Giriş

Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimari yapısının bozulması sonucu, kemik kırılganlığında ve kırık riskinde artış ile karakterizedir (1). Postmenopozal dönem kadınların üçte birinde görülmekle birlikte dünya üzerinde yaklaşık 200 milyon insanı etkilediği tahmin edilen osteoporoz, bu epidemik özelliği nedeni ile bir halk sağlığı problemi haline gelmektedir (2-4). Östrojen düzeyi kadınlarda kemik sağlığı üzerinde etkili önemli faktörlerden birisidir. Bu nedenle menopoz süreci ve postmenopozal dönemle birlikte osteoporozdan daha çok etkilenen kadın popülasyonun kırk beş yaşından sonra görülen kırıklarının da %70’i osteoporoz ile ilişkilendirilmektedir (5,6). Kadınların hayatı boyunca kalça kırığı olma olasılığının meme, endometrium ve over kanserine yakalanma riskinden daha fazla olduğu bildirilmiştir (5,7).

Osteoporoza bağlı kırık oluşma riski kişinin doruk kemik kütlesine, yaşam boyunca kazanılan kemik gücüne ve daha sonraki kemik yıkım hızına bağlı olmakla birlikte, osteoporoza ve düşük kemik kütlesine yol açan tanımlanmış risk faktörleri vardır. Postmenopozal dönemde çok sayıda etiyolojik faktör bağımsız olarak veya kombinasyon halinde etki göstererek kişinin kemik kütlesini azaltabilir. İleri yaşta bu faktörlerin bir veya daha fazlasının varlığı hızlanmış kemik kaybını ve bunu izleyen kırık riskini artırır. Östrojen eksikliği, kalsiyum ve D vitamin yetersizliği, sigara öyküsü, alkol kullanımı, anti-epileptik tedavi, kortikosteroid kullanımı, uygun olmayan tiroksin replasmanı, ileri yaş, aile öyküsü, düşük doruk kemik kütlesi, azalmış fiziksel aktivite, geçirilmiş kırık öyküsü önemli risk faktörleridir. Ancak bu faktörlerin her birinin etiyolojik etken olarak rölatif önem konusundaki ağırlığı net değildir.

Gebelik süresince fetal kemik gelişimi, emzirme süresince anne sütü sentezi ve emzirme dönemi sona erdikten sonra da anne iskeletinin yenilenmesi için gerekli olan kalsiyum ve D vitaminini sağlamak amacıyla anne metabolizmasında önemli değişiklikler oluşmaktadır. Reprodüktif hormonlar ile kalsiyumun, D vitamini ve kemik mineral yoğunluğu (KMY) üzerine önemli etkilere sahip olduğu bilinmektedir (8).

Maternal dolaşımdaki 1,25-dihidroksivitamin D konsantrasyonlarının gebelik sırasında artmış, laktasyon sırasında ise azalmış olduğu saptanmıştır (9-11). Ayrıca laktasyon döneminde artan kalsiyum ihtiyacına rağmen, intestinal kalsiyum absorsiyonunda artış olmadığı ve gerekli kalsiyumun anne rezervlerinden karşılandığı bildirilmiştir (12-15). Laktasyon sırasında, günlük yaklaşık 200-240 mg kalsiyum anne sütüne salgılanır (16). Altı aylık laktasyon sonrası kaybedilen kalsiyum miktarı, toplam iskelet kalsiyum rezervinin yaklaşık %6’sına eşdeğerdir. Laktasyon, hipotalamik-hipofizer-gonadal aksın baskılanmasına bağlı uzamış amenore ve hipoöstrojenemi ile sonuçlanır. Hipoöstrojeneminin klinik ve deneysel çalışmalarda kemik resorbsiyonuna neden olduğu gösterilmiştir (13-16).

Emzirme ve postmenopozal osteoporoz ilişkisi toplumdan topluma değişiklik göstermektedir. Literatürde emzirme süresinin KMY üzerine etkilerini araştıran farklı toplumlarda yapılmış birçok çalışma bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar, emzirme süresinin artmasıyla KMY’nin azaldığını (17-23), bazıları ise değişmediğini (24-27) bildirmişlerdir. Dursun ve ark. (21) 2006 yılında 1.486 postmenopozal Türk hasta üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada, emzirme süresi uzun olan hastalarda osteoporoz sıklığının daha fazla olduğu ve emzirme süresinin lomber vertebra KMY için üçüncü, femur boynu için dördüncü sırada önemli belirteç olduğu tespit edilmiştir. Ancak bu araştırmada Türk popülasyonunda sık görülen ve eksikliği osteoporoz için önemli bir risk faktörü olan D vitamini düzeyinin incelenmemiş olması çalışmanın eksikliği olarak belirtilmiştir (21).

Osteoporozun risk faktörlerini tanımlamak amacıyla yapılan birçok çalışmaya rağmen emzirme süresinin, KMY ne ölçüde etkilediği konusundaki bilgiler halen çelişkilidir. Retrospektif olarak planlanan bu çalışmada, postmenopozal Türk kadınlarında emzirme süresi ile birlikte D vitamini düzeyi ve diğer risk faktörlerinin osteoporoz gelişimi ile ilişkisinin ortaya konulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Osteoporoz polikliniğine başvurmuş olan 1.380 postmenopozal hasta dosyası retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya dahil olma kriterlerine uygun 1.218 hasta araştırmaya alındı. Araştırmaya dahil edilen hastalar emzirme sürelerine göre; hiç emzirmeyenler, 1-12 ay, 12-24 ay, 24-60 ay ve >60 ay emzirenler olmak üzere 5 gruba ayrıldı (Şekil 1).

Hasta Seçimi

Araştırmamıza 40 yaşın üzerinde, postmenopozal dönemde olan, osteoporoz polikliniğine ilk defa başvurmuş olan hastalar dahil edildi. Kronik enflamatuvar hastalığı, aktif gastrointestinal sistem hastalığı, tiroid ve/veya paratiroid bezi hastalığı, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği ve malignite öyküsü olan hastalar ile prednizolon, fenitoin, tiroksin, heparin gibi kemik metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Araştırma protokolü Kocaeli Üniversitesi Klinik Çalışmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (proje no: 2011/4, KAEK1/4).

Değerlendirme ve Yöntem

Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik özellikleri, postmenopozal osteoporoz için risk faktörleri ile laboratuvar ve KMY ölçüm sonuçları osteoporoz poliklinik dosyalarından kaydedildi.

Hastaların demografik veri olarak yaş, kilo, boy, menopoz tipi, menopoz süresi, doğum sayısı, toplam emzirme süresi, giyim şekli, sigara kullanımı, fiziksel aktivite düzeyi, kafeinli içecek tüketimi ve osteoporotik kırık öyküsü kaydedildi. Vücut kitle indeksi (VKİ), antropometrik ölçümlerden vücut ağırlığının boyun metre cinsinden karesine oranlanması ile (ağırlık/boy2, kg/m2) formülünden elde edildi. Toplam emzirme süresi, bütün çocukların emzirme sürelerinin toplamının ay olarak hesaplanmasıyla elde edildi.

Giyim şekli, kollar, bacaklar ve baş dahil vücudun büyük kısmının örtüldüğü; kollar ve bacakların uygun mevsim koşullarında güneş ışınlarından faydalanabileceği şekilde açıkta kaldığı şeklinde sırasıyla kapalı ve açık giyim olarak sınıflandırıldı.

Sigara kullanımı, hiç, günde 10 adetten az ve günde 10 adetten çok; kafeinli içecek tüketimleri, hiç, günde 3 fincandan az ve günde 3 fincandan çok olmak üzere üç grupta kategorize edildi.

Fiziksel aktivite düzeyi sedanter, haftada 4 saat veya daha fazla süreyle hafif aktivite, haftada 3 saat veya daha fazla süreyle sportif aktivite ve yarışma yapılan spor aktiviteleri olmak üzere sırasıyla sedanter, hafif, orta, ağır olmak üzere dört grupta kategorize edildi.

İyon Selektif Elektrod yöntemiyle ölçülen serum kalsiyum (mg/dL), fosfor (mg/dL) değerleri, kolorimetrik yöntem ile ölçülen total protein (g/dL), albümin (g/dL), alkalen fosfataz (U/L) değerleri ve enzime bağlı immünosorbent testi yöntemiyle ölçülen 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] (ng/mL), NTX (nm BCE/L) değerleri kaydedildi.

Lomber vertebra ve femur boynu KMY ölçüm sonuçları, çift enerjili X-ışını absorbsiyomerisi tekniği, Norland XA-26 yöntemi kullanılarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edildi.

İstatistiksel Analiz

16,0 programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart hata, yüzde dağılım, frekans analizi testleri) kullanıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların normal dağılıma uyduğu tespit edilerek, verilerin karşılaştırılmasında parametrik testler kullanıldı. Hastaların veri ortalamalarının karşılaştırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA), kategorik veri karşılaştırmalarında ise ki-kare testi kullanıldı. Ki-kare testi ve Tek Yönlü ANOVA testi için anlamlılık %95 güven aralığında p≤0,05 olarak kabul edildi. Post-hoc ikili grup karşılaştırılmalarında ise Tek Yönlü ANOVA testi Bonferroni düzeltmesi ile kullanıldı (bu test için anlamlılık p≤0,01 (0,5/5=0,01 olarak kabul edildi). Lomber vertebra KMY, femur boynu KMY’yi etkileyen bağımsız risk faktörlerini tanımlamak için parsiyel korelasyon testi ve çoklu regresyon analiz yöntemi (doğrusal-basamaklı) kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya hasta seçim kriterlerine uyan 1.218 postmenopozal hasta dahil edildi. Araştırmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamasının 59,59±9,64 (40-82 yıl) yıl, toplam emzirme süresi ortalamasının 40,57±40,11 (0-216) ay olduğu kaydedildi. Hastaların sadece %16,7’sinde KMY’nin normal sınırlarda olduğu saptandı. Hastaların büyük çoğunluğunun en az 1 yıl emzirmiş olduğu, hiç emzirmemiş olanların oranının ise %8,5 olduğu tespit edildi. Hastaların sosyo-demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

Hastalar emzirme sürelerine göre gruplandırıldıktan sonra osteoporotik kırık varlığı açısından karşılaştırıldığında spinal kırık açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark olduğu saptandı (p=0,001). Kırık öyküsündeki farklılığın >60 ay emziren hastalardan kaynaklandığı tespit edildi. Emzirme sürelerine göre normal, osteopenik ve osteoporozlu hasta dağılımlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olduğu (p=0,021); bu farklılığın da >60 ay emziren gruptan kaynaklandığı tespit edildi (Tablo 2). Benzer şekilde hastaların lomber vertebra ve femur boynu KMY ortalamalarının da emzirme sürelerine gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği saptandı (sırasıyla p<0,001, p<0,001). Hastaların emzirme sürelerine göre laboratuvar sonuçları incelendiğinde sadece [25(OH)D] düzeyi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Emzirme süresi arttıkça vitamin D düzeyinin düştüğü gözlendi (Tablo 3).

KMY’nin emzirme süresi, [25(OH)D] düzeyi ve diğer risk faktörleri ile ilişkisini araştırmak amacıyla lomber vertebra KMY ve femur boynu KMY değerleri bağımlı değişken olmak kaydıyla iki ayrı çoklu regresyon analizi yapıldı. Bağımsız değişkenler; yaş, kilo, VKİ, emzirme süresi, menopoz süresi, sigara kullanımı, kafeinli içecek tüketimi, fiziksel aktivite düzeyi, giyim şekli ve [25(OH)D] düzeyleri olarak belirlendi. Lomber vertebra KMY’nin en önemli belirteçlerinin sırasıyla kilo (r=0,307, p<0,001), menopoz süresi (r=0,389, p<0,001), emzirme süresi (r=0,414, p<0,001) ve giyim şekli (r=0,421, p<0,001) olduğu belirlendi (Tablo 4). Femur boynu KMY’nin en önemli belirteçlerinin ise sırasıyla yaş (r=0,194, p<0,001), kilo (r=0,479, p<0,001), giyim şekli (r=0,486, p<0,001), menopoz süresi (r=0,491, p<0,001) ve fiziksel aktivite düzeyi (r=0,494, p<0,001) olduğu tespit edildi (Tablo 5).

Çoklu regresyon analizi, [25(OH)D] bağımlı değişken; yaş, kilo, VKİ, emzirme süresi, menopoz süresi, sigara kullanımı, kafeinli içecek tüketimi, fiziksel aktivite düzeyi ve giyim şekli bağımsız değişken olmak kaydıyla uygulandı. [25(OH)D] düzeyinin en önemli belirteçlerinin sırasıyla emzirme süresi (r=0,224, p<0,001), giyim şekli (r=0,242, p<0,001) ve kilo (r=0,257, p<0,001) olduğu tespit edildi (Tablo 6).

Tartışma

Çalışmamızda, osteoporoz polikliniğine başvuran ve en az 40 yaşında olan postmenopozal hastalarda toplam emzirme süresinin, KMY ve [25(OH)D] düzeyi üzerine olan etkileri araştırılmıştır. Bu çalışmaya dahil edilen 1.218 hastada KMY’yi belirleyen bağımsız belirteçlerin lomber vertebra için sırasıyla kilo, menopoz süresi, emzirme süresi ve giyim şekli olduğu; femur boynu için ise sırasıyla yaş, kilo, giyim şekli, menopoz süresi ve fiziksel aktivite düzeyi olduğu belirlenmiştir. Emzirme süresi ile hem lomber vertebra hem de femur boynu KMY arasında korelasyon olduğu tespit edilmiştir. Emzirme sürelerine göre KMY ortalamaları incelendiğinde ise hem lomber vertebra hem de femur boynu KMY ortalamalarının uzun süre emziren kadınlarda daha düşük olduğu ve osteoporoz görülme sıklığının emzirme süresinin uzamasıyla arttığı saptanmıştır. Bu çalışmada ayrıca emzirme süresi ile D vitamini düzeyi arasında da korelasyon olduğu belirlenmiş ve D vitamini düzeyini belirleyen bağımsız belirteçlerin sırasıyla emzirme süresi, giyim şekli, ve kilo olduğu tespit edilmiştir.

Literatürde emzirme süresinin KMY üzerine olan etkileri araştıran çalışmalar incelendiğinde farklı sonuçlar elde edildiği görülmektedir (17-21,24-26).

Hadji ve ark. (25), 2.080 postmenopozal kadını inceledikleri ve reprodüktif faktörlerin KMY üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladıkları çalışmada; emzirme süresi ile KMY arasında ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Yan ve ark. (27), 2019 yılında 202 Çinli kadın ile yaptıkları çalışmada da emzirme süresi ile KMY arasında ilişki saptanmamıştır. Türkiye’de yapılan araştırmalarda bu konuda farklı sonuçlar bildirmektedir. Aksakal ve ark. (24) 87 premenopozal ve 18 postmenopozal Türk kadınları üzerinde yaptıkları araştırmada; emzirme süresinin KMY’yi belirleyici bir faktör olmadığını bildirmişlerdir. Bu durumun olasılıkla, yaşamın farklı dönemlerinde kemik metabolizmasını etkileyen birçok faktörün, emzirme süresinin KMY üzerindeki negatif etkisini maskelemiş olabileceğine bağlanmıştır (24). Yılmaz ve ark. (18), 1.196 postmenopozal hastada yaptıkları çalışma sonucunda günlük emzirme sayısının lomber vertebra ve femur boynu KMY için bağımsız belirteç olduğunu, emzirme süresinin ise lomber vertebra KMY için bağımsız belirteç olduğunu bildirmişlerdir. Yun ve ark. (22) yakın tarihte, 1.231 kadın ile yaptıkları çalışmada da emzirme süresinin KMY ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Kliniğimizde 2006 yılında 1.486 postmenopozal kadın ile yapılan çalışmada ise emzirme süresinin lomber vertebra için üçüncü, femur boyun KMY için dördüncü sırada önemli belirteç olduğu tespit edilmiştir (21). D vitamini eksiklik ve yetersizliğinin de incelendiği bu araştırmada ise emzirme süresi ile öncelikle lomber vertebra KMY arasında ilişki olduğu tespit edilmiş olup yapılan regresyon analizinde toplam emzirme süresinin femur boynu KMY belirteçleri arasında yer almadığı gözlenmiştir. Emzirme süresinin KMY ile ilişkisi üzerine yapılan çalışmalardaki farklı sonuçlar, tasarımdaki farklılıklardan kaynaklanabilmekte ve sonuçların topluma genellenmesi mümkün olmamaktadır. Ayrıca kemiğin trabeküler ve kortikal bölümleri hormonal ve nutrisyonel faktörlere farklı şekillerde cevap verebilmektedir. Trabeküler kemiğin (lomber vertebra), kortikal kemiğe (femur boynu) oranla metabolik değişimlere daha hassas olduğu gösterilmiştir (28).

Literatür ile uyumlu bir şekilde yaş, kilo, menopoz süresi, giyim şekli ve fiziksel aktivite düzeyi KMY’yi belirleyen diğer faktörler olarak saptanmıştır (20,27).

Bu çalışmada, hastaların %17,9’unda D vitamin yetmezliği, %82,1’inde ise D vitamin yetersizliği olduğu saptanmıştır. 2005 yılında kliniğimizde yapılan başka bir çalışmada postmenopozal kadınların %23’ünde D vitamini yetmezliği, %59’unda ise D vitamini yetersizliği olduğu saptanmıştır (29). Andiran ve ark. (30), yaptıkları çalışmada emziren annelerin %46’sında [25(OH)D] düzeyinin 25 nmol/L’nin altında olduğunu tespit etmişlerdir. Bu bulgular ışığında ülkemizde D vitamini eksikliğinin önemli ve ciddi bir sağlık sorunu olabileceği düşünülmektedir. D vitaminin %80’i güneş ışınlarının etkisiyle deri yoluyla, %20’si ise diyetten sağlanmaktadır. Büyük ölçüde deriden ultraviyole B yoluyla sentezlenen D vitamini düzeyinin sadece 217 (%17,9) hastada 20 ng/mL’nin üzerinde olduğu görülmüştür. Allali ve ark. (31) tarafından, 178 postmenopozal Faslı kadın üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada kapalı giyim tarzının osteoporoz için bağımsız risk faktörü olduğunu saptamışlardır. Araştırmamızda da giyim şeklinin, hem lomber vertebra hem de femur boynu KMY’yi belirleyen bağımsız belirteç olduğu gözlenmiştir. Ayrıca çalışmamızda D vitamini düzeyini etkileyebilecek belirteçlerin saptanması amacıyla çoklu regresyon analizi yapılmış olup emzirme süresinin D vitamini düzeyi ile ilişkili en önemli belirteç olduğu saptanmıştır.

Kemik metabolizması; ırk, etnisite, ailesel özellik, hormonal faktörler, menarş yaşı, menstrüel düzensizlik, oral kontraseptif kullanımı, gebelik, emzirme, diyet alışkanlıkları, fiziksel aktivite düzeyi, sigara kullanımı, alkol kullanımı gibi birçok faktöre bağımlı olan ve yaşamın farklı dönemlerinde değişime uğrayabilen dinamik bir prosestir (32-35). Bu faktörlerin yaşamın farklı dönemlerinde farklı etkileri bulunmaktadır. Emzirme süresinin KMY üzerine olan etkisi, yaşamın ileri dönemlerinde yaş, menopoz süresi, diyetle yetersiz kalsiyum alımı, VKİ’deki değişimler ve azalmış fiziksel aktivite gibi ön plana çıkan faktörler ile maskelenebilmektedir. Ancak çalışmamızda da olduğu gibi tüm faktörlerin etkisi birlikte değerlendirildiğinde emzirme süresinin postmenopozal dönemdeki KMY üzerinde negatif etkisi olduğu gözlemlenmektedir. Ayrıca emzirme süresinin artmasıyla düşük D vitamini düzeyleri arasında bir ilişki olduğu da saptanmıştır. Emzirmenin D vitamin düzeyi üzerine etkilerini araştıran ise az sayıda çalışma bulunmaktadır (36,37).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Dünya Sağlık Örgütü, emzirmeyi; ‘‘baskın (predominant)’’ ve ‘‘tek anne sütü (exclusive)’’ terimleri ile tanımlamıştır. Exclusive, en az 4 ay boyunca anne sütünün yanında vitamin, mineral ve ilaçlar dışında su dahil herhangi bir içecek ve/veya gıda alınmaması olarak tanımlanmıştır. Predominant ise, anne sütü temel besin kaynağı olmakla birlikte, anne sütüne ek olarak su, meyve suyu ve su bazlı gıdaların alınması olarak tanımlanmıştır. Hastaların geçmişe ait bilgileri hatırlamakta yaşadıkları zorluklar nedeniyle emzirme süresinin bu şekilde standardize edilememesi ve hastaların çoğunun sedanter olması bu çalışmanın yetersizlikleri arasındadır.

Sonuç

Emzirme süresinin osteoporoz, spinal kırık ve D vitamini eksikliği için risk faktörü olabileceği görülmüştür. Farklı toplumlarda osteoporoz risk faktörlerinin değişebileceği göz önüne alınmalıdır. Türk toplumunda uzamış laktasyon dönemi, osteoporoz ve kemik metabolizması açısından önemli bir belirteç olarak ele alınmalıdır.

Emzirme süresinin, insan metabolizması üzerine etkileri konusunda henüz bir fikir birliği sağlanamadığından, bu ve benzer çalışmaların, uzun dönem sonuçları ile daha fazla sayıda hastayı içeren ve daha özenli dizayn edilmiş, randomize-kontrollü ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma protokolü Kocaeli Üniversitesi Klinik Çalışmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (proje no: 2011/4, KAEK1/4).

Hasta Onayı: Retrospektif bir çalışma olduğu için hasta onamı alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.S., I.S., Konsept: N.D., I.S., E.S., Dizayn: E.S., N.D., Veri Toplama veya İşleme: E.S., I.S., Analiz veya Yorumlama: E.S., N.D., Literatür Arama: E.S., I.S., Yazan: E.S., I.S., N.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar, bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadıklarını bildirmiştir.