Diğer

Yasli Kadinlarda Osteoporoz Tedavisinin Yasam Kalitesine Etkisi - Orijinal Arastirma

  • Ayse Dicle Turhanoglu
  • Hayal Güler
  • Cahit Özer

Turk J Osteoporos 2008;14(1):-

ÖzetAmaç: Osteoporoz fiziksel fonksiyonlarda ciddi kayiplara yol açan, yasam kalitesini olumsuz etkileyen ve sosyal izolasyona neden olan bir hastaliktir. Bu çalismada osteoporozlu yasli kadinlarda ilaç tedavisinin yasam kalitesine etkisini arastirmayi amaçladik.Gereç ve Yöntem: Çalismaya 65 yas üzeri osteoporoz tanisi almis 177 kadin alindi. Osteoporozda ilaç tedavisinin yasam kalitesine etkisi, KF-36 yasam kalite ölçeginin fiziksel (FS) ve mental (MS) skorlari açisindan gruplar karsilastirilarak degerlendirildi. Aldiklari osteoporoz ilaç tedavisine göre: hiçbir ilaç almayan, D vitamini-kalsiyum destegi alan ve D vitamini-kalsiyum destegiyle birlikte antiresorptif ilaç kullanan kadinlar yasam kaliteleri açisindan karsilastirildi. Bulgular: Çalismaya alinan kadinlardan 122 (% 68.9)’si osteoporoz tedavisi almiyorken, 20 (%11.3) kadin D vitamini-kalsiyum ve 35 (%19.8)’i de D vitamini-kalsiyum destegiyle birlikte antiresorptif ilaç kullaniyordu. Gruplar arasinda yas ve kemik mineral yogunlugu açisindan anlamli fark yoktu(p>0.05). Ilaç tedavisi almayanlarin FS ortalamasi 34.80±11.24, D vitamini ve kalsiyum destek tedavisi alanlarin 30.33±9.49, antirezorptif+D vitamini ve kalsiyum tedavisi alanlarin 31.56±7.28 olup aralarinda anlamli fark saptanmadi (p>0.05). Ortalama MS degerleri tedavi almayanlarda 44.91±9, D vitamini ve kalsiyum tedavisi alanlarda 44.15±11.93, antirezorptif alanlarda ise 44.42±12.09 olup gruplar arasinda anlamli fark bulunmadi (p>0.05).Sonuç: Bu çalismanin bulgulari osteoporozlu yasli kadinlarda ilaç tedavisinin yasam kalitesini iyilestirmede tek basina yeterli olmayacagini düsündürmektedir. (Osteoporoz Dünyasindan 2008;14:7-11)Anahtar kelimeler: Osteoporoz, yasam kalitesi, tedavi, yaslilarSummaryAim: We aimed to investigate the effect of drug therapy on quality of life in older women with osteoporosis. Material and Methods: One hundred seventy seven women over 65 years were enrolled in this study. Quality of life was evaluated by Short-Form-36 (SF-36). Participants’ quality of life was compared according to their medication use for osteoporosis by comparing Physical Component Summary (PCS) and Mental Component Summary (MCS) score of SF-36 between groups. Results: While one hundred twenty two(68.9%) of the participants had not used any drug, 20 (11.3%) women had used only vitamin D-calcium and, 35 (19.8%) women had used antiresorptive agents plus vitamin D-calcium. There were no statistically difference between groups in respect to age and bone mineral density (p>0.05). The mean values of PCS were 34.80±11.24, 30.33±9.49, and 31.56±7.28 respectively in the groups 1, 2 and 3. The mean values of MCS were 44.91±9, 44.15±11.93, and 44.42±12.09 respectively in the groups 1, 2 and 3. There were no significant differences between the PCS and MCS values (p>0.05, p>0.05).Conclusion: The findings of this study were considered that vitamin D plus calcium and antiresorptive agents were not sufficient to improve the quality of life in the older women with osteoporosis. (From the World of Osteoporosis 2008;14:7-11)Key words: Osteoporosis, quality of life, treatment, elderly

Giris

Osteoporoz tedavisi ve önlenmesi açisindan üzerinde en çok çalisilan hastaliklardan birisidir. Kemik kaybi 4. ve 5. dekadlarda yasa bagli olarak baslar ve yasam boyu devam eder. Erisilen maksimum kemik kütlesi büyük oranda genetik faktörler ile bir miktar diyet ve fiziksel aktivite iliskilidir. Yasliliga bagli osteoporozda artan kemik rezorbsiyonunu formasyon aktivitesi karsilayamamaktadir. 80’li yaslarda kadinlar %40, erkekler ise % 25 kemik kaybina ugramis olmaktadirlar (1). Osteoporozun kisa ve uzun dönem sonuçlari; mortalite, agri, fiziksel yetersizlik, tedavi maliyetinde artis, yasam kalitesinde bozulma ve yeni kirik riskinde artistir (2). Osteoporotik kiriklar agri, fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon ve iyilik halinde azalma ile iliskili oldugundan ve tüm bunlar da yasam kalitesini belirlediginden osteoporozda yasam kalitesi olumsuz etkilenmektedir (3). Yasam kalitesi; saglik durumunu, çevresel, finansal konulari ve insan haklarini kapsayacak sekilde yasamin tüm alanlarini içerir. Saglikla iliskili yasam kalitesi veya saglik durumu yasam kalitesinin fiziksel, duygusal ve sosyal iyilik hali ile iliskili alt kümesidir (4-6). Populasyon çalismalari tani konmamis vertebra kiriklarinin da fiziksel ve fonksiyonel durumda kötülesme, günlük yasam aktivitelerini yerine getirme yeteneginde azalma ve hastanin iyilik halinde genel bir bozulma ile iliskili oldugunu göstermektedir (7). Vertebra kiriklari bazen akut agri ve fonksiyon kaybina neden olsalar da ciddi semptom olmaksizin da geçirilebilirler. Vertebral kiriklar osteoporozda oldukça sik görülmektedir. 75 yas üzerindeki kadinlarin %30dan fazlasinin, 85 yas üzeri kadinlarin ise %50sinin nontravmatik vertebral kirik geçirdigi gözlenmistir (7). Vertebra kiriklari olan hastalarda sosyal izolasyon ve depresyon görüldügü bildirilmistir. Bunlar saglikla iliskili yasam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Klinik çalismalarda tedavi etkinligi yasam kalitesinin ölçümüyle degerlendirilebilir (8). Buradan hareketle osteoporozda verilen ilaç tedavilerinin hastalarin yasam kalitelerini yükseltmesini beklemek dogru bir yaklasim olur. Bu nedenle bu çalismada osteoporozlu yasli kadinlarda ilaç tedavisi alanlar ile almayanlarin yasam kalitesini karsilastirmayi amaçladik.


Gereç ve Yöntem

Çalismaya hastanemiz fiziksel tip ve rehabilitasyon poliklinigine eylül 2006-mart 2008 tarihleri arasinda basvuran 65 yas üzerindeki hastalardan daha önce osteoporoz tanisi konmus olan kadinlar alindi. Hastalardan çalismaya katilmalari konusunda onay alinarak hepsinin yasam kalitesi, Kisa Form-36 (KF-36) (9) ile degerlendirildi. Kadinlar daha önceden almis olduklari osteoporoz ilaç tedavisine göre, hiçbir ilaç almayanlar, sadece D vitamini ve kalsiyum destegi alanlar ve D vitamini ve kalsiyum destegiyle birlikte antiresorptif ilaç kullananlar olmak üzere üç gruba ayrildi. Antiresorptif ilaç tedavisi alanlar bifosfonat, kalsitonin, raloksifenden herhangi birini en az 1 yildan beri kullanan hastalardi. Hastalarin hiçbirisi osteoporoza yönelik egzersiz yapmamaktaydi. Inflamatuar eklem hastaligi, nörolojik hastalik, endokrin sistem hastaligi olanlar, kalça ve/veya ön kol kirigi öyküsü ve/veya akut sirt agrisi olanlar çalismaya alinmadi. Her iki grupta da agri, kirik ve belirgin kifoz artisi olan hasta yoktu.Osteoporozda ilaç tedavisinin yasam kalitesine etkisi, KF-36 yasam kalite ölçeginin fiziksel (FS) ve mental (MS) skorlari açisindan gruplar karsilastirilarak degerlendirildi. Kisa-Form 36 (KF-36), spesifik yas, hastalik veya tedavi grubunun saglik durumunu belirlemeye yarayan genel bir degerlendirme formudur. Degerlendirme formunda 36 madde ve sekiz alt baslik vardir. Bu bölümlerde fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, agri düzeyi, genel saglik durumu, canlilik, sosyal fonksiyon, ruhsal rol ve mental saglik durumu incelenmektedir. Alt ölçeklere ait skorlama sisteminin yani sira degerlendirilen tüm konularin özetini yansitan mental ve fiziksel skor adi altinda iki özet skor elde edilir. KF-36’nin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalismasi yapilmistir (10). Veriler SPSS 11.5 paket programa yüklendi. Istatistiksel degerlendirmede üç grubun parametrelerinin ortalamalari tek yönlü varyans analizi yöntemiyle karsilastirildi.


Bulgular

Çalismaya alinan osteoporoz tanisi almis 177 kadindan 122 (% 68.9)’si osteoporoz tedavisi almiyorken, 20 (%11.3) kadin D vitamini ve kalsiyum ve 35 (%19.8)’i de antiresorbtif ilaç ile birlikte D vitamini ve kalsiyum kullaniyordu. Antiresorbtif ilaç alan 35 hastanin 26’si bifosfonat, 5’i kalsitonin ve 4 hasta da raloksifen almaktaydi. Çalismaya alinan kadinlardan ilaç almayanlarin yas ortalamasi 67.49±4.95, sadece D vitamini ve kalsiyum kullananlarin 69.25±5.46, antiresorbtif alan grubun ise 68.44±3.95 yil idi. Kadinlarin beden kitle indeksi (BKI) ortalamalari ilaç kullanmayanlarda 30.35±5.28 kg/m2, D vitamini ve kalsiyum alanlarda 29.36±4.21 kg/m2, antirezorbtif alan grupta ise 28.13±3.92 kg/m2 olarak saptandi. Kadinlarin lomber ve femur kemik mineral yogunluk (KMY) ortalamalari ilaç almayan grupta sirasiyla 0.6238±0.17, 0.6330±0.11 gr/cm2, D vitamini ve kalsiyum grubunda 0.6646±0.19, 0.6228±0.24 gr/cm2, antiresorbtif grubunda 0.6599±0.15, 0.5903±0.08 gr/cm2 oldugu bulundu (Sekil 1). Gruplar arasinda yas, BKI ve KMY açisindan anlamli fark yoktu (p>0.05). Ortalama MS degerleri tedavi almayanlarda 44.91±9, D vitamini ve kalsiyum tedavisi alanlarda 44.15±11.93, antirezorptif alanlarda ise 44.42±12.09 olup gruplar arasinda anlamli fark bulunmadi (p>0.05) (Sekil 2). Ilaç tedavisi almayanlarin FS ortalamasi 34.80±11.24, D vitamini ve kalsiyum destek tedavisi alanlarin 30.33±9.49, antirezorptif+D vitamini ve kalsiyum tedavisi alanlarin 31.56±7.28 olup gruplar arasinda istatistiksel anlamli fark saptanmadi (p>0.05) (Sekil 3).


Tartisma

Bu çalisma ile yasli kadinlarda osteoporozda ilaç tedavisi alan ve almayan gruplar arasinda yasam kaliteleri arasinda fark saptayamadik. Osteoporoz ve vertebra kiriginda spesifik bir tedavi yönteminin yasam kalitesine dogrudan etkisi henüz gösterilmemistir. Bununla beraber bir tedavi yaklasimi vertebra kirigi oranini düsürdügünde, göreceli olarak daha iyi yasam kalitesi saglar, çünkü yeni vertebra kirigi yasam kalitesinde bozulmaya neden olacaktir. (3) Yeni vertebra kirigi olan kadinlarda yapilmis bir çalismada fiziksel aktivite, duygusal durum, semptomlar ve genel saglik kalitesi sorusu açisindan yasam kalitesinde önemli kayiplar oldugu bildirilmistir (11). Klinik bulgu veren kiriklarda yasam kalitesi mental saglik hariç tüm alanlarda kayba ugrarken subklinik kiriklarda da total skor ve fiziksel fonksiyonlar alaninda yasam kalitesi kaybinin anlamli ölçüde azaldigi saptanmistir. Bu subklinik vertebra kiriklarinin hemen teshis edilmese bile yasam kalitesinde kayba yol açacagi yönündeki görüsü desteklemektedir (11). Bizim çalismamizda osteoporoz tanisi konmus ve ilaç tedavisine alinmis hastalari osteoporozu olup da ilaç kullanmayanlar ile yasam kaliteleri açisindan karsilastirdik. Vertebra kiriginin osteoporozlu hastalarin yasam kalitelerinde önemli oranda düsmeye yol açtigi iyi bilinmektedir. Diger taraftan osteoporozda kiriktan bagimsiz olarak da agrinin varligi kabul edilmektedir. Osteoporozlu hastalarda mikrofraktür gelismesiyle her zaman radyolojik tetkiklerle gösterilmese de osteoporoz da kronik agrili hastaliklar listesine eklenmistir (12). Vertebrada olusan trabeküler kopusmalar genellikle düsük siddette, devamli agri niteligi tasir. Bir süre sonra kroniklesir ve tedavisi de zorlasir. Agri devamli hale geldiginde karsilastigimiz sorunlar; immobilite hatta harekettten kaçinma, kas ve eklemlerde bozulma; immun sistemin baskilanmasi, uyku bozuklugu, istahsizlik ve beslenme bozuklugu, ilaç bagimliligi, is gücünde azalma, toplumdan uzaklasma, depresyon seklinde özetlenebilir. Sonuç olarak yasam kalitesi belirgin oranda kaybedilir (12). Osteoporozda en önemli sorun kirik olsa da kronik agrinin varligi, kifozda artis, boy kisaligi gibi belirtiler bir süre sonra hastanin yasam kalitesini ciddi oranda olumsuz etkiler. Yasam kalitesi ölçümü osteoporoz tedavisinin basarisini gösteren kriterler arasinda yer almasi gereken parametrelerden biridir (12). Çalismamizda antiresorbtif grubundakilerin % 74.28’i bifosfanat ile, %14.28’i kalsitonin ve % 11.42’si de raloksifen almaktaydi. Kemik kirilganligini azaltmak için kullanilan bazi ilaçlarin uygulanmasi durumunda kemik kitlesindeki artis intrensek biyomekanik özellikler üzerine olumsuz etkilerle birlikte olabilir (13). Kirikla birlikte bozulan yasam kalitesi zaman geçtikçe düzelir, fakat eski haline tamaman geri dönmez (3). Bifosfonatlarin yan etkisi de kemikte mikrohasar onarim sürecini bozmalaridir. Bifosfonat tedavisi sirasinda köpeklerin kaburgalarindaki mikrokirik sayisi belirgin olarak artmistir (14). Bu gibi istenmeyen etkilerin de yasam kalitesi üzerine yansiyacagi göz ardi edilmemelidir.Insanlarda biyolojik yaslanma belirtileri yanisira daha az belirgin ve daha yavas seyreden psikolojik ve sosyal yetenek ve islevlerde de degisiklikler olur (15). Yasli bireylerdeki yasam kalitesi ölçümünü de bu degisikliklerin tümünü yansitacaktir. Yaslilarda yapilacak tedavilerin tek yönlü degil de birçok yönden bireyi ele alir tarzda olmasi yasam kalitesini artirabilir. Osteoporozlu yasli hastanin tedavi programinin düzenlenmesinde de multidisipliner bir yaklasim gerekmektedir. Biz çalismamizdaki hastalarin egzersiz tedavisi almamis olmalarini veya önerilen egzersizleri yapmamalarini önemli bir eksiklik olarak görüyoruz. Bu çalisma osteoporozlu hastalarda egzersiz yapilmadan sadece ilaç verilmesi yasam kalitelerini yükseltmeye yetmedigini kanitlar niteliktedir. Oysa egzersizin kemik gücünü artirdigi, kirik riskini azaltmasi yani sira yasam kalitesini de önemli ölçüde yükselttigi gösterilmistir (16). Egzersiz yaptirilan yaslilarda yasam kalitesinin arttigi yine fiziksel aktivite düzeyi ile yasam kalitesi arasinda pozitif iliskinin oldugu gösterilmistir (17). Süphesiz bu çalismanin bazi kisitliliklari bulunmaktadir. Hastalarin hiçbirinde akut sirt agrisi olmadigi için yeni bir vertebra kirigi olmadigini düsündük. Ancak çalismada vertebral kirik arastirmadigimiz için bu konuda yorum yapabilmemiz de olasi degil. Kisitliliklardan bir baskasi da osteoporoz tedavisine yönelik ilaç kullanan hasta sayimizin kullanmayan hasta sayisina kiyasla daha az olmasiydi. Ayrica hastalarin ilaç tedavisine baslamadan önceki yasam kalitesi ile ilgili durumlarini da bilmedigimiz için, ilaç kullaniminin yasam kalitesine katki saglayip saglamadigi konusunda eksik verilere sahip oldugumuz düsünülebilir. Ancak yine de osteoporoza yönelik ilaç tedavilerinin tüm yaslilarda kullanilmasiyla yasam kalitesinin düzeltilecegine dair yeterli kanita sahip degiliz. Klinik çalismalarda tedavi etkinligi yasam kalitesi sorgulama formlari ile degerlendirilebilir (8). Yasam kalitesi ölçekleri genel, hastaliga spesifik ve çalismaya spesifik ölçekler olarak siniflandirilabilir (3). Çalismada kullandigimiz KF-36 osteoporoza spesifik olmayip saglik durumu hakkinda genel sorular içermekte ve çesitli hastaliklarda kullanilmaktadir. Yasam kalitesi ölçeklerinin klinik pratikte bireysel olarak hastada degeri kesin degildir. Her ne kadar ölçekler baska bir dile çevrilirken kültürel adaptasyon yapilsa da çok merkezli çalismalarda alan skorlari ülkeler arasi farkliliklar göstermektedir. Klinik çalismalarda genel bir ölçek ile hastaliga spesifik bir ölçegin birlikte kullanilmasi önerilmektedir (3). Çalismamizi KF-36 yaninda hastaliga spesifik olan bir ölçek de kullanarak yapmis olsaydik bulgularimizin daha güvenilir olacagi söylenebilir. Ancak hastayi genel olarak degerlendirdigi ve her yasta kullanima uygun oldugu için bu çalismada KF-36’nin yeterli olacagini düsündük. Yasli kadinlarda 25 (OH)D düzeyi ile kas gücü ve SF-36 fiziksel fonksiyon skorlari degerleriyle iliskili bulunmustur (18). Vitamin D’nin serumda düsük düzeylerde olmasi fiziksel performans, kas gücü ve fiziksel fonksiyonda azalmayla iliskilidir ve yasli populasyonda düsme riskini arttirir (19,20). Yaslilarda D vitamini eksikligi osteoporozla iliskili olan yaygin bir problem olarak görülmektedir (21) Çalismamizdaki kadinlarin % 31.07’si D vitamini ve kalsiyum almaktaydi. Bu oran D vitamini kullaniminin osteoporozlu kadinlarda yasam kalitesini düzeltmedigi kanisina varmak için yeterli görünmemektedir. Ayrica hastalarin serum vitamin D düzeylerini ölçemedik. Dolayisiyla hangi hastanin açigi olup olmadigini bilemedigimiz gibi verilen tedavi dozunun da o hasta için yeterli olup olmadigini bilme olasiligimiz da yoktu. Bununla birlikte, serum 25 (OH)D düzeyi ölçümünün gerekliligi henüz tartismali görünmektedir. Daha yüksek dozda tedavi gerektiren vitamin D eksikligi olan hastalarin belirlenmesi için, vitamin D düzeyi ölçümünün gerekli oldugunu bildirenler oldugu gibi serum 25 (OH)D ölçümünün maliyetinin yüksek oldugunu bildirenlerde vardir. Yasli hastalarda bir sorun da, ilaçlarini uygun doz ve uygun zamanda alma konusundaki süphelerimizdir. Yaslilarda günlük D vitamini kullanim dozu 800 IU olarak belirlenmistir. Genel olarak D vitamini preparatlari 400 IU içerdiginden günde 2 defa verilmektedir. Bir çalismada 400-600 IU/gün dozunda vitamin D alan yaslilarda da vitamin D yetersizligi oldugu gösterilmistir (22). Ayrica çalismamizin bir diger önemli eksigi yasli kadinlarin diyetle ne kadar kalsiyum aldiklarini sorgulamamizdi. Kalsiyum destek tedavisi alanlar da D vitamini ile kombine olarak ortalama günlük 1000 mg kalsiyum almaktaydilar. Ilaç kullanmayan grupta yer alan yasli kadinlarin da sadece diyetle bu düzeye varacak kadar kalsiyum alip almadiklari konusunda yorum yapabilmek oldukça güç olsa da ortalama bir diyette bulunan kalsiyum miktarinin 600 mg civarinda oldugu bildirilmektedir. Kalsiyum alimi yasa bagli kemik kaybinin azaltilmasinda önemlidir. Kalsiyum alimi ile ilgili yapilan çalismalarda yetersiz kalsiyum aliminin kalça kirigi disindaki kirik riskiyle iliskili oldugu saptanmistir (23). Sonuç olarak, çalismamizda osteoporoz tedavisine yönelik ilaç kullanan yasli kadinlarin ilaç kullanmayan kadinlarla ayni yasam kalitesi düzeyine sahip oldugunu gördük. Bununla birlikte, osteoporozlu hastalarda tedavi etkilerini degerlendirmek ve karsilastirmak için yeni ve daha spesfik çalismalar yapilmasi gerektigini düsünmekteyiz.