GIRIS

Kemik hastaliklari içinde en sik görülen ve önemli bir halk sagligi problemi olan osteoporoz; düsük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyapisinin bozulmasi sonucu kemik kirilganliginin ve kirik olasiliginin artmasi ile karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir. Osteoporozu toplumsal açidan önemli kilan neden, olusan kiriklar nedeniyle tedavi maliyetinin ve ölüm oranlarinin artmasi ve bunun sonucunda ekonomik ve is gücü kayiplarinin büyük olmasidir.Beslenme, kemik kütlesinin olusmasi ve korunmasinda oldugu kadar, osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde de önemli rolü olan degistirilebilir bir faktördür. Kemik mineral içeriginin %80-90’i kalsiyum ve fosfordan olusur. Protein, magnezyum, çinko, demir, fluorid, vitamin D, A, C ve K gibi diger besinsel ögeler ise normal kemik metabolizmasi için gereklidir. Buna karsilik besin ögesi olarak degerlendirilemeyecek kafein, alkol, sigara alimi ve degisik ilaçlarin kullanimi da kemik sagligini etkileyebilen faktörlerdir (1,2). Biz çalismamizda peri ve postmenopozal kadinlarda çesitli diyetsel faktörlerin kemik mineral yogunlugu ve kemik döngüsü belirleyicileri üzerine etkilerini incelemeyi amaçladik.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali poliklinigine basvuran 40 yas üzeri, 19 premenopozal ve 25 postmenopozal olmak üzere toplam 44 kadin alindi. Alinan olgularin hiçbirinde metabolik kemik hastaligi veya kemik metabolizmasini etkileyebilecek hastalik yoktu. Ayrica kemik metabolizmasini etkileyebilecek ilaç (kortikosteroid, tiroid hormonu, heparin, antikonvülzan vb) kullanan ve diabetik olan hastalar çalismaya dahil edilmedi. Olgularin osteoporotik olup olmadiklarina bakilmaksizin çalismaya alinmak için halen veya daha önce osteoporoza yönelik herhangi bir ilaç kullanmamis olmasi ana kriter kabul edildi. 3 aydan daha uzun süre kalsiyum preparati kullanan hastalar çalismaya alinmadi. Hormon replasman tedavisi almis veya halen tedavi altindaki hastalar da çalismaya alinmadi. Tüm olgularda yas, boy, kilo, vücut kitle indeksi, menopoz yasi, menars yasi, dogum sayisi, emzirme süresi, dogum kontrol hapi kullanimi, daha önce kirik ya da operasyon geçirip geçirmedigi ve ailede osteoporoz varligi, adet düzensizligi varligi, ilaç kullanimi (kortikosteroid, hormon replasman tedavisi ve diger ilaçlar), güneslenme orani, diyette kalsiyum alimi ve diger osteoporoz risk faktörleri (sigara, kahve, alkol kullanimi, fiziksel aktivite) sorgulandi. Tüm olgularin kemik mineral yogunluk ölçümleri DEXA (QDR 4500 SL) kullanilarak elde edildi. Degerlendirmede lomber omurga ve sol femur bölgesi dikkate alindi. Olgularin tam kan sayimi, sedimentasyon hizi, protein elektroforezi, serum kalsiyum, fosfor, magnezyum, sodyum, potasyum ve klorür düzeyleri, alkalen fosfataz, laktat dehidrojenaz, üre, kreatinin, parathormon, AST, ALT, tiroid hormonu ve TSH düzeyleri ile 24 saatlik idrar kalsiyum, fosfor ve kreatinin degerleri ölçüldü. Tüm olgular, günlük kalsiyum, fosfor, protein, yag, karbohidrat, lif, sodyum, çinko, demir, vitamin C ve enerji alimi gibi beslenme ögelerini belirlemek amaciyla uzman diyetisyene yönlendirildi. Diyetisyen tarafindan degerlendirilen olgulara yedi günlük diyet kaydi yöntemi ögretildi. Bu yöntemle elde edilen beslenme verileri, yine diyetisyen tarafindan ayrintili degerlendirmeye alindi ve olgularin yukaridaki beslenme ögelerine ait günlük ortalama alim degerleri bir software (2002) yardimiyla hesaplandi. Elde edilen besinsel günlük ortalama alim degerlerinin, DEXA ile bulunan L1-L4 ve total kalça KMY ve t-skoru degerleri ile korelasyonu arastirildi. Ayrica besinsel günlük ortalama alim degerleri kullanilarak hesaplanan kalsiyum/protein, kalsiyum/fosfor ve yag/lif oranlari ile lomber ve kalça KMY ve t-skorlari arasindaki korelasyon incelendi. Son olarak besinsel günlük ortalama alim degerlerinin, 24 saatlik idrar kalsiyum atilimi ile iliskisi istatistiksel olarak arastirildi.Verilerin degerlendirilmesi, ‘SPSS for Windows 10.0’ istatistik paket programi kullanilarak yapildi. Karsilastirmalarda, Student’s t testi ve Mann Whitney U testleri kullanildi. Korelasyon analizleri Pearson yöntemiyle gerçeklestirildi. p<0.05 degeri anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Çalismamiza premenopozal ve postmenopozal olmak üzere 40 yasin üzerinde (40-64 yas) toplam 44 olgu alindi. Olgularin yas ortalamasi 51.7 ± 7.16 yil idi. 25 olgu postmenopozal, 19’u ise premenopozaldi. Olgularin demografik verileri Tablo-1’de görülmektedir.Olgularin %18.2’si (n=8) yasamlari boyunca herhangi bir kemiklerinde en az bir kez kirik geçirmislerdi. Birinci derecede akrabalarinda kirik olanlarin orani ise %11.4 idi. Ilk adet yasi ortalamasi 13.36 yildi (%38.6’si 13 yas). Menopoz yasi ise ortalama 45.16 yil idi. Ortalama konsepsiyon (dogum, düsük, kürtaj) sayisi 4.84 olarak bulundu. Olgularin %25’i (n=11) sigara kullanmis veya halen kullaniyordu. Alkol kullanim orani ise %4.5 (n=2) idi. %38.6’si (n=17) yilda bir aydan daha az, %15.9’u (n=7) ise bir aydan fazla güneslendiklerini bildirmislerdi.Olgularin yedi günlük diyet kaydi yöntemi kullanilarak elde edilen besinsel günlük ortalama alim degerleri Tablo-2’de gösterilmistir. Ortalama günlük protein alimi premenopozal kadinlarda 75.45 g, postmenopozal kadinlarda ise 68.09 g idi. Kalsiyum alimi ise premenopozal kadinlarda günlük ortalama 617.5 mg iken postmenopozallerde 752.8 mg bulundu. Olgularin normal diyetlerindeki lif miktari ise premenopozal kadinlarda 20.6 gr/gün, postmenopozal kadinlarda ise 17.8 gr/gün olarak hesaplandi. Ortalama sodyum alimina bakildiginda, premenopozal olgularin günde ortalama 4330.6 mg, postmenopozal olgularin ise 4026.8 mg sodyum tükettikleri ortaya çikti. Pre- ve postmenopozal olgular arasinda incelenen besinsel günlük alim degerleri açisindan önemli bir farklilik bulunmuyordu. Sadece karbohidrat alimi postmenopozal kadinlarda anlamli olarak daha düsük olarak bulundu (p0.01). Boy ve vücut kitle indeksi ile lomber ve total kalça KMY arasinda da anlamli korelasyon bulunmadi.

TARTISMA

Besinsel eksiklikler osteoporozun yaslilardaki belirleyicileri arasinda belirgin bir rol oynar. Kalsiyum gibi bazi besinsel ürünlerin kemik sagligi üzerine etkileri çok iyi ortaya konulmustur (3). Buna karsilik protein gibi diger besin ögelerinin etkileri ise tartismalidir. Yetersiz protein aliminin istenmeyen etkileri bilinmekle birlikte, asiri hayvansal protein aliminin da özellikle yaslilarda kemik üzerine zararli olabilecegi yönünde çalismalar bulunmaktadir (4,5,5,6). Diyetle yüksek protein alimi, kalsiyum atilimi ve asid-baz metabolizmasi üzerine etkileri nedeniyle kemik dengesini etkileyebilir (7). Çesitli çalismalarda protein alim düzeyi ile kalsiyum-fosfat veya kemik metabolizmasi arasinda bir iliski saptanmis ve eksik ya da fazla protein aliminin kalsiyum dengesini negatif yönde etkileyebilecegi sonucuna varilmistir. Biz çalismamizda diyetle alinan protein basta olmak üzere, tuz, yag, enerji, karbohidrat, lif, kalsiyum, fosfor, çinko ve vitamin C düzeylerinin KMY ile iliskisini arastirmayi amaçladik. 40 yasin üzerinde 19 premenopozal ve 25 postmenopozal kadin üzerinde elde edilen verilere göre, protein ve incelenen diger besinsel faktörlerin günlük alim degerleri ile lomber ve total kalça KMY arasinda anlamli bir korelasyon saptanmadi. Diyet proteini kemigi degisik yollarla etkiler. Esansiyel aminoasidleri içeren diyetsel protein yeni kemik matriksi sentezi için gereklidir. Protein-enerji malnütrisyonunda kemik gelisimi geri kalir. Ayrica osteoporotik kirik sonrasi protein desteginin klinik sonucu olumlu etkiledigi bazi çalismalarda gösterilmistir (8,9). Proteinin kemik üzerine bu etkileri çok açiktir ve tamamen pozitif yönde görünmektedir. Buna karsilik teorik olarak, fazla proteinin zararli etkisini açiklayabilecek en akla yatkin mekanizma ise asiri protein alimi ile birlikte idrarla kalsiyum atilimindaki artistir. Bu durum proteinle birlikte gelen asid yüklenmesinin bir sonucudur (4). Bizim çalismamizda, yedi günlük diyet kaydi yöntemiyle elde edilen günlük ortalama protein alim degerleri ile lomber ve kalça KMY arasinda anlamli bir iliski saptanmadi. Ortalama protein alimi premenopozal olgularda 75.45 g/gün, postmenopozal olgularda ise 68.09 g/gün idi. Bu degerler özellikle postmenopozal olgularda, 40 yas üzeri kadinlar için önerilen günlük alim degerlerinin alt sinirinda bulunuyordu. Bu nedenle diyetle asiri protein alimina ait olasi istenmeyen etkilerin bu olgu serisinde ortaya çikmasi beklenemezdi.Hayvansal protein aliminin 50 yas üzeri kadinlarda, daha yüksek kalça kirigi riski ile iliskili oldugu, buna karsilik bitkisel gidalarin daha düsük kirik riskine neden olduklari bazi çalismalarda bildirilmistir (7,8,9,10). Sellmeyer ve ark.’nin çalismasinda, yaslilarda yüksek diyetsel hayvansal/bitkisel protein orani, daha hizli femoral kemik kaybi ve daha yüksek kalça kirigi riski ile iliskili bulunmustur (11).Hayvansal gidalarin büyük oranda asid prekürsörleri içerdikleri ve hayvansal protein aliminin renal net asid ekskresyonu ile dogrudan korelasyon gösterdigi bilinmektedir (12). Buna karsilik, sebze ve meyvelerde aminoasidlerin yaninda önemli oranda baz prekürsörleri bulunur ve bunlardaki potasyum tuzlarinin metabolizmasi sonucu potasyum bikarbonat açiga çikar (13). Hayvansal gidalardan zengin diyetin kemik metabolizmasina olan olumsuz etkileri özellikle yaslilarda önemli bir problem olusturabilmektedir. Yasla birlikte glomerüler filtrasyon hizi düsmekte ve böbreklerin asiri diyetsel asid yükünü atabilme kapasiteleri azalmaktadir (14). Üriner asid atilimi yetersiz oldugundan, asiri diyetsel asid yükü kemik tarafindan tamponlanmaktadir. Deneysel olarak olusturulan kronik metabolik asidoz ortaminda idrarla kalsiyumu da içeren mineral kaybinin arttigi bilinmektedir. Ek olarak asidoz, direkt olarak osteoklastik aktiviteyi uyarip, osteoblastik aktiviteyi inhibe etmektedir (15). Kiriklarla ilgili sonuçlar bu sekilde çeliskili iken, KMY ile diyetsel protein iliskisini inceleyen çalismalarin sonuçlari da benzer sekilde kafa karistiricidir. Sellmeyer ve ark.’nin çalismasinda hayvansal/bitkisel protein alim orani ile KMY arasinda anlamli bir baglanti bulunmamistir. Buna karsilik yüksel hayvansal/bitkisel protein orani kemik kayip hizinda artisla iliskili bulunmustur (11). Promislow ve ark’nin çalismasinda (The Rancho Bernardo Study) ise, kadinlarda protein alimi, KMY ile anlamli olarak iliskili bulunmustur (16). Yine bir baska çalismada, premenopozal kadinlarda, diyetsel protein alimiyla, radius ve proksimal femur KMY arasinda anlamli pozitif iliski saptanmistir (17). Ammann ve ark.’nin yaptigi bir çalismada degisik protein içerigi olan 4 izokalorik diyetin KMY, kemik histomorfometrisi, yeniden yapilanma belirteçleri ve plazma IGF-1 düzeyleri üzerine etkileri eriskin disi siçanlar üzerinde incelenmistir (18). Kortikal KMY’nun sadece düsük proteinli diyet alan grupta azaldigi saptanmis, sonuç olarak yetersiz protein aliminin kemik mineral kütlesini ve kuvvetini azalttigi ve bu etkinin plazma IGF-1 ve/veya östrojen düzeylerindeki azalmayla iliskili olabilecegi ileri sürülmüstür. Tucker ve ark.’nin yaptiklari bir çalismada ise, magnezyum, potasyum, meyve ve sebze alimi, baslangiç KMY ve erkeklerde 4 yillik kemik kaybi üzerine olumlu etkili olarak bulunmustur (19). Bu çalismada öngörülenin tersine daha yüksek protein alimi daha düsük kemik kaybi ile iliskili bulunmustur. Proteinin rolü karmasiktir ve muhtemelen diyetteki diger besinsel ögelerin varligiyla yakindan ilgilidir. Biz çalismamizda protein aliminin yanisira, kalsiyum, fosfor, magnezyum, lif, yag, total enerji, karbohidrat, çinko ve vitamin C alimlarinin KMY ile iliskisini arastirdik. Bu besin ögeleri ile lomber ve kalça KMY arasinda anlamli bir korelasyon saptanmadi. Sadece günlük ortalama karbohidrat alimi ve L1-L4 KMY arasinda anlamli olmasa da pozitif bir iliski gözlendi (p>0.05).Gözlemsel çalismalardaki bu çeliskili sonuçlar nedeniyle metabolik çalismalarin verileri de önem kazanmaktadir. Burada tablo daha nettir. Artmis protein alimi artmis üriner kalsiyum atilimina neden olmaktadir. Bu konuda uzun yillardir bir çok çalisma yapilmistir (20,21). Fakat bu çalismalarin hepsi gerçek yiyecekler degil de, izole protein deriveleri ile gerçeklestirildiginden dogal ortamdaki etkiler farkli olabilir. Bizim çalismamizda da protein alimi ile idrar kalsiyum atilimi degerleri arasinda anlamli bir korelasyona rastlanmadi. Protein ve kalsiyum alimi arasindaki baglanti nedeniyle, diyetlerin degerlendirilmesinde sadece protein içeriklerine bakilmamasi, özellikle kalsiyum/protein oraninin hesaplanmasi büyük önem tasimaktadir. Recker ve ark.’nin longitüdinal çalismasinda, üçüncü dekaddaki kadinlarda kemik kazanimi ile kalsiyum ve protein alimi arasinda sadece zayif bir iliski saptanirken, besinsel alimlar kalsiyum/protein orani seklinde ifade edildiginde iliski çok daha kuvvetli hale gelmektedir (22). Bu durumda kemik için uygun bir kalsiyum/protein oranindan bahsedilebilir. 1997’de orta yasli bir kadin için tavsiye edilen alimlara bakildiginda (Food and Nutrition Board 1997), 20:1’lik bir kalsiyum:protein oraninin (mg kalsiyum / gr protein) gerekli oldugu iddia edilmistir (23). Buna karsilik NHANES III çalismasinin verilerine bakildiginda 9.3:1’lik bir oranin, 50-59 yas arasi bir kadin için normal bir alim olacagi bildirilmistir (24). Yine bu çalismanin verilerine göre, genel Amerikan populasyonundaki genç kadinlarda (20-29 yas), ortalama günlük kalsiyum alimi 778 mg, fosfor alimi 1137 mg ve protein alimi 67 g olarak bulunmustur. Bizim çalismamizda ise ortalama kalsiyum alimi premenopozal kadinlarda 617,5 mg/gün, postmenopozal kadinlarda 752.8 mg/gün, fosfor alimi premenopozal kadinlarda 1053.5 mg/gün, postmenopozal kadinlarda 983.5 mg/gün ve protein alimi premenopozal kadinlarda 75.4 g/gün, postmenopozal kadinlarda ise 68 gr/gün olarak saptandi. Kalsiyum/protein orani premenopozal kadinlarda ortalama 8.19:1, postmenopozal kadinlarda ise 11.07:1 olarak hesaplandi.Yüksek protein içeriginin yani sira, proteinden fakir beslenmenin de kemik kütlesine olumsuz etkisi oldugunu öne süren çok sayida çalisma vardir. Gerçekten de yetersiz beslenme yaslilarda daha sik görülür ve özellikle kalça kirikli hastalarda daha ciddi olma egilimindedir. Proteinden fakir beslenme, kas kuvvetsizligi ve hareket koordinasyonunda bozulmalara neden olarak düsmelere meyli de arttirmaktadir.Dahasi, koruyucu yumusak doku desteginin azalmasi da özellikle kalça kiriklari için risk faktörüdür. Kalça kiriklarini takiben çesitli yollarla protein aliminin arttirilmasinin klinik gidisi düzelttigi çesitli çalismalarda gösterilmistir (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26).Diyetteki yüksek lif içeriginin kalsiyum emilimi üzerine olumsuz etkileri oldugu bildirilmistir. Wolf ve ark.’nin yaptigi bir çalismada, pre- ve perimenopozal kadinlarda, diyetteki yag/lif orani düsüklügü, intestinal kalsiyum emiliminde azalmayla iliskili bulunmustur (27). Bizim çalismamizda ise diyet yag/lif orani ile KMY arasinda bir iliski saptanmadi. Asiri tuz aliminin osteoporoz gelisimi için önemli bir risk faktörü oldugu ve tuz kisitlanmasina dayali girisimlerin osteoporozun önlenmesinde yeri olabilecegi görüsünü destekleyen çok sayida çalisma vardir. Üriner sodyum ve kalsiyum atilimi arasindaki iliskiyi arastiran çalismalarin incelendigi bir metaanalizde (toplam 1658 kadin), üriner sodyum ve kalsiyum arasinda anlamli bir korelasyon saptanmis ve ortalama bir sodyum kisitlanmasinin sadece kardiovasküler hastaliklar için degil osteoporoz için de önemli oldugu iddia edilmistir (28). Genetik, diyetsel, hormonal, ve yasam sekli ile ilgili bir çok faktör kalsiyum homeostazisinde etkilidir ve bu faktörlerin hepsinin insan çalismalarinda dikkate alinmasi imkansiz gibidir. Ayrica geçmiste yapilan bir çok çalisma güvenilir olmayan kemik rezorpsiyon ölçümü yöntemlerine dayanilarak yapilmisti. Son yillarda yapilan çalismalarda artmis sodyum aliminin ne kemik döngüsü belirleyicileri ne de KMY üzerine önemli bir etkisi olmadigi yönünde sonuçlar alinmaktadir (29). Bizim çalismamizda günlük sodyum alimi ile lomber ve kalça KMY arasinda anlamli bir korelasyon bulunmadi. Ayrica, günlük sodyum alimi, idrar kalsiyum atilimi ile de iliskili degildi. Literatürde yayinlanmis, klinik, epidemiyolojik ve deneysel çalismalarina bakildiginda, genetik faktörlerin osteoporoz patogenezinde besinsel, hormonal, çevresel ve yasam sekli ile ilgili faktörlerden daha önemli oldugu sonucu ortaya çikmaktadir. Non-genetik faktörlerden en önemlisi ise postmenopozal dönemdeki östrojen eksikligidir. Östrojen eksikligine ek olarak osteoporoz riskine katkida bulunan faktörler arasinda düsük veya yüksek protein alimi, yüksek fosfor alimi, yüksek tuz alimi gibi diyetsel faktörler de bulunur. Bu faktörlerin tek tek etkileri zayif olsa da birkaçinin birlikte bulunmasi kemik sagligi üzerinde önemli etkiler olusturabilir. Çesitli besinsel faktörlerin (potasyum, magnezyum, çinko, vitamin C gibi) ve alkaliniteyi arttiran sebze ve meyveden zengin beslenmenin kemik metabolizmasi üzerine olumlu etkileri oldugu bilinmektedir. Kalsiyum homeostazisi çok hassas bir denge içinde korunur. Örnegin idrarla kalsiyum kaybi arttiginda, barsaktan kalsiyum emiliminde artis olur. Asiri tuz aliminin idrarla sodyum ve kalsiyum kaybini arttirdigi bir çok çalismada gösterilmisse de, bu adaptif mekanizmalar sayesinde çogu kiside önemli bir problem olusturmaz.