyet, paravertebral kas spazmı, bel hareketlerinde özellikle ekstansiyon yönünde olmak üzere her yöne kısıtlılık ve ağrı vardı. Sakroiliak eklem muayenesi normaldi. İnspeksiyonla minimal torakal kifozu olduğu not edildi. Nörolojik muayene normaldi. Laboratuvar bulgularında PTH: 81,7 pg/ml (12-69), 25-OH vitamin D: 11,5 ng/mL (10-40) idi. Biyokimyasal testleri ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Torakal-lomber bölge manyetik rezonans görüntülemede T11-12 seviyelerinde kompresyon kırıkları saptandı (Şekil 1). KMY ölçümünde; lomber bölge L2-4 total Z skor: -4.7, femur boyun Z skor: -3,8 idi. Olgu PPSO olarak değerlendirildi. Hastanın emzirmeyi sonlandırması önerildi, D vitamini 300,000 IU/ay (3 ay süreyle), anti-rezorptif (risedronat 35 mg/hf), kalsiyum 1200 mg/gün tedavileri ve ağrı için tramadol 50 mg/gün başlandı. Lumbosakral çelik balenli korse ile kısa süreli immobilizasyon sağlandı. Fizik tedavi programı olarak bel bölgesine sıcak paket (10 dk) ve transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (15 dk) uygulandı, karın, bel, sırt ve pelvis çevresi kaslarını kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri toplam 10 seans süreyle uygulandı. Ağrısı progresif bir şekilde azalan ve VAS değerini 2 olarak ifade eden hasta bir ay sonra kontrole çağrılarak taburcu edildi.

Tartisma

Osteoporozun idiyopatik formlari arasinda, gebelik sirasinda gelisen osteoporoz en az görülen ve üzerinde en az çalisilan formudur (9-11). Gebelikte %65-%72 oraninda bel ve sirt agrisina rastlanir, gebeligin 6. ayinda baslar ve postpartum 6. ay civarinda sona erer (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Genellikle pelvis eklemlerinde, kaslarinda ve ligamentlerinde olusan fizyolojik ve biyomekanik degisikliklere sekonder olarak gelisen mekanik karakterdeki agridir. Asil belirleyiciler, daha önceki gebelikte bel agrisi öyküsü olmasi ve multiparitedir. Ayrica postural degisiklikler ve uterusun artan boyutlarina bagli olarak da bel agrisi gelisebilir (6,7,8,9,10,11,7,8,9,10,11,12,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Burada gebelik öncesi saglikli olan ve kemik metabolizmasini etkileyecek bir hastaligi bulunmayan bir olgunun laktasyon döneminde gelisen PPSO klinik tablosu sunulmustur. Dogum sonrasi dönemde bel agrilarinin nadir bir nedeni olan PPSO’nun etiyolojisi tam olarak anlasilamamis olsa da yetersiz beslenme, düsük kalsiyum alimi, düsük vücut agirligi, ailede osteoporotik kirik öyküsü ve düsük vertebral KMY güçlü risk faktörleridir. Bu durum agirlikli olarak ince yapili, primigravid ve emziren kadinlari etkiler (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). KMY degerlerinde anlamli azalmaya bagli olarak travma olmaksizin vertebral farktürler görülebilir (11,12,12,13,14,15,16,17,18). Özellikle vertebra skorlari femur skorlarina göre daha düsüktür (19). Bu risk faktörleri göz önüne alindiginda hastamizin VKI normaldi ve ailesinde osteoporotik kirik öyküsü yoktu. Literatürle uyumlu olarak KMY degerleri osteoporotik, vertebra skorlari femur skorlarina göre daha düsük ve torakal vertebralarda travma öyküsü olmadan gelisen kompresyon fraktürleri vardi. PPSO’da laktasyon sirasinda meme bezlerinden PTH iliskili peptidin (PTHrP) artmis salgisi sonucu kemik rezorbsiyonu artar (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). PTHrP, 1-α hidroksilazi PTH kadar güçlü uyaramaz dolayisiyla 1,25 OH vitamin D düzeyi düser. Literatürdeki olgularda hiperkalseminin eslik ettigi gözlense de hafif yükselmis ALP disinda bir laboratuvar anormalligi gözlenmez (11). Hastamizin D vitamini düzeyi düsük, PTH düzeyi yüksek, kalsiyum, fosfor ve ALP düzeyleri normal sinirlardaydi. Postpartum sakroileit tablosu bel agrisina yol açabilir. Septik sakroileit ve inflamatuar sakroileitin bel agrisina neden oldugu ve postpartum dönemde radiküler agri yarattigi literatürde rapor edilmistir. Artmis eritrosit sedimentasyon hizi, ALP, lökositoz ve pozitif görüntüleme yöntemleri, klinik bulgularla birlikte taniyi destekler (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21). Hastamizda sakroiliak eklemler hassas degildi, kompresyon testleri negatifti ve laboratuvar parametrelerinde inflamasyon lehine bulgusu yoktu. PPSO’nun mekanizmasi tam anlasilmasa da tedavide primer koruma esastir. Primer koruma amaciyla düzenli egzersiz, dengeli beslenme ve profilaktik kalsiyum (600-1500 mg/gün) ve D vitamini (800-880 IU/gün) replasmani ve iyilesme sürecini hizlandirmasi bakimindan emzirmenin kesilmesi önerilmistir. Antirezorptif ilaçlardan bifosfonat tedavisine erken baslandiginda hastalarin klinik bulgularinda ve KMY degerlerinde anlamli artis oldugu ve bu artisin lomber bölgede belirginlestigi gösterilmistir. Fakat premenopozal kadinlarda etkinligi ve emziren veya tekrar gebelik istemi olan kadinlarda prenatal yan etkileri bilinmediginden ayrica kemikte birikici etkisi oldugundan uzun dönem güvenirligi bakimindan kapsamli çalismalara ihtiyaç duyulmaktadir. Stronsiyum ranelat ile KMY’de görülen düzelme ve eslik eden bel agrisinda iyilesme olmasi, bifosfonatlara alternatif bir tedavi seçenegi olabilecegini ortaya koymustur. Anabolik tedavi olarak teriparatid (PTH (1-34) peptidi) özellikle gelecekte gebelik düsüncesi olan hastalarda, bifosfonatlar gibi kemik matriksinde yillarca birikmedigi için bir tedavi seçenegi olarak önerilebilir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22). Sadece emzirmeyi kesme ve kalsiyum, D vitamini replasmani ile tedavi edilen olgularda 8-18. aylarda %2-%4; 2-4 yillik sürede ise %9,5 oraninda lomber KMY’de artis gözlenmistir. PPSO genellikle kendini sinirlayan bir durumdur ve sonraki gebeliklerde tekrarlama egilimi göstermez (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bizde benzer yaklasimla hastadan emzirmeyi kesmesini istedik, kalsiyum, D vitamini ve bifosfonat tedavilerinin yani sira kapsamli bir fizik tedavi programi uyguladik, bu tedaviler esliginde hastanin sikayetleri geriledi. Literatürde akut dönemde omurga immobilizasyonu ve agri ile mücadele açisindan kisa sureli korse kullanimini öneren çalismalar mevcuttur. Bununla birlikte akut evrede agri kontrolünün korse yerine zayif opioidler eklenerek yapilmasi da öneriler arasindadir (20,21,22,23,21,22,23,24). Bu konuda yapilmis çalismalarin azligi ve uzun süreli korse kullaniminin yaptigi immobilizasyonun olumsuz etkileri göz önünde bulunuldugunda yarari tartismalidir. Hastamizda akut dönemde agriyi önlemek için zayif opioid ve korse birlikte kullanilmistir. Gebelikle iliskili özellikle ilk dogum sonrasi gelisen PPSO, bel agrisinin sira disi, ender bir nedeni olmasina ragmen gebelik veya laktasyon dönemindeki kadinin fiziksel ve psikolojik sagligini ve yasam kalitesini büyük oranda etkiledigi, anne-bebek arasindaki iliskinin gelisimi üzerine olasi olumsuz etkileri nedeniyle ayrici tanida göz önünde bulundurulmalidir.

Osteoporozun idiyopatik formları arasında, gebelik sırasında gelişen osteoporoz en az görülen ve üzerinde en az çalışılan formudur (9-11). Gebelikte %65-%72 oranında bel ve sırt ağrısına rastlanır, gebeliğin 6. ayında başlar ve postpartum 6. ay civarında sona erer (6,16). Genellikle pelvis eklemlerinde, kaslarında ve ligamentlerinde oluşan fizyolojik ve biyomekanik değişikliklere sekonder olarak gelişen mekanik karakterdeki ağrıdır. Asıl belirleyiciler, daha önceki gebelikte bel ağrısı öyküsü olması ve multiparitedir. Ayrıca postural değişiklikler ve uterusun artan boyutlarına bağlı olarak da bel ağrısı gelişebilir (6,11,12,16). Burada gebelik öncesi sağlıklı olan ve kemik metabolizmasını etkileyecek bir hastalığı bulunmayan bir olgunun laktasyon döneminde gelişen PPSO klinik tablosu sunulmuştur.Doğum sonrası dönemde bel ağrılarının nadir bir nedeni olan PPSO’nun etiyolojisi tam olarak anlaşılamamış olsa da yetersiz beslenme, düşük kalsiyum alımı, düşük vücut ağırlığı, ailede osteoporotik kırık öyküsü ve düşük vertebral KMY güçlü risk faktörleridir. Bu durum ağırlıklı olarak ince yapılı, primigravid ve emziren kadınları etkiler (1,11,17,18). KMY değerlerinde anlamlı azalmaya bağlı olarak travma olmaksızın vertebral farktürler görülebilir (11,12,18). Özellikle vertebra skorları femur skorlarına göre daha düşüktür (1-3,19). Bu risk faktörleri göz önüne alındığında hastamızın VKİ normaldi ve ailesinde osteoporotik kırık öyküsü yoktu. Literatürle uyumlu olarak KMY değerleri osteoporotik, vertebra skorları femur skorlarına göre daha düşük ve torakal vertebralarda travma öyküsü olmadan gelişen kompresyon fraktürleri vardı.PPSO’da laktasyon sırasında meme bezlerinden PTH ilişkili peptidin (PTHrP) artmış salgısı sonucu kemik rezorbsiyonu artar (2,15). PTHrP, 1-α hidroksilazı PTH kadar güçlü uyaramaz dolayısıyla 1,25 OH vitamin D düzeyi düşer. Literatürdeki olgularda hiperkalseminin eşlik ettiği gözlense de hafif yükselmiş ALP dışında bir laboratuvar anormalliği gözlenmez (11,18-20). Hastamızın D vitamini düzeyi düşük, PTH düzeyi yüksek, kalsiyum, fosfor ve ALP düzeyleri normal sınırlardaydı. Postpartum sakroileit tablosu bel ağrısına yol açabilir. Septik sakroileit ve inflamatuar sakroileitin bel ağrısına neden olduğu ve postpartum dönemde radiküler ağrı yarattığı literatürde rapor edilmiştir. Artmış eritrosit sedimentasyon hızı, ALP, lökositoz ve pozitif görüntüleme yöntemleri, klinik bulgularla birlikte tanıyı destekler (12,21). Hastamızda sakroiliak eklemler hassas değildi, kompresyon testleri negatifti ve laboratuvar parametrelerinde inflamasyon lehine bulgusu yoktu.PPSO’nun mekanizması tam anlaşılmasa da tedavide primer koruma esastır. Primer koruma amacıyla düzenli egzersiz, dengeli beslenme ve profilaktik kalsiyum (600-1500 mg/gün) ve D vitamini (800-880 IU/gün) replasmanı ve iyileşme sürecini hızlandırması bakımından emzirmenin kesilmesi önerilmiştir. Antirezorptif ilaçlardan bifosfonat tedavisine erken başlandığında hastaların klinik bulgularında ve KMY değerlerinde anlamlı artış olduğu ve bu artışın lomber bölgede belirginleştiği gösterilmiştir. Fakat premenopozal kadınlarda etkinliği ve emziren veya tekrar gebelik istemi olan kadınlarda prenatal yan etkileri bilinmediğinden ayrıca kemikte birikici etkisi olduğundan uzun dönem güvenirliği bakımından kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Stronsiyum ranelat ile KMY’de görülen düzelme ve eşlik eden bel ağrısında iyileşme olması, bifosfonatlara alternatif bir tedavi seçeneği olabileceğini ortaya koymuştur. Anabolik tedavi olarak teriparatid (PTH (1-34) peptidi) özellikle gelecekte gebelik düşüncesi olan hastalarda, bifosfonatlar gibi kemik matriksinde yıllarca birikmediği için bir tedavi seçeneği olarak önerilebilir (2,12,20,22). Sadece emzirmeyi kesme ve kalsiyum, D vitamini replasmanı ile tedavi edilen olgularda 8-18. aylarda %2-%4; 2-4 yıllık sürede ise %9,5 oranında lomber KMY’de artış gözlenmiştir. PPSO genellikle kendini sınırlayan bir durumdur ve sonraki gebeliklerde tekrarlama eğilimi göstermez (1,20). Bizde benzer yaklaşımla hastadan emzirmeyi kesmesini istedik, kalsiyum, D vitamini ve bifosfonat tedavilerinin yanı sıra kapsamlı bir fizik tedavi programı uyguladık, bu tedaviler eşliğinde hastanın şikayetleri geriledi.Literatürde akut dönemde omurga immobilizasyonu ve ağrı ile mücadele açısından kısa sureli korse kullanımını öneren çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte akut evrede ağrı kontrolünün korse yerine zayıf opioidler eklenerek yapılması da öneriler arasındadır (20,23,24). Bu konuda yapılmış çalışmaların azlığı ve uzun süreli korse kullanımının yaptığı immobilizasyonun olumsuz etkileri göz önünde bulunulduğunda yararı tartışmalıdır. Hastamızda akut dönemde ağrıyı önlemek için zayıf opioid ve korse birlikte kullanılmıştır.Gebelikle ilişkili özellikle ilk doğum sonrası gelişen PPSO, bel ağrısının sıra dışı, ender bir nedeni olmasına rağmen gebelik veya laktasyon dönemindeki kadının fiziksel ve psikolojik sağlığını ve yaşam kalitesini büyük oranda etkilediği, anne-bebek arasındaki ilişkinin gelişimi üzerine olası olumsuz etkileri nedeniyle ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.