Osteoporozda Depresyon ve Yaşam Kalitesine Etkisi

İlerleyen yaşla birlikte kemik kaybının ve depressif semptomların arttığı bilinmektedir. Zaman geçtikçe bu iki durumun birbiriyle ilişkisi gündeme gelmiştir. Peki depresyon mu artmış kemik kaybı için risk faktörüdür yoksa artmış kemik kaybı mı osteoporoz için risk faktörüdür? sorusu tam açıklığa kavuşturulamasa da net ilişkileri birçok kez ortaya konulmuştur (1-3). Bu çift yönlü ilişkinin bir başka boyutu ise hem depresyon hem de osteoporoz bireyin yaşam kalitesini kötüleştirmektedir (2-4). Şimdiye kadar ki bu konuda yapılmış çalışmalarda araştırma örneklemini ya premenapozal ya da postmenapozal kadınlar oluşturmaktaydı (2-4). Çalışmamızın daha önceki çalışmalardan farkı her iki cinsiyette de hem depresyon ve osteoporozla ilişkili faktörleri hem de depresyonun yaşam kalitesine etkisini göstermesi olmuştur. Çünkü bu çalışmanın amacı osteoporozlu hastalarda depresyon gelişimi için risk faktörlerini belirlemek ve bu psikososyal değişimin yaşam kalitesine etkisini ölçmekti.

Gereç ve Yöntem

Kesitsel olan çalismamiza fizik tedavi poliklinigine basvuran Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre dual enerji X-ray absorpbsiyometre (DXA) ile osteoporoz tanisi konulmus 125 hasta basvurularina göre ardi sira alindi. Hastane lokal etik kurulundan onay alindi. Hastalar çalisma ile ilgili bilgilendirilerek hasta onamlari alindi. Hastalara yas, cinsiyet, medeni durum (evli\\evli degil), meslek (aktif çalisan\\aktif çalismayan), egitim durumu (okuryazar\\okuryazar degil), alkol kullanimi (içmiyor\\sosyal içici\\sürekli içici), sigara kullanimi (paket\\gün\\yil), kahve tüketimi (bardak\\gün), fiziksel aktivite düzeyi (düzenli egzersiz yapiyor\\ara sira egzersiz yapiyor\\hiç egzersiz yapmiyor), boy, kilo, vücut kütle indexi, süt ve/veya esdeger tüketimi, oral steroid kullanim öyküsü, geçirilmis frajilite kirigi öyküsü, ek hastalik varligi ve osteoporoza neden olabilecek ilaç kullanimi ve soygeçmisinde hastada geçirilmis hastaliklar, fragilite kirigi ve ailede kirik öyküsünü içeren sorgulama formu dolduruldu. Günlük kalsiyum alimini hesaplamak için hastalara günde tüketilen süt (su bardagi/gün), peynir (dilim/gün) ve yogurt miktari (kase/gün) sorgulandi ve her bir birim 200 mg kalsiyum olarak hesaplandi (5). Osteoporoz risk faktörleri Kanada tani ve tedavi rehberine göre belirlenen majör ve minör risk faktörleri olarak kaydedildi (6). Fiziksel aktivite düzeyinin degerlendirilmesinde, sadece günlük yasam aktivitelerini içeren aktiviteleri yapan ve 30 dakikadan daha az yürüyüs yapanlar ‘düsük fiziksel aktivite düzeyi’, 30 dakikadan fazla günlük yürüyüs yapanlar ‘ara sira egzersiz yapiyor’ ve düzenli egzersiz uygulayanlar ise ‘düzenli egzersiz yapiyor’ olarak gruplandirildi. Hastalarin boy ve kilo ölçümlerinden vücut kütle indeksi (VKI) (kilo/(boy)²) kg/m² cinsinden hesaplandi. Vücut yapisinin VKI’nin ≤18,5 zayif, 18,5-24,9 ideal kilolu, 25-29,9 fazla kilolu, VKI ≥30 obez olarak ayrildi (7). Kemik mineral yogunlugu (KMY) ölçümü lomber vertebralardan (L1-L4 arasi anterior pozisyonda) ve proksimal femurdan DXA cihazi (Lunar DPX-IQ) ile degerlendirildi. Olgularin iki yönlü torakal ve lomber vertebra grafileri çekilerek tüm vertebralarda ön, orta, arka yükseklikler ölçüldü ve bir vertebranin üç yükseklik ölçümünden (ön, orta, arka) en az biri en yakin normal vertebranin yükseklik ölçümünden %20 azalmis ise bu vertebral kirik olarak kabul edildi (8). Sirt agrisini degerlendirmek için Görsel Analog Skala (GAS) kullanildi. Hastalarin depresyonunu degerlendirmek için Beck Depresyon Ölçegi (BDÖ) kullanildi. Beck Depresyon ölçegi genel depresif durumla ilgili davranis ve duygulari sorgulayan 21 sorudan olusur. Yüksek skor, artmis depresif semptom siddetini gösterir (9). Eriskinlerde depresyon riskini, depresif belirtilerin düzeyini ve siddet degisimini ölçmek üzere gelistirilmistir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalismasi Hisli tarafindan yapilmistir (10). Toplam 21 kendini degerlendirme cümlesi içermektedir. Her madde 0-3 arasinda artan puan alir ve toplam 0-63 arasinda degisir. Ölçegin Türkçe için geçerlilik ve güvenirlik makalesinde kesme puani 17 olarak kabul edilmistir. On sekiz ve üzerindeki puanlar orta ve ileri derecede depresyonun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Güvenilirlik çalismasinda Croanbach alfa katsayisi 0,80 olarak bulunmustur. Yasam kalitesini degerlendirmek için Avrupa Osteoporoz Kurumu Yasam Kalitesi Anketi (QUALEFFO) kullanildi. Avrupa Osteoporoz Kurumu Yasam Kalitesi Anketi (QUALEFFO–41) osteoporozda yasam kalitesi degerlendirilmesinde yaygin olarak kullanilan ve pek çok ülkede geçerlilik çalismalari yapilmis, tekrarlanabilir, hastalarla kontrol grubu arasindaki farkliliklari açikça ortaya koyabilen bir ölçektir. Lips ve ark.lari tarafindan yapilan bir geçerlilik çalismasinda yeniden test edilme özelliginin ve iç tutarliginin iyi oldugu saptanmis, vertebra kirigi olan hastalar ve kontroller arasindaki farki ayirt edebildigi gösterilmistir (11). QUALEFFO’nun Türkçe versiyonu Koçyigit ve arkadaslari tarafindan hazirlanmis ve testin güvenilirlik ve geçerlilik çalismasi yapilmistir (12). QUALEFFO–41, agri (5 madde), fiziksel fonksiyon (17 madde), sosyal etkinlik (7 madde), genel saglik degerlendirmesi (3 madde) ve zihinsel fonksiyon (9 madde) gibi; sagligin bes boyutunu inceleyen 5 alt ölçekten olusur. SF-36 ile karsilastirildiginda agri, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alanlarinda daha iyi performans gösterdigi saptanmistir (11). QUALEFFO-41 ölçegindeki sorularin yanitlari seçenek sirasiyla 1’den (saglikli) 5’e (sagliksiz) kadar puanlanmaktadir. 33, 34, 35, 37, 39 ve 40. sorular puanlanirken, seçeneklerin sirasi ters çevrilerek siralamanin diger sorularda oldugu gibi en iyi saglik durumundan (1 puan), en kötü saglik durumuna (5 puan) dogru olmasi saglanmaktadir. Üç seçenekli sorular (23,24,24,25,24,25,26) için birinci soruya 1, ikinci soruya 3, üçüncü soruya 5 puan verilmektedir. Dört seçenekli sorular (27,28,28,29) için birinci soruya 1, ikinci soruya 2.3, üçüncü soruya 3.6 ve dördüncü soruya 5 puan verilmistir. 24, 26 ve 29. sorular için “bu soru benim için geçerli degil” ya da “sinema ya da tiyatroya gitmiyorum” seçenekleri için puan verilmemistir (13). Bölüm puani ve toplam puan, puanlarin 100 üzerinden yapilan bir ölçüme aktarilmasiyla hesaplanmaktadir. Ölçekteki her bir alt grup ve toplam sonuç için, 0 puan en iyi saglik durumunu gösterirken, 100 puan en kötü saglik durumunu göstermektedir (13).

Kesitsel olan çalışmamıza fizik tedavi polikliniğine başvuran Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre dual enerji X-ray absorpbsiyometre (DXA) ile osteoporoz tanısı konulmuş 125 hasta başvurularına göre ardı sıra alındı. Hastane lokal etik kurulundan onay alındı. Hastalar çalışma ile ilgili bilgilendirilerek hasta onamları alındı.Hastalara yaş, cinsiyet, medeni durum (evli\evli değil), meslek (aktif çalışan\aktif çalışmayan), eğitim durumu (okuryazar\okuryazar değil), alkol kullanımı (içmiyor\sosyal içici\sürekli içici), sigara kullanımı (paket\gün\yıl), kahve tüketimi (bardak\gün), fiziksel aktivite düzeyi (düzenli egzersiz yapıyor\ara sıra egzersiz yapıyor\hiç egzersiz yapmıyor), boy, kilo, vücut kütle indexi, süt ve/veya eşdeğer tüketimi, oral steroid kullanım öyküsü, geçirilmiş frajilite kırığı öyküsü, ek hastalık varlığı ve osteoporoza neden olabilecek ilaç kullanımı ve soygeçmişinde hastada geçirilmiş hastalıklar, fragilite kırığı ve ailede kırık öyküsünü içeren sorgulama formu dolduruldu. Günlük kalsiyum alımını hesaplamak için hastalara günde tüketilen süt (su bardağı/gün), peynir (dilim/gün) ve yoğurt miktarı (kase/gün) sorgulandı ve her bir birim 200 mg kalsiyum olarak hesaplandı (5). Osteoporoz risk faktörleri Kanada tanı ve tedavi rehberine göre belirlenen majör ve minör risk faktörleri olarak kaydedildi (6).Fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde, sadece günlük yaşam aktivitelerini içeren aktiviteleri yapan ve 30 dakikadan daha az yürüyüş yapanlar ‘düşük fiziksel aktivite düzeyi’, 30 dakikadan fazla günlük yürüyüş yapanlar ‘ara sıra egzersiz yapıyor’ ve düzenli egzersiz uygulayanlar ise ‘düzenli egzersiz yapıyor’ olarak gruplandırıldı.Hastaların boy ve kilo ölçümlerinden vücut kütle indeksi (VKİ) (kilo/(boy)²) kg/m² cinsinden hesaplandı. Vücut yapısının VKI’nin ≤18,5 zayıf, 18,5-24,9 ideal kilolu, 25-29,9 fazla kilolu, VKİ ≥30 obez olarak ayrıldı (7).Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümü lomber vertebralardan (L1-L4 arası anterior pozisyonda) ve proksimal femurdan DXA cihazı (Lunar DPX-IQ) ile değerlendirildi. Olguların iki yönlü torakal ve lomber vertebra grafileri çekilerek tüm vertebralarda ön, orta, arka yükseklikler ölçüldü ve bir vertebranın üç yükseklik ölçümünden (ön, orta, arka) en az biri en yakın normal vertebranın yükseklik ölçümünden %20 azalmış ise bu vertebral kırık olarak kabul edildi (8). Sırt ağrısını değerlendirmek için Görsel Analog Skala (GAS) kullanıldı.Hastaların depresyonunu değerlendirmek için Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) kullanıldı. Beck Depresyon ölçeği genel depresif durumla ilgili davranış ve duyguları sorgulayan 21 sorudan oluşur. Yüksek skor, artmış depresif semptom şiddetini gösterir (9). Erişkinlerde depresyon riskini, depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek üzere geliştirilmiştir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Hisli tarafından yapılmıştır (10). Toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermektedir. Her madde 0-3 arasında artan puan alır ve toplam 0-63 arasında değişir. Ölçeğin Türkçe için geçerlilik ve güvenirlik makalesinde kesme puanı 17 olarak kabul edilmiştir. On sekiz ve üzerindeki puanlar orta ve ileri derecede depresyonun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Güvenilirlik çalışmasında Croanbach alfa katsayısı 0,80 olarak bulunmuştur.Yaşam kalitesini değerlendirmek için Avrupa Osteoporoz Kurumu Yaşam Kalitesi Anketi (QUALEFFO) kullanıldı. Avrupa Osteoporoz Kurumu Yaşam Kalitesi Anketi (QUALEFFO–41) osteoporozda yaşam kalitesi değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan ve pek çok ülkede geçerlilik çalışmaları yapılmış, tekrarlanabilir, hastalarla kontrol grubu arasındaki farklılıkları açıkça ortaya koyabilen bir ölçektir. Lips ve ark.ları tarafından yapılan bir geçerlilik çalışmasında yeniden test edilme özelliğinin ve iç tutarlığının iyi olduğu saptanmış, vertebra kırığı olan hastalar ve kontroller arasındaki farkı ayırt edebildiği gösterilmiştir (11). QUALEFFO’nun Türkçe versiyonu Koçyiğit ve arkadaşları tarafından hazırlanmış ve testin güvenilirlik ve geçerlilik çalışması yapılmıştır (12). QUALEFFO–41, ağrı (5 madde), fiziksel fonksiyon (17 madde), sosyal etkinlik (7 madde), genel sağlık değerlendirmesi (3 madde) ve zihinsel fonksiyon (9 madde) gibi; sağlığın beş boyutunu inceleyen 5 alt ölçekten oluşur. SF-36 ile karşılaştırıldığında ağrı, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alanlarında daha iyi performans gösterdiği saptanmıştır (11). QUALEFFO-41 ölçeğindeki soruların yanıtları seçenek sırasıyla 1’den (sağlıklı) 5’e (sağlıksız) kadar puanlanmaktadır. 33, 34, 35, 37, 39 ve 40. sorular puanlanırken, seçeneklerin sırası ters çevrilerek sıralamanın diğer sorularda olduğu gibi en iyi sağlık durumundan (1 puan), en kötü sağlık durumuna (5 puan) doğru olması sağlanmaktadır. Üç seçenekli sorular (23, 24, 25, 26) için birinci soruya 1, ikinci soruya 3, üçüncü soruya 5 puan verilmektedir. Dört seçenekli sorular (27, 28, 29) için birinci soruya 1, ikinci soruya 2.3, üçüncü soruya 3.6 ve dördüncü soruya 5 puan verilmiştir. 24, 26 ve 29. sorular için “bu soru benim için geçerli değil” ya da “sinema ya da tiyatroya gitmiyorum” seçenekleri için puan verilmemiştir (13). Bölüm puanı ve toplam puan, puanların 100 üzerinden yapılan bir ölçüme aktarılmasıyla hesaplanmaktadır. Ölçekteki her bir alt grup ve toplam sonuç için, 0 puan en iyi sağlık durumunu gösterirken, 100 puan en kötü sağlık durumunu göstermektedir (13).İstatistiksel Analizİstatistiksel analizde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 20.0 istatistik paket programı kullanıldı. p≤0,05 degerleri anlamlı kabul edildi. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Depresyonu olan ve olmayan osteoporotik hastalar arasında kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Student’s t testi ile değerlendirildi. BDÖ skoruyla QUALEFFO yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametre skorları arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile incelendi.

Istatistiksel Analiz

Istatistiksel analizde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 20.0 istatistik paket programi kullanildi. p≤0,05 degerleri anlamli kabul edildi. Tanimlayici istatistikler ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Depresyonu olan ve olmayan osteoporotik hastalar arasinda kategorik verilerin karsilastirilmasinda ki-kare testi, gruplar arasinda ortalamalar yönünden farkin önemliligi Student’s t testi ile degerlendirildi. BDÖ skoruyla QUALEFFO yasam kalitesi ölçeginin alt parametre skorlari arasindaki iliski Pearson korelasyon analizi ile incelendi.

Çalışmaya alınan toplam 125 bireyin 95’i kadın (%76), 30’u (%24) erkekti. Hastaların yaş ortalaması 74,17±6,46 yıldı. Hastaların 57’sinde (%45,6) depresyon varken 68’inde (%54,4) depresyon bulunmamaktaydı. Depresyonu olan osteoporoz hastalarının yaş ortalaması (76,56±5,89) depresyonu olmayan osteoporoz hastalarının yaş ortalamasından (72,17±6,27) istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (p=0,0001).Hastaların demografik ve klinik özellikleri ilgili tabloda özetlenmiştir (Tablo 1). Buna göre depresyonu olan osteoporoz hastalarında okuryazar olmama durumunun depresyonu olmayan osteoporoz hastalarından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu görülmektedir (p<0,05). Fiziksel aktivite düzeyi açısından incelendiğinde depresyonu olan osteoporoz hastalarında egzersiz yapma oranlarının istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğu görüldü (p<0,05).Osteoporoz için majör ve minör risk faktörlerinin depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastalarında dağılımı ilgili tabloda gösterilmiştir (Tablo 2). Majör risk faktörlerinden vertebral kompresyon kırığı, ailede kırık hikayesi, düşmeye yatkınlık ve osteopeninin depresyonu olan grupta depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı olarak fazla olduğu, diğer risk faktörleri açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir.Vertebra dışı kırık, depresyonu olan osteoporoz hastalarının 2’sinde (%3,5), depresyonu olmayan osteoporoz hastalarının 2’sinde (%2,9) bulunmaktaydı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,857). Sırt ağrısının değerlendirildiği GAS ortalamaları depresyonu olan osteoporoz hastalarında (7,42±2,29) depresyonu olmayanlardan (4,32±1,81) daha yüksek olduğu bulundu (p=0,0001).Depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastalarının KMY ve QUALEFFO yaşam kalitesi ölçeği skor ortalamalarının karşılaştırılması ilgili tabloda gösterilmiştir (Tablo 3, 4). Lomber ve femur T ve Z değerlerinin depresyonu olan osteoporoz hastalarında depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak daha yüksek olduğu görülmektedir (p<0,05). QUALEFFO yaşam kalitesi ölçeğinin ağrı, fiziksel işlev, sosyal işlev, ruh hali, genel sağlık algılamasından oluşan tüm alt parametrelerinin ve toplam değerinin depresyonu olan osteoporoz hastalarında depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu bulundu (p<0,05).Beck Depresyon Ölçeği skoruyla yaş, lomber T ve Z değerleri, femur T ve Z değerleri arasında zayıf güçte pozitif anlamlı korelasyon; QUALEFFO yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametre skorlarından ağrı, fiziksel işlev, sosyal işlev ve toplam skor arasında orta, genel sağlık algılaması skoru arasında zayıf güçte pozitif anlamlı korelasyon bulundu (Tablo 5).

Bulgular

Çalismaya alinan toplam 125 bireyin 95’i kadin (%76), 30’u (%24) erkekti. Hastalarin yas ortalamasi 74,17±6,46 yildi. Hastalarin 57’sinde (6) depresyon varken 68’inde (4) depresyon bulunmamaktaydi. Depresyonu olan osteoporoz hastalarinin yas ortalamasi (76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89) depresyonu olmayan osteoporoz hastalarinin yas ortalamasindan (72) istatistiksel olarak anlamli sekilde yüksek bulundu (1). Hastalarin demografik ve klinik özellikleri ilgili tabloda özetlenmistir (Tablo 1). Buna göre depresyonu olan osteoporoz hastalarinda okuryazar olmama durumunun depresyonu olmayan osteoporoz hastalarindan istatistiksel olarak anlamli sekilde yüksek oldugu görülmektedir (5). Fiziksel aktivite düzeyi açisindan incelendiginde depresyonu olan osteoporoz hastalarinda egzersiz yapma oranlarinin istatistiksel olarak anlamli sekilde düsük oldugu görüldü (5). Osteoporoz için majör ve minör risk faktörlerinin depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastalarinda dagilimi ilgili tabloda gösterilmistir (Tablo 2). Majör risk faktörlerinden vertebral kompresyon kirigi, ailede kirik hikayesi, düsmeye yatkinlik ve osteopeninin depresyonu olan grupta depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak anlamli olarak fazla oldugu, diger risk faktörleri açisindan karsilastirildiginda iki grup arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik olmadigi görülmektedir. Vertebra disi kirik, depresyonu olan osteoporoz hastalarinin 2’sinde (5), depresyonu olmayan osteoporoz hastalarinin 2’sinde (9) bulunmaktaydi. Bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (857). Sirt agrisinin degerlendirildigi GAS ortalamalari depresyonu olan osteoporoz hastalarinda (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29) depresyonu olmayanlardan (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81) daha yüksek oldugu bulundu (1). Depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastalarinin KMY ve QUALEFFO yasam kalitesi ölçegi skor ortalamalarinin karsilastirilmasi ilgili tabloda gösterilmistir (4). Lomber ve femur T ve Z degerlerinin depresyonu olan osteoporoz hastalarinda depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak daha yüksek oldugu görülmektedir (5). QUALEFFO yasam kalitesi ölçeginin agri, fiziksel islev, sosyal islev, ruh hali, genel saglik algilamasindan olusan tüm alt parametrelerinin ve toplam degerinin depresyonu olan osteoporoz hastalarinda depresyonu olmayanlardan istatistiksel olarak anlamli sekilde yüksek oldugu bulundu (5). Beck Depresyon Ölçegi skoruyla yas, lomber T ve Z degerleri, femur T ve Z degerleri arasinda zayif güçte pozitif anlamli korelasyon; QUALEFFO yasam kalitesi ölçeginin alt parametre skorlarindan agri, fiziksel islev, sosyal islev ve toplam skor arasinda orta, genel saglik algilamasi skoru arasinda zayif güçte pozitif anlamli korelasyon bulundu (Tablo 5).

İnsan ruhsal ve bedensel komponenti olan bir varlık olduğu için holistik yaklaşım içinde değerlendirildiğinde artmış kemik kaybının sadece kemikleri ilgilendiren bir olay olmadığı açıktır. Osteoporoz mobilite kaybına neden olarak, ağrıya yol açarak, bireyin günlük aktivitelerini kısıtlayarak sosyal aktiviteyi azaltmakta, izolasyona neden olmakta, duygu durumunu olumsuz etkilemekte, kendine güvenin azalmasına ve yaşam kalitesinin daha da bozulmasına neden olmaktadır (14). Bianchi ve ark.ları osteoporoz hastalarının %40’da depressif semptomların olduğunu göstermiştir (15). 1990’dan beri osteoporozda depresyon varlığını gösteren çalışmalar yapılsa da depresyonun neden mi sonuç mu olduğu açıklığa kavuşturulamamıştır (16). Çünkü osteoporoz hastada ağrı, kırık, deformiteler, fonksiyonel kayıp, sosyal rol kaybı (bireyler ve aileyle), sosyal iletişimde başarısızlık ve sosyal izolasyona ve dolayısıyla da depresyona yol açmaktadır (16). Bunun yanında depresyon da kemik kaybı için risk faktörüdür ve bu mekanizma şöyle açıklanmaktadır (17). Depresyonda CRH (kortikotropin-releasing hormon) salınımı artmakta, ACTH (adrenokortikotropik hormon) salınımını arttırmakta ve hiperkortizolemiye yol açmaktadır. CRH artışıyla sempatik sistem aktive olmakta, katekolamin salınımı artmakta ve IL-6 gibi kemik rezorbsiyonu yapan proinflamatuar sitokin salınımı artmaktadır. Yine CRH artışıyla GnRH (gonadotropin releasing hormon) azalmakta ve buna bağlı östrojen ve progesteron, büyüme hormonu, insulin like growth factor (IGF)-1 salınımı azalmaktadır. Artan kortizol ve IL-6, azalan seks steroidleri ve büyüme hormonu hem kemik yapımının azalmasına hem de yıkımın artmasına yol açmaktadır. Tüm bunlarla kemik yapımı, osteokalsin ve ALP azalmaktadır. Osteokalsinin fizyolojik miktarı pankreasta insülin salınımını ve adipoz dokuda adiponektin salınımını düzenlemektedir. Bu durumda leptin ve insülin salınımı artmaktadır. Leptinin sıçanlarda sempatik sistemi aktive ederek kemik formasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (17). Bu kompleks endokrin ve immun dengesizlik depresyonlu hastalarda osteoporoz oluşumuyla sonuçlanmaktadır (17).Yapılan çalışmalarda depresyonun pre ve post menapozal kadınlarda artmış fraktür riskiyle ilişkili olduğu gösterilirken erkeklerde bu ilişki kurulmamıştır (18). Bunun aksine osteoporozla ilişkili depresyonda östrojenin rolünün çok az olduğuna dikkat çekilmiştir. Yapılan çalışmalarda depresyonlu hastalarla kontrol grubu arasında menarş yaşı, gebelik sayısı, oral östrojen kullanımı, düzensiz mentrüel siklus arasında büyük bir farklılık saptanmamıştır (19-25). Fakat bu durumda depresyonla ilişkili kırıların kadınlarda erkeklerden daha çok olmasını açıklamak güçleşmektedir (17). Çalışmamızda da osteoporotik bireylerde depresyon gelişiminde cinsiyetin risk faktörü olmadığı görüldü. Daha önce bu konuda yapılan çalışmalar ya osteoporotik erkekler ya da osteoporotik kadınlarda depresyonla ilişkili faktörleri araştırdığı için çalışmamızın osteoporozda depresyon gelişiminde cinsiyetin etkisini ortaya koyması dikkat çekicidir. Yine çalışmamızda aktif çalışma durumu ve medeni durumun depresyon gelişimi için risk faktörü oluşturmadığı, eğitim seviyesinin düşük olmasının ise depresyona yatkınlık oluşturduğu gösterildi.Sigara içiminin kemik kaybıyla ilişkili olduğu bilinmektedir (25). Birkaç çalışmada depresyonlu osteoporotik bireylerin daha yüksek sigara içme oranına sahip olduğu, birkaç çalışmada da sigara içmenin osteoporozda depresyon için risk oluşturmadığı gösterilmiştir (20,21,23,24,26-28). Çalışmamızda da osteoporotik bireylerde depresyon gelişimi için sigara içiminin risk oluşturmadığı gözlendi.Osteoporoz için risk faktörlerinden birisi de alkol tüketimidir (24). Bazı çalışmalarda depresyon ve kontrol grubunda alkol kullanımın oranlarının benzer olduğu bazı çalışmalarda da depresyonlu osteoporotik bireylerde alkol alımının düşük olduğu ve bu yüzden alkol alımının depresyon ve düşük kemik kütlesi ilişkisinde önemli bir faktör olmadığı ifade edilmiştir (17,20,25,27,28). Bununla uyumlu olarak çalışmamızda da osteoporozda depresyon gelişiminde alkol kullanımının etkisinin olmadığı gösterildi.Bireylerin osteoporozla fiziksel aktivitesi azalmakta, vücut kompozisyonu değişmekte ve sağlıkla ilişkili riskler artmaktadır (29). Genel olarak depresyonlu osteoporotik bireylerde fiziksel aktivitelerle kemik kütlesinin korunduğu bilinmektedir. Fiziksel aktiviteyle denge, koordinasyon, kas güçlenmesi, reaksiyon zamanı düzelmektedir ve bireyi düşmeye, kırığa karşı korumaktadır (30). Böylece depresyon oluşumu da azalmaktadır. Lasaite ve ark.larının çalışmasında fiziksel aktivite, emosyonel durum ve yaşam kalitesi skorlarının ilişkili olduğu bulunmuştur (2). Biz de çalışmamızda azalmış fiziksel aktivite düzeyinin osteoporozda depresyon gelişimi için risk faktörü olduğunu gösterdik.Düşük VKİ osteoporoz ve fraktürler için iyi bilinen bir risk faktörüdür (17). Postmenapozal kadınlarda düşük VKİ kötü emosyonel durumun neden olduğu düşük kemik mineral içeriğiyle de ilişkilidir (31). Bizim hastalarımızda ise bunlardan farklı olarak depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastaları arasında VKİ açısından farklılık bulunmamaktaydı.Yapılan çalışmalarda depresyon ve kontrol grubu arasında diyetle kalsiyum alımı veya kalsiyum desteği açısından farklılık bulunmamıştır (17,20,23,27,28). Bizim çalışmamızda diyette yetersiz kalsiyum alımı açısından depresyonu olan ve olmayan osteoporotik bireyler arasında farklılık bulunmadı.Çalışmamızda osteoporoz risk faktörlerinin depresyon gelişimi üzerine etkisi incelendiğinde majör risk faktörlerinden vertebral kompresyon kırığı, ailede kırık hikayesi, düşmeye yatkınlık, osteopeninin depresyona eğilim oluşturduğu gösterildi. Hsiao ve ark.larnın çalışmasında ise yaş, ailede osteoporoz hikayesi, kahve ve çay tüketiminin emosyonel bozukluk ve düşük KMY değeriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (32).Yapılan araştırmalarda depresyonu olan erkeklerde kontrol grubuna göre total femur kemik kütlesinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (28,33). Depresyonu olan kadınlarla kontrol grubu arasında ise hem lomber hem de femur kemik kütlesi arasında farklılık olmadığı gösterilmiştir (26,34). Başka bir çalışmada da postmenpozal osteoporozlu kadınlarda düşük KMY değerleriyle depresyonun ilişkisinin olmadığı gösterilmiştir (35). Her iki cinsiyeti içeren çalışmamızda depresyonu olan osteoporotik bireylerin hem lomber hem de femur KMY değerlerinin depresyonu olmayan osteoporotik bireylerden daha düşük olması, Beck depresyon skoru arttıkça KMY değerlerinin düşmesi aralarındaki ilişkiyi açıkça ortaya koymuştur. Giovanni ve ark.ları da depresyonun düşük KMY değerleri için bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir (17). Peki düşük KMY değeri depresyon için risk faktörümüdür yoksa depresyon mu düşük KMY için risk faktörüdür? Bunu gösterecek longitidunal, kontrollü, iyi kurgulanmış, depresyonlu bireylerde KMY taraması ve düşük KMY’li bireylerde de depresyon taramasının yapıldığı yeni araştırmalara ihtiyaç vardır.Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation çalışmasında vertebral kırığı olan postmenapozal kadınlarda vertebral kırığı olmayan kadınlardan daha fazla depresif semptom olduğu gözlenmiş ama depresyonun kırığın nedeni mi sonucu mu olduğu açıklığa kavuşturulamamıştır (4). Cook ve ark. çalışmalarında, vertebral kırığının osteoporozlu hastaların %75’inde kronik ağrıya yol açtığını, emosyonel bir stres kaynağı olduğunu, kişinin işini sürdürmesini, rekreasyonel ve sosyal aktivitelere katılımını ileri derecede kısıtladığını rapor ederek, kırık varlığının yaşam kalitesi üzerindeki yıkıcı etkilerinden söz etmişlerdir (36). Bunun yanı sıra vertebral kırığı olan Norveçli kadınlarda sağlıklı kontrollere göre yüksek oranda ağrının anksiyeteye neden olduğu ama depresyona neden olmadığı ifade edilmiştir (37). Bazı hastalarlarda ilk vertebral kırıkda kısıtlılık ve ağrı oluşturmayınca psikososyal etkilenim olmamakta, zamanla bu semptomlar oldukça fonksiyonel disabilite, ağrı ve deformiteyle birlikte psikososyal etkilenim artmaktadır (38). Bir çalışmada subklinik vertebral kırığı olan kadınların yaşam kalitesinin ağrı, sosyal fonksiyon, genel sağlık algılaması komponentlerinin daha kötü olduğu gözlenmiştir (35). Bizim çalışmamızda depresyonu olan osteoporotik bireylerde vertebral kompresyon kırığının ve sırt ağrısı ortalamalarının depresyonu olmayanlardan daha fazla olduğu bulundu. Yani vertebral komresyon kırığı ve dolayısıyla hastanın ağrısının olması osteoporotik bireylerde depresyon gelişimini arttırmaktadır. Bu durum depresyonu olan bireylerde yaşam kalitesinin düşük olmasına katkı sağlamıştır. Hartman ve ark.larının çalışmasında da ağrının depresyon, insomni, bozulmuş yaşam kalitesiyle ilişkili olduğu ortaya konmuştur (3).Orta yaşlı depresyonu olan kadınlarda depresyonu olmayan kadınlara göre vertebra dışı kırık riskinin %40 arttığı gösterilmiştir (27). Çalışmamızda depresyonu olan ve olmayan hastalar arasında vertebra dışı kırık açısından farklılık bulunmaması literatüre katkı sağlamaktadır.Osteoporoz yaşam kalitesinde önemli bir role sahiptir ve depresyondan etkilenmektedir. Hartman ve ark.ları premenapozal kadınlarda SF 36’nın emosyonel ve sosyal skor alt gruplarının sağlıklı kontrollerden daha düşük olmasıyla osteoporozda depresyonun yaşam kalitesini düşürdüğünü göstermişlerdir (3). Kırıklar sonucunda da oluşan fiziksel yetersizlik, psikolojik ve sosyal handikaplar yaşam kalitesinin bozulmasını daha da arttırmaktadır. Lasaite ve ark.larının çalışmasında da emosyonel durum ve yaşam kalitesi skorlarının ilişkili olduğu bulunmuştur (2). Çalışmamızda da depresyonu olan osteoporotik bireylerin tüm yaşam kalitesi skorlarının depresyonu olmayan osteoporotik bireylerden yüksek olması ve BDÖ skoru arttıkça yaşam kalitesi skorlarının da artmasıyla depresyonun yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi ortaya konmuştur.Sonuç olarak çalışmamızda osteoporozlu bireylerde düşük eğitim düzeyi, azalmış fiziksel aktivitenin depresyon gelişiminde risk faktörü olduğunu, osteoporoz risk faktörlerinden de vertebral kompresyon kırığı, ailede kırık hikayesi, düşmeye yatkınlık ve osteopeninin depresyon gelişmine yatkınlık oluşturduğunu saptadık. Depresyonun artmış kemik kaybı olan bu bireylerde yaşam kalitesinin daha da düşmesine neden olduğu ortaya konuldu.

Tartisma

Insan ruhsal ve bedensel komponenti olan bir varlik oldugu için holistik yaklasim içinde degerlendirildiginde artmis kemik kaybinin sadece kemikleri ilgilendiren bir olay olmadigi açiktir. Osteoporoz mobilite kaybina neden olarak, agriya yol açarak, bireyin günlük aktivitelerini kisitlayarak sosyal aktiviteyi azaltmakta, izolasyona neden olmakta, duygu durumunu olumsuz etkilemekte, kendine güvenin azalmasina ve yasam kalitesinin daha da bozulmasina neden olmaktadir (14). Bianchi ve ark.lari osteoporoz hastalarinin %40’da depressif semptomlarin oldugunu göstermistir (15). 1990’dan beri osteoporozda depresyon varligini gösteren çalismalar yapilsa da depresyonun neden mi sonuç mu oldugu açikliga kavusturulamamistir (16). Çünkü osteoporoz hastada agri, kirik, deformiteler, fonksiyonel kayip, sosyal rol kaybi (bireyler ve aileyle), sosyal iletisimde basarisizlik ve sosyal izolasyona ve dolayisiyla da depresyona yol açmaktadir (16). Bunun yaninda depresyon da kemik kaybi için risk faktörüdür ve bu mekanizma söyle açiklanmaktadir (17). Depresyonda CRH (kortikotropin-releasing hormon) salinimi artmakta, ACTH (adrenokortikotropik hormon) salinimini arttirmakta ve hiperkortizolemiye yol açmaktadir. CRH artisiyla sempatik sistem aktive olmakta, katekolamin salinimi artmakta ve IL-6 gibi kemik rezorbsiyonu yapan proinflamatuar sitokin salinimi artmaktadir. Yine CRH artisiyla GnRH (gonadotropin releasing hormon) azalmakta ve buna bagli östrojen ve progesteron, büyüme hormonu, insulin like growth factor (IGF)-1 salinimi azalmaktadir. Artan kortizol ve IL-6, azalan seks steroidleri ve büyüme hormonu hem kemik yapiminin azalmasina hem de yikimin artmasina yol açmaktadir. Tüm bunlarla kemik yapimi, osteokalsin ve ALP azalmaktadir. Osteokalsinin fizyolojik miktari pankreasta insülin salinimini ve adipoz dokuda adiponektin salinimini düzenlemektedir. Bu durumda leptin ve insülin salinimi artmaktadir. Leptinin siçanlarda sempatik sistemi aktive ederek kemik formasyonunu inhibe ettigi gösterilmistir (17). Bu kompleks endokrin ve immun dengesizlik depresyonlu hastalarda osteoporoz olusumuyla sonuçlanmaktadir (17). Yapilan çalismalarda depresyonun pre ve post menapozal kadinlarda artmis fraktür riskiyle iliskili oldugu gösterilirken erkeklerde bu iliski kurulmamistir (18). Bunun aksine osteoporozla iliskili depresyonda östrojenin rolünün çok az olduguna dikkat çekilmistir. Yapilan çalismalarda depresyonlu hastalarla kontrol grubu arasinda menars yasi, gebelik sayisi, oral östrojen kullanimi, düzensiz mentrüel siklus arasinda büyük bir farklilik saptanmamistir (19-25). Fakat bu durumda depresyonla iliskili kirilarin kadinlarda erkeklerden daha çok olmasini açiklamak güçlesmektedir (17). Çalismamizda da osteoporotik bireylerde depresyon gelisiminde cinsiyetin risk faktörü olmadigi görüldü. Daha önce bu konuda yapilan çalismalar ya osteoporotik erkekler ya da osteoporotik kadinlarda depresyonla iliskili faktörleri arastirdigi için çalismamizin osteoporozda depresyon gelisiminde cinsiyetin etkisini ortaya koymasi dikkat çekicidir. Yine çalismamizda aktif çalisma durumu ve medeni durumun depresyon gelisimi için risk faktörü olusturmadigi, egitim seviyesinin düsük olmasinin ise depresyona yatkinlik olusturdugu gösterildi. Sigara içiminin kemik kaybiyla iliskili oldugu bilinmektedir (25). Birkaç çalismada depresyonlu osteoporotik bireylerin daha yüksek sigara içme oranina sahip oldugu, birkaç çalismada da sigara içmenin osteoporozda depresyon için risk olusturmadigi gösterilmistir (20,21,21,22,23,21,22,23,24). Çalismamizda da osteoporotik bireylerde depresyon gelisimi için sigara içiminin risk olusturmadigi gözlendi. Osteoporoz için risk faktörlerinden birisi de alkol tüketimidir (24). Bazi çalismalarda depresyon ve kontrol grubunda alkol kullanimin oranlarinin benzer oldugu bazi çalismalarda da depresyonlu osteoporotik bireylerde alkol aliminin düsük oldugu ve bu yüzden alkol aliminin depresyon ve düsük kemik kütlesi iliskisinde önemli bir faktör olmadigi ifade edilmistir (17,18,19,20,18,19,20,21,22,23,24,25,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Bununla uyumlu olarak çalismamizda da osteoporozda depresyon gelisiminde alkol kullaniminin etkisinin olmadigi gösterildi. Bireylerin osteoporozla fiziksel aktivitesi azalmakta, vücut kompozisyonu degismekte ve saglikla iliskili riskler artmaktadir (29). Genel olarak depresyonlu osteoporotik bireylerde fiziksel aktivitelerle kemik kütlesinin korundugu bilinmektedir. Fiziksel aktiviteyle denge, koordinasyon, kas güçlenmesi, reaksiyon zamani düzelmektedir ve bireyi düsmeye, kiriga karsi korumaktadir (30). Böylece depresyon olusumu da azalmaktadir. Lasaite ve ark.larinin çalismasinda fiziksel aktivite, emosyonel durum ve yasam kalitesi skorlarinin iliskili oldugu bulunmustur (2). Biz de çalismamizda azalmis fiziksel aktivite düzeyinin osteoporozda depresyon gelisimi için risk faktörü oldugunu gösterdik. Düsük VKI osteoporoz ve fraktürler için iyi bilinen bir risk faktörüdür (17). Postmenapozal kadinlarda düsük VKI kötü emosyonel durumun neden oldugu düsük kemik mineral içerigiyle de iliskilidir (31). Bizim hastalarimizda ise bunlardan farkli olarak depresyonu olan ve olmayan osteoporoz hastalari arasinda VKI açisindan farklilik bulunmamaktaydi. Yapilan çalismalarda depresyon ve kontrol grubu arasinda diyetle kalsiyum alimi veya kalsiyum destegi açisindan farklilik bulunmamistir (17,18,19,20,18,19,20,21,22,23,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28). Bizim çalismamizda diyette yetersiz kalsiyum alimi açisindan depresyonu olan ve olmayan osteoporotik bireyler arasinda farklilik bulunmadi. Çalismamizda osteoporoz risk faktörlerinin depresyon gelisimi üzerine etkisi incelendiginde majör risk faktörlerinden vertebral kompresyon kirigi, ailede kirik hikayesi, düsmeye yatkinlik, osteopeninin depresyona egilim olusturdugu gösterildi. Hsiao ve ark.larnin çalismasinda ise yas, ailede osteoporoz hikayesi, kahve ve çay tüketiminin emosyonel bozukluk ve düsük KMY degeriyle iliskili oldugu gösterilmistir (32). Yapilan arastirmalarda depresyonu olan erkeklerde kontrol grubuna göre total femur kemik kütlesinin daha düsük oldugu gösterilmistir (28,29,30,31,32,33). Depresyonu olan kadinlarla kontrol grubu arasinda ise hem lomber hem de femur kemik kütlesi arasinda farklilik olmadigi gösterilmistir (26,27,28,29,30,31,32,33,34). Baska bir çalismada da postmenpozal osteoporozlu kadinlarda düsük KMY degerleriyle depresyonun iliskisinin olmadigi gösterilmistir (35). Her iki cinsiyeti içeren çalismamizda depresyonu olan osteoporotik bireylerin hem lomber hem de femur KMY degerlerinin depresyonu olmayan osteoporotik bireylerden daha düsük olmasi, Beck depresyon skoru arttikça KMY degerlerinin düsmesi aralarindaki iliskiyi açikça ortaya koymustur. Giovanni ve ark.lari da depresyonun düsük KMY degerleri için bir risk faktörü oldugunu göstermislerdir (17). Peki düsük KMY degeri depresyon için risk faktörümüdür yoksa depresyon mu düsük KMY için risk faktörüdür? Bunu gösterecek longitidunal, kontrollü, iyi kurgulanmis, depresyonlu bireylerde KMY taramasi ve düsük KMY’li bireylerde de depresyon taramasinin yapildigi yeni arastirmalara ihtiyaç vardir. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation çalismasinda vertebral kirigi olan postmenapozal kadinlarda vertebral kirigi olmayan kadinlardan daha fazla depresif semptom oldugu gözlenmis ama depresyonun kirigin nedeni mi sonucu mu oldugu açikliga kavusturulamamistir (4). Cook ve ark. çalismalarinda, vertebral kiriginin osteoporozlu hastalarin %75’inde kronik agriya yol açtigini, emosyonel bir stres kaynagi oldugunu, kisinin isini sürdürmesini, rekreasyonel ve sosyal aktivitelere katilimini ileri derecede kisitladigini rapor ederek, kirik varliginin yasam kalitesi üzerindeki yikici etkilerinden söz etmislerdir (36). Bunun yani sira vertebral kirigi olan Norveçli kadinlarda saglikli kontrollere göre yüksek oranda agrinin anksiyeteye neden oldugu ama depresyona neden olmadigi ifade edilmistir (37). Bazi hastalarlarda ilk vertebral kirikda kisitlilik ve agri olusturmayinca psikososyal etkilenim olmamakta, zamanla bu semptomlar oldukça fonksiyonel disabilite, agri ve deformiteyle birlikte psikososyal etkilenim artmaktadir (38). Bir çalismada subklinik vertebral kirigi olan kadinlarin yasam kalitesinin agri, sosyal fonksiyon, genel saglik algilamasi komponentlerinin daha kötü oldugu gözlenmistir (35). Bizim çalismamizda depresyonu olan osteoporotik bireylerde vertebral kompresyon kiriginin ve sirt agrisi ortalamalarinin depresyonu olmayanlardan daha fazla oldugu bulundu. Yani vertebral komresyon kirigi ve dolayisiyla hastanin agrisinin olmasi osteoporotik bireylerde depresyon gelisimini arttirmaktadir. Bu durum depresyonu olan bireylerde yasam kalitesinin düsük olmasina katki saglamistir. Hartman ve ark.larinin çalismasinda da agrinin depresyon, insomni, bozulmus yasam kalitesiyle iliskili oldugu ortaya konmustur (3). Orta yasli depresyonu olan kadinlarda depresyonu olmayan kadinlara göre vertebra disi kirik riskinin %40 arttigi gösterilmistir (27). Çalismamizda depresyonu olan ve olmayan hastalar arasinda vertebra disi kirik açisindan farklilik bulunmamasi literatüre katki saglamaktadir. Osteoporoz yasam kalitesinde önemli bir role sahiptir ve depresyondan etkilenmektedir. Hartman ve ark.lari premenapozal kadinlarda SF 36’nin emosyonel ve sosyal skor alt gruplarinin saglikli kontrollerden daha düsük olmasiyla osteoporozda depresyonun yasam kalitesini düsürdügünü göstermislerdir (3). Kiriklar sonucunda da olusan fiziksel yetersizlik, psikolojik ve sosyal handikaplar yasam kalitesinin bozulmasini daha da arttirmaktadir. Lasaite ve ark.larinin çalismasinda da emosyonel durum ve yasam kalitesi skorlarinin iliskili oldugu bulunmustur (2). Çalismamizda da depresyonu olan osteoporotik bireylerin tüm yasam kalitesi skorlarinin depresyonu olmayan osteoporotik bireylerden yüksek olmasi ve BDÖ skoru arttikça yasam kalitesi skorlarinin da artmasiyla depresyonun yasam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi ortaya konmustur. Sonuç olarak çalismamizda osteoporozlu bireylerde düsük egitim düzeyi, azalmis fiziksel aktivitenin depresyon gelisiminde risk faktörü oldugunu, osteoporoz risk faktörlerinden de vertebral kompresyon kirigi, ailede kirik hikayesi, düsmeye yatkinlik ve osteopeninin depresyon gelismine yatkinlik olusturdugunu saptadik. Depresyonun artmis kemik kaybi olan bu bireylerde yasam kalitesinin daha da düsmesine neden oldugu ortaya konuldu.