Akut Kompartman Sendromunun Nadir Görülen Bir Sebebi: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

Akut kompartman sendromu zamanında tanı konulup tedavisi yapılmadığında kalıcı bozukluklara neden olabilecek önemli bir klinik sendromdur. Makalemizde nadir görülen bir sebeple kompartman sendromu gelişen bir olguyu sunmayı ve tartışmayı amaçladık. Olgumuzda Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) nedeniyle yatırılarak tedavi edilen bir hastada kübital bölgeden venöz kan örneği alınmasını takiben önkolda kompartman sendromu gelişmiştir.

Olgu

Otuz sekiz yasinda, erkek, çiftçilikle ugrasan hasta KKKA tanisiyla hastanemiz enfeksiyon hastaliklari kliniginde tedavi görmekte iken sol kübital bölgesinden venöz kan örnegi alinmasini takiben bir iki saat içinde sol önkolu sismis, morarmis ve siddetli agri baslamis. Ortopedi bölümü tarafindan degerlendirilen hastada klinik bulgulara göre kompartman sendromu düsünülmüs ancak primer hastaligina bagli koagülopatisi nedeniyle fasyotomi yapilamamis. Hipertonik sivi emdirilmis gazli bezlerle lokal ödem tedavisi uygulanmis. Antiviral ve destekleyici tedaviye yanit veren hasta iyileserek taburcu edilmis. Taburculugundan yaklasik iki buçuk ay sonra kontrol muayenesine geldiginde sol önkoldaki atrofisi ve güçsüzlügü nedeniyle enfeksiyon hastaliklari bölümünce klinigimize konsülte edildi. Fizik muayenesinde sol önkolu ve eli atrofik, kirmizi- mor renkte idi ve terleme artisi vardi (Resim 1). Kas gücü muayenesinde el bilegi ve el parmaklari ekstansiyonu 4/5, el bilegi ve el parmaklari fleksiyonu 4/5, bas parmak abdüksiyonu 2/5, 5. parmak abdüksiyonu 2/5, 1. parmak addüksiyonu 2/5 gücünde idi. Önkolda hipoestezi, elde anestezi vardi. Elektronöromyografi (ENMG) incelemesi bölümümüzce yapildi. Median ve ulnar sinirle innerve kaslarda denervasyon bulgulari izlendi. Median ve ulnar sinirle innerve daha proksimal kaslarda istemli motor ünit potansiyelleri (MÜP) gözlenirken distal kaslarda istemli MÜP elde edilemedi. Parmak-bilek segmentlerinde median ve ulnar duyusal aksiyon potansiyelleri (DAP) elde edilemedi. Triseps kasi distalindeki radial sinirle innerve kaslarda denervasyon bulgulari izlenirken interferans analizinde orta derecede seyrelme bulundu ve yüzeyel radial DAP amplitüdü küçülmüs olarak elde edildi. Elde edilen bulgular median ve ulnar sinirlerin agir parsiyel lezyonu ve radial sinirin triseps kasi innervasyonu distalinde hafif parsiyel lezyonu seklinde yorumlandi. Klinigimiz el rehabilitasyonu ünitesinde tedavisine baslandi. Antideformite ateli verildi. Ekstremitenin elevasyonu, desensitizasyon, pasif ve aktif-asistif eklem hareket açikligi egzersizleri ve güçlendirme egzersizlerini içeren rehabilitasyon programi yürütüldü. Olayin baslangicindan itibaren 6. ayda yapilan kontrol ENMG incelemesinde ulnar ve median sinirle innerve distal kaslarda rejenerasyon bulgulari görüldü. Sekizinci ayinda yapilan muayenesinde basparmak abdüksiyonu 4/5, adduksiyonu 3+/5, 5. parmak abdüksiyonu 4+/5, parmak ekstansiyonu 5-/5, el bilegi ekstansiyonu 5-/5, el bilegi fleksiyonu 4+/5 gücünde idi. 12. aydaki muayenesinde kas gücü muayenesi 8. aydaki gibi idi. 12. ayda elin görünümü Resim 2’de görülmektedir.

Olgu

Otuz sekiz yaşında, erkek, çiftçilikle uğraşan hasta KKKA tanısıyla hastanemiz enfeksiyon hastalıkları kliniğinde tedavi görmekte iken sol kübital bölgesinden venöz kan örneği alınmasını takiben bir iki saat içinde sol önkolu şişmiş, morarmış ve şiddetli ağrı başlamış. Ortopedi bölümü tarafından değerlendirilen hastada klinik bulgulara göre kompartman sendromu düşünülmüş ancak primer hastalığına bağlı koagülopatisi nedeniyle fasyotomi yapılamamış. Hipertonik sıvı emdirilmiş gazlı bezlerle lokal ödem tedavisi uygulanmış. Antiviral ve destekleyici tedaviye yanıt veren hasta iyileşerek taburcu edilmiş. Taburculuğundan yaklaşık iki buçuk ay sonra kontrol muayenesine geldiğinde sol önkoldaki atrofisi ve güçsüzlüğü nedeniyle enfeksiyon hastalıkları bölümünce kliniğimize konsülte edildi.Fizik muayenesinde sol önkolu ve eli atrofik, kırmızı- mor renkte idi ve terleme artışı vardı (Resim 1). Kas gücü muayenesinde el bileği ve el parmakları ekstansiyonu 4/5, el bileği ve el parmakları fleksiyonu 4/5, baş parmak abdüksiyonu 2/5, 5. parmak abdüksiyonu 2/5, 1. parmak addüksiyonu 2/5 gücünde idi. Önkolda hipoestezi, elde anestezi vardı. Elektronöromyografi (ENMG) incelemesi bölümümüzce yapıldı. Median ve ulnar sinirle innerve kaslarda denervasyon bulguları izlendi. Median ve ulnar sinirle innerve daha proksimal kaslarda istemli motor ünit potansiyelleri (MÜP) gözlenirken distal kaslarda istemli MÜP elde edilemedi. Parmak-bilek segmentlerinde median ve ulnar duyusal aksiyon potansiyelleri (DAP) elde edilemedi. Triseps kası distalindeki radial sinirle innerve kaslarda denervasyon bulguları izlenirken interferans analizinde orta derecede seyrelme bulundu ve yüzeyel radial DAP amplitüdü küçülmüş olarak elde edildi. Elde edilen bulgular median ve ulnar sinirlerin ağır parsiyel lezyonu ve radial sinirin triseps kası innervasyonu distalinde hafif parsiyel lezyonu şeklinde yorumlandı.Kliniğimiz el rehabilitasyonu ünitesinde tedavisine başlandı. Antideformite ateli verildi. Ekstremitenin elevasyonu, desensitizasyon, pasif ve aktif-asistif eklem hareket açıklığı egzersizleri ve güçlendirme egzersizlerini içeren rehabilitasyon programı yürütüldü. Olayın başlangıcından itibaren 6. ayda yapılan kontrol ENMG incelemesinde ulnar ve median sinirle innerve distal kaslarda rejenerasyon bulguları görüldü. Sekizinci ayında yapılan muayenesinde başparmak abdüksiyonu 4/5, adduksiyonu 3+/5, 5. parmak abdüksiyonu 4+/5, parmak ekstansiyonu 5-/5, el bileği ekstansiyonu 5-/5, el bileği fleksiyonu 4+/5 gücünde idi. 12. aydaki muayenesinde kas gücü muayenesi 8. aydaki gibi idi. 12. ayda elin görünümü Resim 2’de görülmektedir.

Tartisma

Kirim-Kongo Kanamali Atesi Afrika, Asya ve Güney-Dogu Avrupa’da otuzun üzerinde ülkede tanimlanmis ates ve kanamalarla seyreden, mortalitesi yüksek, viral bir hastaliktir. 2002 yilindan beri ülkemizde de Karadeniz bölgesinin güneyi ile Iç Anadolu ve Dogu Anadolu bölgelerinin kuzey kesimleri arasindaki genis bir cografi alanda endemiktir. Hastalik genel olarak kendi kendini sinirlamakla birlikte klinigin agir seyrettigi olgularda doku ve organ kanamalari tabloya eklenebilir. Trombositopeni, hemostaz parametrelerinde bozulma ve bunlara bagli kanamalar görülür (1). Saglik Bakanligi verilerine göre ülkemizdeki kaba mortalite orani %5 olarak bildirilmistir (2). Bizim olgumuz klinigi agir seyretmekle birlikte hayatta kalabilen hastalardan biriydi. Akut ekstremite kompartmant sendromu fasyalarla sinirli kapali bir bosluktaki basincin, kapiller perfüzyon basincini doku canliligi için gerekli seviyenin altina düsürecek kadar artmasi olarak tanimlanmistir (3). Zamaninda taninip müdahale edilmezse kas ve sinir dokularinda nekroz olur ve ilerleyen dönemde kaslarda fibrozis ve buna bagli olarak ekstremitede kontraktür gelisir. Alt ekstremitelerde en sik anterior ve derin posterior kompartmanda üst ekstremitelerde ise önkol volar kompartmaninda görülür (4). En sik nedenleri kiriklar ve yumusak doku yaralanmalaridir. (crush ya da künt) Bunlardan baska hemofiliye bagli spontan hematom; ekstremitenin uzun süre basinç altinda kalmasi (asiri dozda ilaç alimi sonrasi bayginlik vb nedenlerle); enfeksiyon, yaniklar, böcek isirmasi, yilan sokmasina bagli ödem ya da arteriyel yaralanma sonrasi revaskülarizasyon yapildiginda olusan ödem; uzun süren operasyonlarda ekstremitenin korunmasiz pozisyonlanmasina bagli olarak eksternal basiya maruz kalmasi; uzun süreli cerrahi turnike uygulanmasi ve antikoagülan kullananlarda vasküler ponksiyon sonrasi gelisebilir (5). Bizim olgumuzda baslatan olay KKKA nedeniyle koagülasyon bozuklugu olan bir hastada venöz kan örnegi alinmasi idi. Literatürde KKKA’nin seyri sirasinda kompartman sendromu gelisen iki olgu bildirilmistir. 2005 yilinda Iran’dan bildirilen ilk olguda bizim hastamizda oldugu gibi sol kübital bölgeden kan alinmasini takiben sol önkolda kompartman sendromu gelismistir (6). Bundan baska her iki hastanin orta yasli, erkek ve çiftçi olmalari gibi ortak özellikleri vardi. Iran’dan bildirilen olguda median ve ulnar nöropati gelismistir. Bizim olgumuzda radial nöropati de vardi. Yani bizim olgumuzda önkolda hem volar hem de dorsal kompartman tutulumu vardi. Moghtaderi KKKA hastalarinda trombositopeni, koagülasyon bozuklugu ve de hastalik bulasma riskinin yüksek olmasi nedenleri ile kompartman sendromu gelistiginde cerrahi dekompresyon yapmanin imkansiz olduguna dikkati çekerek bu hastalarda kan alinmasini takiben uzun süreli basi uygulanmasi ve kanamanin devam edip etmediginin iyice kontrol edilmesi gerektigini bildirmistir. Ek olarak zaten ekimotik olan bir ekstremiteden kan basinci ölçümü yapilmasinin da kanamayi baslatan sebep olabilecegini, bu konuda da dikkatli olunmasi gerektigini vurgulamistir (6). Ikinci olgu ülkemizden bildirilmistir. On yedi yasinda, hayvancilikla ugrasan kadin hastada KKKA sirasinda olusan kanamalar nedeniyle hem sag üst hem de sol alt ekstremitede kompartman sendromu ve buna bagli olarak sag median ve ulnar, sol femoral nöropati gelistigi bildirilmistir (7). Bizim olgumuzdan farkli olarak bu hastanin yatisi sirasinda kompartman sendromu gelistigi fark edilememis ve taburcu olduktan 6 ay sonra sag el ve sol bacakta güçsüzlük sikayetiyle fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne basvurdugunda yapilan elektrofizyolojik incelemeler ve MR görüntüleme ile KKKA hastaliginin seyri sirasinda kompartman sendromu gelistigi anlasilmistir. Akut kompartman sendromunda tani klinik muayene bulgulari ile konur. Klinik belirti ve bulgular ilgili kompartmanda sislik ve sertlik, agri (çogunlukla mevcut yaralanmaya bagli agri olmasi beklenen bölgeden baska bir yerde) , ilgili kompartmanin pasif olarak gerilmesiyle agrida artma, duyu defisitleri ve motor güçsüzlüktür. Genellikle nabizlar alinir. Bilinci kapali ya da bozuk olan hastalarda, çocuklarda, klinik bulgular süpheli ise intrakompartmantal basinç (IKB) ölçümü ile de tani konabilir. Erken tani ve tedavi prognozu belirler. Tedavide varsa dis basi ortadan kaldirilmalidir. Fasyotomi yapilmalidir (5). Bizim olgumuzda kanama bozuklugu olmasi nedeniyle fasyotomi yapilamamistir. Kompartman sendromunda nöropatiler primer ve sekonder olarak gelisebilir. Erken dönemde iskemiye bagli olarak primer ve geç dönemde kas kontraktürlerinin basisina bagli olarak sekonder sebeple gelisebilir (5). Olgumuzda nöropatilerin nedeni kompartman sendomuna bagli primer iskemik nöropati idi. Bununla beraber kompartman sendromunda kas ve sinir hasari bir arada oldugundan güçsüzlügün ne oranda nöropatiye ne oranda kas iskemi/nekrozuna bagli oldugu tam olarak ayirt edilemeyebilir. Bu hastalarda elektrofizyolojik inceleme yapilirken bu durum da göz önünde bulundurulmalidir. Eger etkilenen kasta fibrozis gelisirse kas kisalir, ekstremitede kontraktüre, deformiteye ve dolayisiyla disfonksiyona neden olur. Bu klinik Volkmann iskemik kontraktürü olarak tanimlanir (5). Hastamizda erken dönemde baslanan rehabilitasyon programi ile cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi deformiteler ve fonksiyon kayiplari önlendi. Sonuç olarak son dekatta ülkemizde de endemik hale gelen KKKA hastaliginin seyri sirasinda kompartman sendromu gelisebilir, eger gelisirse hastada kanama bozuklugu olmasi nedeniyle fasyotomi yapilamayacagi için önleyici tedbirlerin alinmasi önemlidir. Bu hastalarda kan örneklemesinin mümkün olan en aza indirilmesi, kan alindiktan sonra uzun süre baski uygulanmasi ve kanama olup olmadiginin kontrol edilmesi gereklidir.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Afrika, Asya ve Güney-Doğu Avrupa’da otuzun üzerinde ülkede tanımlanmış ateş ve kanamalarla seyreden, mortalitesi yüksek, viral bir hastalıktır. 2002 yılından beri ülkemizde de Karadeniz bölgesinin güneyi ile İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinin kuzey kesimleri arasındaki geniş bir coğrafi alanda endemiktir. Hastalık genel olarak kendi kendini sınırlamakla birlikte kliniğin ağır seyrettiği olgularda doku ve organ kanamaları tabloya eklenebilir. Trombositopeni, hemostaz parametrelerinde bozulma ve bunlara bağlı kanamalar görülür (1). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizdeki kaba mortalite oranı %5 olarak bildirilmiştir (2). Bizim olgumuz kliniği ağır seyretmekle birlikte hayatta kalabilen hastalardan biriydi.Akut ekstremite kompartmant sendromu fasyalarla sınırlı kapalı bir boşluktaki basıncın, kapiller perfüzyon basıncını doku canlılığı için gerekli seviyenin altına düşürecek kadar artması olarak tanımlanmıştır (3). Zamanında tanınıp müdahale edilmezse kas ve sinir dokularında nekroz olur ve ilerleyen dönemde kaslarda fibrozis ve buna bağlı olarak ekstremitede kontraktür gelişir. Alt ekstremitelerde en sık anterior ve derin posterior kompartmanda üst ekstremitelerde ise önkol volar kompartmanında görülür (4). En sık nedenleri kırıklar ve yumuşak doku yaralanmalarıdır. (crush ya da künt) Bunlardan başka hemofiliye bağlı spontan hematom; ekstremitenin uzun süre basınç altında kalması (aşırı dozda ilaç alımı sonrası baygınlık vb nedenlerle); enfeksiyon, yanıklar, böcek ısırması, yılan sokmasına bağlı ödem ya da arteriyel yaralanma sonrası revaskülarizasyon yapıldığında oluşan ödem; uzun süren operasyonlarda ekstremitenin korunmasız pozisyonlanmasına bağlı olarak eksternal basıya maruz kalması; uzun süreli cerrahi turnike uygulanması ve antikoagülan kullananlarda vasküler ponksiyon sonrası gelişebilir (5).Bizim olgumuzda başlatan olay KKKA nedeniyle koagülasyon bozukluğu olan bir hastada venöz kan örneği alınması idi. Literatürde KKKA’nın seyri sırasında kompartman sendromu gelişen iki olgu bildirilmiştir. 2005 yılında İran’dan bildirilen ilk olguda bizim hastamızda olduğu gibi sol kübital bölgeden kan alınmasını takiben sol önkolda kompartman sendromu gelişmiştir (6). Bundan başka her iki hastanın orta yaşlı, erkek ve çiftçi olmaları gibi ortak özellikleri vardı. İran’dan bildirilen olguda median ve ulnar nöropati gelişmiştir. Bizim olgumuzda radial nöropati de vardı. Yani bizim olgumuzda önkolda hem volar hem de dorsal kompartman tutulumu vardı. Moghtaderi KKKA hastalarında trombositopeni, koagülasyon bozukluğu ve de hastalık bulaşma riskinin yüksek olması nedenleri ile kompartman sendromu geliştiğinde cerrahi dekompresyon yapmanın imkansız olduğuna dikkati çekerek bu hastalarda kan alınmasını takiben uzun süreli bası uygulanması ve kanamanın devam edip etmediğinin iyice kontrol edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ek olarak zaten ekimotik olan bir ekstremiteden kan basıncı ölçümü yapılmasının da kanamayı başlatan sebep olabileceğini, bu konuda da dikkatli olunması gerektiğini vurgulamıştır (6).İkinci olgu ülkemizden bildirilmiştir. On yedi yaşında, hayvancılıkla uğraşan kadın hastada KKKA sırasında oluşan kanamalar nedeniyle hem sağ üst hem de sol alt ekstremitede kompartman sendromu ve buna bağlı olarak sağ median ve ulnar, sol femoral nöropati geliştiği bildirilmiştir (7). Bizim olgumuzdan farklı olarak bu hastanın yatışı sırasında kompartman sendromu geliştiği fark edilememiş ve taburcu olduktan 6 ay sonra sağ el ve sol bacakta güçsüzlük şikayetiyle fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne başvurduğunda yapılan elektrofizyolojik incelemeler ve MR görüntüleme ile KKKA hastalığının seyri sırasında kompartman sendromu geliştiği anlaşılmıştır.Akut kompartman sendromunda tanı klinik muayene bulguları ile konur. Klinik belirti ve bulgular ilgili kompartmanda şişlik ve sertlik, ağrı (çoğunlukla mevcut yaralanmaya bağlı ağrı olması beklenen bölgeden başka bir yerde) , ilgili kompartmanın pasif olarak gerilmesiyle ağrıda artma, duyu defisitleri ve motor güçsüzlüktür. Genellikle nabızlar alınır. Bilinci kapalı ya da bozuk olan hastalarda, çocuklarda, klinik bulgular şüpheli ise intrakompartmantal basınç (İKB) ölçümü ile de tanı konabilir. Erken tanı ve tedavi prognozu belirler. Tedavide varsa dış bası ortadan kaldırılmalıdır. Fasyotomi yapılmalıdır (5). Bizim olgumuzda kanama bozukluğu olması nedeniyle fasyotomi yapılamamıştır. Kompartman sendromunda nöropatiler primer ve sekonder olarak gelişebilir. Erken dönemde iskemiye bağlı olarak primer ve geç dönemde kas kontraktürlerinin basısına bağlı olarak sekonder sebeple gelişebilir (5). Olgumuzda nöropatilerin nedeni kompartman sendomuna bağlı primer iskemik nöropati idi. Bununla beraber kompartman sendromunda kas ve sinir hasarı bir arada olduğundan güçsüzlüğün ne oranda nöropatiye ne oranda kas iskemi/nekrozuna bağlı olduğu tam olarak ayırt edilemeyebilir. Bu hastalarda elektrofizyolojik inceleme yapılırken bu durum da göz önünde bulundurulmalıdır.Eğer etkilenen kasta fibrozis gelişirse kas kısalır, ekstremitede kontraktüre, deformiteye ve dolayısıyla disfonksiyona neden olur. Bu klinik Volkmann iskemik kontraktürü olarak tanımlanır (5). Hastamızda erken dönemde başlanan rehabilitasyon programı ile cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi deformiteler ve fonksiyon kayıpları önlendi.Sonuç olarak son dekatta ülkemizde de endemik hale gelen KKKA hastalığının seyri sırasında kompartman sendromu gelişebilir, eğer gelişirse hastada kanama bozukluğu olması nedeniyle fasyotomi yapılamayacağı için önleyici tedbirlerin alınması önemlidir. Bu hastalarda kan örneklemesinin mümkün olan en aza indirilmesi, kan alındıktan sonra uzun süre baskı uygulanması ve kanama olup olmadığının kontrol edilmesi gereklidir.Yazışma Adresi/Address for Correspondence:Dr. Özlem Yılmaz Taşdelen, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, TürkiyeGSM:+90 505 646 03 90E-posta:dr.ozlemyilmaz@gmail.comGeliş Tarihi/Received:23.05.2013Kabul Tarihi/Accepted:24.10.2013Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yayınevi taraf›ndan bas›lmıştır. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.