Olgu Sunumu

Sirt Agrisi ile Prezente Olan Akciger Kanseri: Bir Metastaz Olgusu

10.4274/tod.88609

  • Fatih Bagcier
  • Osman Onaç
  • Akin Erdal

Gönderim Tarihi: 11.06.2015 Kabul Tarihi: 30.06.2015 Turk J Osteoporos 2016;22(1):50-53

Sirt agrisi nedenleri genellikle benign karakterlidir ve çogunlukla yumusak doku kaynaklidir. Ancak nadiren primer veya metastatik maligniteler de sirt agrisina neden olabilir. En yaygin kemik metastazlari meme, akciger, prostat, böbrek karsinomlari ve multipl miyeloma kaynaklidir. Kostalar, vertebra ve ekstremite uzun kemikleri en çok metastaza ugrayan iskelet bölgeleridir. Burada baslangiçta mekanik bel agrisi ile prezente olan bir akciger kanseri olgusu sunulmaktadir. Histopatolojik bulgulari göz önüne alindiginda, lezyon bir adenokarsinom olarak belirlenmistir. Hastaya tedavi olarak radyoterapi önerilmistir. Sonuç olarak sirt agrisi ile basvuran, öyküsünde anlamli bulgusu (sigara kullanimi, ileri yas) olan veya tedaviye dirençli mekanik sirt agrisi olan olgularda ciddi patolojilerin olabilecegi akilda tutulmalidir.

Anahtar Kelimeler: Akciger kanseri, sirt agrisi, metastaz

Giris

Daha az hareketli olmasi nedeniyle sirt agrilari bel agrilarina göre daha düsük oranda görülür. Sirt agrisi basli basina sirt bölgesinden kaynaklanabilecegi gibi baska hastaliklara eslik eden veya yansiyan agri seklinde de karsimiza çikabilir. Yas gruplarina göre sirt agrisi yapan nedenler degisebilmektedir. Çocukluk döneminde daha çok konjenital deformiteler (skolyoz, hemivertebra) ön planda iken eriskin yas grubunda torasik disk herniasyonu, tüberküloz, ankilozan spondilit ve miyofasial agri sendromuna bagli sirt agrilari daha sik görülür. Yaslilik döneminde ise osteoartroz, osteoporoz ve kemik tümörlerine bagli sirt agrilari öne çikmaktadir. Burada primer akciger kanserinin torakal vertebra metastazina bagli olarak poliklinigimize sirt agrisi ile basvuran olguyu sunmayi ve akciger kanseri yaninda kemik metastazi yapabilen diger malignitelerin literatür esliginde tartisilmasini amaçladik.


Olgu

Elli dokuz yasinda erkek hasta 1,5 ay önce baslayan ve o zamandan beri devam eden sirt agrisi ile poliklinigimize basvurdu. Agrilari istirahatle geçmeyen ve geceleri daha da siddetlenen karakterdeydi. Baslangiçta kullandigi non steroidal antiinflamatuvar ilaçlarin agrilarini kismen azalttigini ancak son iki haftadir ilaçlara ragmen agrilarin siddetlendigini söyledi. Eslik eden uyusma, karincalanma gibi nöropatik agri sikayetleri yoktu. Hastanin özgeçmisinde 60 paket/yil sigara öyküsü vardi. Alkol kullanimi, madde bagimliligi, kronik hastalik öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde palpasyonda torakolomber bileskede (T12-L1 seviyesi) belirgin hassasiyeti vardi. Kifoz görülmedi. Her iki üst ve alt ekstremite kas gücü ve duyu muayenesi tamdi. Diger sistem fizik muayene bulgulari normaldi. Yapilan laboratuvar incelemelerinde herhangi bir anormallik görülmedi. Hastanin torakolomber bölgesine konvansiyonel direk grafisinde süpheli litik görünüm tespit edildi ve ileri tetkik amaciyla torakolomber bölgeye manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendi. Sonuçta alt dorsal bölgede T11 ve T12 vertebra korpuslarinda, lomber bölgede L2, L3 korpuslarinda, sakrumda multipl seviyelerde, T1 hipo, T2 ara sinyal özelliginde kitlesel lezyonlar görüldü (Resim 1). Lezyonlarin davranis sekli metastatik tutulumu ile uyumluydu. Ek olarak dorsal intervertebral disklerde dejeneratif sinyal degisiklikleri ve yer yer minimal bulging tespit edildi. Belirgin disk hernisi saptanmadi. Hastanin pozitron emisyon tomografi sintigrafisinde torakolomber bölgede hipermetabolik kemik lezyonlari görüldü. DEXA incelemesi T ve Z skorlari osteopeni ile uyumluydu. Öyküsünde 60 paket/yil sigara öyküsü olmasi nedeniyle primer odak etiyolojisi açisindan konvansiyonel akciger grafisi çekildi (Resim 2a). Retrokardiyak yerlesimli süpheli kitle görülmesi nedeniyle toraks bilgisayarli tomografisi (BT) istendi. Sol akciger alt lobta posterior bazal segment lokalizasyonunda en belirgin oldugu yerde 3 cm boyuta kadar ulasan çevresinde silik konsolidasyon atelektatik bant olusturan yer yer spiküler uzanimlar gösteren kitlesel lezyon mevcut olup görünüm malignite ile uyumluydu (Resim 2b). Histopatolojik inceleme ile akciger adenokanser tanisi konulan hasta radyoterapi tedavisi almak üzere radyasyon onkolojisi klinigine yönlendirildi.


Tartisma

Sirt agrisi yasam boyunca sik karsilasilan bir sikayet olmasina ragmen boyun ve bel agrilari üzerine yapildigi kadar çalisma yapilmamistir. Sirt agrisina diger bölgelere kiyasla daha ciddi patolojiler neden olmaktadir. Çalismalar sirt agrisinin en sik çocukluk ve adolesan döneminde ve kadinlarda oldugunu göstermektedir (1). Sirt agrisi en sik paravertebral adele ya da diger yumusak dokularin irritasyonuna bagli olarak ortaya çikar. Buna neden olan durumlar ise; anormal postür, bilgisayar basinda uzun süre kalma, travmadir (whiplash ya da spor yaralanmasi). Agrinin gelisme süresine göre akut ve kronik olarak da siniflandirilabilir. Torasik disk herniasyonu ve çökme kiriklari akut olarak gelisir. Osteoartrit, spinal stenoz, ankilozan spondilit gibi inflamatuvar patolojiler, miyofasyal agri sendromu, iç organ patolojilerine bagli yansiyan agrilar, metabolik kemik hastaliklari, psikojenik sirt agrilari kronik nedenler arasinda degerlendirilebilir. Çok sik görülmemesine ragmen predispozan faktörleri (sigara kullanim öyküsü, malignite öyküsü) olan olgularda metastatik sirt agrisi da akilda tutulmalidir. Primer kemik tümörlerine göre metastatik kemik tümörleri daha sik görülmektedir. Kemik; akciger ve karacigerin ardindan en sik metastaz görülen bölgedir (2). Kemiklerde tümör metastazi direkt invazyon, lenfatik sistem, hematojen ya da dogal geçitler gibi yolaklarla olabilir. En sik görülen hematojen yolakdir. Primer tümörden dolasima katilan bir hücre metastaz odagi olusturabilir. Burada kollajenaz, hidroksilaz, katepsin D ve proteaz gibi degradatif enzimlerin önemli katkisi vardir (3). Hemen hemen tüm kanser türleri kemige metastaz yapma potansiyeline sahipken, en sik prostat ve meme olmak üzere akciger, böbrek ve tiroid kanserleri metastazlarin %80 gibi büyük kismini olusturur. Meme kanserinde hastalarin ileriki yasamlarinda kemik metastazi gelismesi orani %85 civarinda iken, prostat kanserinde bu oran %50-70 civarindadir (4). Akciger kanserli olgularin otopsi serilerinde ise %25-40 oraninda kemik metastazi gösterilmistir (5). Vücudumuzun tüm kemiklerinde metastatik hastalik görülebilmesine ragmen, aksiyel omurgada appendiküler iskeletten daha yüksek oranda metastaz görülür. Iskelet metastazlari daha sik omurga, kaburgalar, pelvis ve proksimal femura; daha az siklikla üst ekstremiteler ve kafa kemiklerine olur. Metastaz orani vertebrada %69 (siklikla anterior ve orta kolon), pelviste %41, femurda %25, üst ekstremitelerde %15, kraniyumda %14 oraninda görülmüstür. El ve ayaklara nadir de olsa akciger kaynakli metastaza rastlanmistir. Akciger kaynakli kemik metastazi %80’in üzerinde aksiyel iskelettedir (6). Sik etkilenen bölgeler kostalar, vertebra, kol ve bacagin uzun kemikleridir. Femur boynunda rastlanan metastaz özel bir durumdur ve acil müdahale gerekir. Bunun aksine kafatasi, ekstremitelerin femur disindaki uzun kemikleri ve skapula çogu zaman hastaligin geç evrelerinde ve daha az oranda etkilenirler. Kemik metastazi olan hastalarda görülen ana yakinma agri olup ani baslangiçli, istirahatle geçmeyen ve siddeti giderek artan karakterdedir. Agrinin uykudan uyandirmasi metastatik kemik hastaligi lehine bir ipucu olabilir. Metastazlar %25 oraninda agrisiz progresyon gösterip ancak kemik taramasi ve radyolojik modalitelerle tespit edilirler (7). Diger yandan patolojik kiriklar, nörolojik bozukluklar, hiperkalsemiye bagli kardiyak aritmi gibi klinik bulgularla da saglik merkezine basvurabilirler. Dört yüz doksan sekiz meme kanserli hastanin incelendigi bir çalismada, ilk kemik metastazi olan olgularda %17 oraninda hiperkalsemi tespit edilmistir (8). Olgumuzun medikal tedaviye dirençli ve siddeti artan sirt agrisindan baska herhangi bir yakinmasi yoktu. Klavikula veya kosta gibi düz kemiklerin lezyonu uzun süre asemptomatik seyrettikten sonra patolojik kirikla prezente olabilirler. Kanserler osteoblastik, osteolitik ve mikst seklinde üç tipte metastaz yaparlar. Osteoblastik olanlar (prostat, mesane, mide) genel olarak agrisiz seyrederler ve bunlarda patolojik kiriga nadir rastlanir. Osteolitik olanlar (akciger, böbrek, tiroid) ise çogunlukla agrili olup patolojik kirik görülme orani yüksektir. Mikst tipte olanlara meme, testis, over, serviks ve bazi akciger kanserlerinin metastazlari örnek verilebilir. Küçük hücreli disindaki akciger kanserlerinin kemik metastazi genelde osteolitik olmakla beraber osteoblastik özellikte de olabilir. Serum tümör belirteçleri primeri tespit edilemeyen kemik metastazlarinda etkili olabilir. Karsinoembriyojenik antijen, CA 19-9 ve CA 12-5’in kanser taramasinda kullanilmalarina ragmen, düsük özgünlükte olmasi primer odagin tespitindeki etkinliklerini azaltmaktadir (9). Radyografik olarak kemik destrüksiyonunun görülebilmesi için %40-50 trabeküler kemik harabiyetinin gerekliligi konvansiyonel grafilerin etkinliklerini azaltmistir. Omurga ve skapula gibi üç boyutlu anatomisi olan kemiklerde malignite düsünüldügünde MRG ve BT faydalidir. MRG’de tümörün yumusak doku komponenti ve kemik iligini, BT’de kortikal degisiklikleri göstermek daha duyarlidir (10). Ayrintili öykü, sistemik fizik muayene, rutin laboratuvar tetkikleri, lezyon düsünülen kemigin ve akcigerin iki yönlü grafisi, kemik sintigrafisi, akciger, karin ve pelvis tomografisi ile hastalarin %85’inde primer tümör odagi tespit edilebilmektedir. Olgumuzda sigara kullanim öyküsünün olmasi ve akciger grafisinde retrokardiyak süpheli görünüm tespit edilmesi akciger kanseri tanisi koymamizi kolaylastirdi. Bununla birlikte hastalarin büyük kisminda iskelet metastazinin kesin tanisi için biyopsiye ihtiyaç duyulmaktadir. Rougraff ve ark. (11) 40 olgudan olusan bir seride, primeri bilinmeyen; ancak metastatik lezyondan yapilan biyopsinin olgularin sadece %65’inde primer tümörü tanimladigini göstermislerdir. Metastatik kemik tümörlerinin tedavisinde amaç bes ana noktadan olusur. Bunlar agrinin azaltilmasi, patolojik kirik gelismesinin önlenmesi, mobilizasyon ve fonksiyonelligi iyilestirmek, yasam kalitesinin artirilmasi ve yasam süresini uzatmaktir. Metastatik kemik tümörlerinde radyoterapi öncelikle tercih edilen tedavi yöntemidir. Kemik metastazlarinda palyatif radyoterapinin amaci yeni kemik olusumu ve agri palyasyonunu saglamak bunun yaninda yeni yayilima engel olmaktir. Prostat ve meme kanserlerinin kemik metastazlari radyoterapiye oldukça duyarliyken, hipernefroma metastazlari ise dirençlidir. Hormonoterapi, meme ve prostat kanserlerinin kemik metastazlarinda faydali olabilir. Kemik metastazi olan akciger kanserli bir olguda yasam süresinin alti-yedi ay olarak bildirilmis olmasi tedavi modalitelerindeki çaresizligi ortaya koymaktadir (12). Agrinin azaltilmasinda nonsteroid antiinflamatuvarlar ve bifosfonatlarin yaninda radyoterapi de etkili olabilir. Opioidler de seçenekler arasindadir. Soliter kemik metastazi durumunda agresif cerrahi planlanabilir. Biz olgumuzda hastanin tercihi sebebiyle radyoterapi seçenegini tercih ettik ve radyasyon onkolojisi klinigine yönlendirdik.


Sonuç

Sirt agrisi ile gelen hastalarda kirmizi bayrak isaretleri rutin olarak sorgulanmalidir (13). Yakin zamanda geçirilmis araç içi travma öyküsü, eger osteoporozu varsa minör travma öyküsü, 20 yasindan önce ve 50 yasindan sonra yeni ortaya çikan agri, bilinen malignitesinin varligi, AIDS, immünsupresan ilaç kullanim öyküsü, konstitusyonel semptomlarinin olmasi sorulmasi gerekenlerden bazilaridir. Ayrica medikal tedaviye yanit vermeyen, sabah tutuklugunun eslik ettigi, gece alevlenen agrilarda inflamatuvar patolojiler (ankilozan spondilit gibi) göz önünde bulundurulmalidir. Olgumuzda kirmizi bayrak isaretlerine uyan tipte gittikçe siddetlenen ve tedaviye yanit vermeyen sirt agrisi vardi. Elli yasindan sonra ortaya çikan yeni ve tedaviye dirençli bir agrinin olmasi bizi daha dikkatli inceleme yapmaya yönlendirdi. Yapilan ayrintili tetkikler neticesinde sirt agrisindan primer akciger adenokanseri tanisi aldi. Sonuç olarak klinik pratigimizde sirt agrisi ile gelen, medikal tedaviye dirençli ve öyküsünde kirmizi bayrak isaretleri olan hastalarda ayirici tanilarimiz arasinda mekanik, inflamatuvar patolojiler yaninda maligniteler de düsünülmelidir ve ayrintili sistematik bir yaklasimla primer odak tespit edilip gerekli tedaviler planlanmalidir. Etik Hasta Onayi: Alindi. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Konsept: Fatih Bagcier, Osman Onaç, Dizayn: Fatih Bagcier, Osman Onaç, Veri Toplama veya Isleme: Fatih Bagcier, Osman Onaç, Analiz veya Yorumlama: Fatih Bagcier, Osman Onaç, Literatür Arama: Fatih Bagcier, Osman Onaç, Akin Erdal, Yazan: Fatih Bagcier. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklarini bildirmislerdir.


1. Briggs AM, Smith AJ, Straker LM, Bragge P. Thoracic spine pain in the general population: Prevalence, incidence and associated factors in children, adolescents and adults. A systematic review. BMC Musculoskelet Disord . 2009;10:0-0.

2. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. Incidence, location, and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am . 2000;31:0-515.

3. Healey JH, Turnbull AD, Miedema B, Lane JM. Acrometastases. A study of twenty-nine patients with osseous involvement of the hands and feet. J Bone Joint Surg Am . 1986;68:0-743.

4. Dürr HR, Müller PE, Lenz T, Baur A, Jansson V, Refior HJ. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin Orthop Relat Res . 2002;0:0-0.

5. Akkoçlu A, Savas I. Akciger Kanseri Tani ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi . 2006;7:0-26.

6. Atikcan S, Pelit A, Bayiz H, ve ark. Metastazlarin tedavisi. Akkoçlu A, Öztürk C, editörler. Akciger Kanseri, Multidisipliner Yaklasim. Ankara: Bilimsel Tip Yayinevi, . 1999;0:0-0.

7. Wagner G. Frequency of pain in patients with cancer. Recent Results Cancer Res . 1984;89:0-64.

8. Weinstein JN. Differential diagnosis and surgical treatment of pathologic spine fractures. Instr Course Lect . 1992;41:0-301.

9. Bates SE. Clinical applications of serum tumor markers. Ann Intern Med . 1991;115:0-623.

10. Ofluoglu O, Boriani S, Gasbarrini A, De Iure F, Donthineni R. Diagnosis and planning in the management of musculoskeletal tumors: Surgical perspective. Semin Intervent Radiol . 2010;27:0-0.

11. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am . 1993;75:0-1276.

12. Tsuya A, Fukuoka M. Bone metastases in lung cancer. Clin Calcium . 2008;18:0-455.

13. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care;. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. 0;0:0-0.