GIRIS

Osteoporozla iliskili vertebral fraktürlü kadinlarin %30-50 sinde ciddi fonksiyonel kayiplar gözlenir. Son çalismalarda vertebral fraktürlerin; bel disabilitesinde artis, aktivitelerde kisitlanma, yataga bagimli kalma süresinde ve mortalitede artisa neden oldugu bildirilmistir. Mevcut vertebral fraktür gelecekte olusacak fraktürler için güçlü bir gösterge oldugundan ve yeni tedavilerle fraktür insidansi azaltilabileceginden risk altindaki hastalarin tanimlanmasi önem tasimaktadir (1). Kemik mineral yogunlugu (KMY) ölçümleri fraktür riskini tahmin etmede yaygin olarak kullanilmaktadir. Ayrica KMY ölçümlerinden bagimsiz olarak fraktür riskini arttirdigi bilinen bir çok diger risk faktörleri de belirlenmistir (2). Bu çalisma postmenopozal osteoporotik kadinlarda radyolojik vertebral fraktürü üzerine risk faktörlerinin etkisini arastirmak ve seçilen 5 risk faktörünün vertebral fraktür riskini kestirmedeki rolünü incelemek amaci ile yapilmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya poliklinigimize basvuran KMY ölçümleri DEXA ile degerlendirilmis ve L2-L4 vertebra T skoru £ -2.5 SD olan 44 postmenopozal kadin (yas ortalamasi 66.38 + 6.47 yil ) alindi. Olgularda osteoporoz ve osteoporotik kirik için tanimlanmis risk faktörlerinden yas, postmenopozal süre, menopoz yasi, cerrahi menopoz, vücut kitle indeksi (VKI), 50 yas öncesi ve sonrasi süt tüketimi, anne ve kiz kardeslerde osteoporoz ve osteoporotik kirik öyküsü, kendinde vertebra disi osteoporotik kirik öyküsü, sigara kullanimi, gebelik sayisi, vücut agirliginin 57 kg altinda olmasi sorgulandi.Süt tüketimi 1-4 arasinda skorlandi ( 3)1 Haftada bir kezden az2 Her hafta ama her gün degil3 Hemen hemen her gün ama her ögün degil4 Her ögünTüm olgularin lateral torakal ve lomber radyografileri Trophy Radiology N 800 HF cihazi ile 105 cm mesafeden çektirildi. Grafiler radyolog tarafindan degerlendirildi. Vertebral fraktürlerin degerlendirilmesinde semikantitatif bir yöntem olan Kleerekoper yöntemi kullanildi. Bu yönteme göre T4-L5 arasi vertebralar çiplak gözle üst ve alttaki vertebra ile karsilastirilarak skorlanmaktadir (4).0 Normal boyut ve sekil1 Yalnizca end plate deformitesi (orta yükseklik < %85)2 Anterior kama deformitesi (ön kenar yüksekligi< % 85)3 Kompresyon deformitesi (ön, orta ve arka kenar yüksekliklerin her üçünde de < %85)Kleerekoper skorlamasina göre olgularin vertebra deformite skorlari (VDS) hesaplandi ve vertebral fraktürlü ve fraktürsüz olmak üzere iki gruba ayrildi. VDS 1 ve üzeri olan olgular vertebral fraktürlü olarak kabul edildi.Kirik olan ve olmayan grupta sorgulanan risk faktörleri açisindan farklilik olup olmadigi t-testi ve Fisher’s exact test ile degerlendirildi. Seçilen 5 risk faktörünün (yas, L2-L4 KMY, L2-L4 T skoru, vücut agirliginin 57 kg altinda olmasi, 50 yas öncesi süt tüketimi) vertebral fraktür riskini kestirmedeki rolü lojistik regresyon analizi ile istatistiksel olarak degerlendirildi. Ayrica olgularin Kleerekoper yöntemi ile belirlenen VDS’ lari ile risk faktörlerinin korelasyonu Spearman testi , Mann-Whitney test ve Kruskal Wallis testi ile degerlendirildi.

BULGULAR

Çalismamiza alinan 44 postmenopozal hastanin 25’inde vertebral fraktür saptandi. Fraktürlü ve fraktürsüz olgulardaki yas, menopoz yasi, postmenopozal süre, VKI, ve gebelik sayisinin ortalama, standard sapma ve p degerleri Tablo 1’de gösterilmistir. L 2-L4 KMY , femur boynu KMY, L2-L4 T skoru, femur boynu T skoru degerleri Tablo 2’de, vücut agirligi 57 kg’den düsük, cerrahi ve dogal menopoz öyküsü, ailede osteoporoz ve osteoporotik kirik öyküsü , hastada vertebra disi kirik öyküsü, 50 yas öncesi ve 50 yas sonrasi süt tüketimi öyküsü, sigara kullanimi parametrelerinin dagilimi ve gruplar arasi farklilik (p degerleri) ise Tablo 3’te sunulmustur.Fraktürlü ve fraktürsüz grup risk faktörleri açisindan karsilastirildiginda sadece hasta yasi istatistiksel olarak anlamli fark göstermistir( p= 0.035). Postmenopozal surenin ise fraktürlü olgularda daha uzun oldugu gözlenmekle birlikte gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik görülmemistir (p= 0.054). Seçilen 5 risk faktöründen (yas, L2-L4 KMY, L2-L4 T skoru, kilo <57 kg, 50 yas öncesi süt tüketimi) sadece hasta yasinin vertebral fraktür riskini kestirmede istatistiksel olarak anlamli rolü oldugu saptanmistir (p= 0.032).Kleerekoper yöntemi ile tüm hastalarimizda hesaplanan VDS degerlerinin risk faktörleri ile korelasyonu incelendiginde ise yas ve postmenopozal süre ile VDS arasinda pozitif korelasyon saptanmistir (r ve p degerleri sirasiyla yas için r=0.613, p=0.001 ve postmenopozal süre için r= 0.530, p=0.006 ) (Tablo 4).

TARTISMA

Osteoporoz fraktürlere egilimi arttirmasi nedeniyle önemli bir halk sagligi sorunudur. Amerika Birlesik Devletlerinde 50 yasindaki beyaz kadinlarda yasam boyu fraktürlere egilim riskinin en az % 40 oldugu bildirilmektedir (5). Osteoporotik fraktürlerin en sik görülen tipi vertebra fraktürleridir ve çogu asemptomatiktir. Yalnizca üçte biri klinik görünüme sahiptir. Bu nedenle radyografik vertebra fraktürleri klinik vertebra fraktürlerine göre sayica daha fazladir (6).Akut vertebral fraktür olusmadikça vertebral deformitelerin kliniginin bulunmamasi ve torakolomber grafilerde fraktürleri belirlemek amaci ile standardize edilmis yöntemlerin olmamasi nedeniyle vertebra deformitelerinin tanimlanmasi zordur.Bu nedenle vertebral deformitelerin tanimlanmasi için altin standarda ve fikir birligine gereksinim oldugu ifade edilmektedir (4). Bu çalismada radyolojik vertebra fraktürlü olgulari saptamak amaci ile semikantitatif bir yöntem olan Kleerekoper yöntemi kullanilmistir. Bu yöntemin basit olmasi, yapilmasi için çok zaman gerekmemesi nedeniyle günlük pratikte tercih edilebilecegi belirtilmektedir. Son yillarda yapilan çalismalarda semikantitatif yaklasimlarin deneyimli gözlerde vertebra deformitelerinin saptanmasinda yüksek güvenirlilik tasidigi gösterilmistir (7).Çalismamizda olgular Kleerekoper yöntemi ile degerlendirilip fraktürlü ve fraktürsüz olmak üzere iki gruba ayrilarak çesitli risk faktörlerinin vertebra fraktürü olusumuna etkisi arastirilmistir. Fraktürlü ve fraktürsüz olgular risk faktörleri açisindan karsilastirildiginda gruplar arasinda sadece hasta yasi istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermistir (p0.05). Osteoporotik fraktür riskini tahmin etmede KMY ölçümleri yaygin olarak kullanilmaktadir. Omurga ve kalça kirigi olgularinda düsük KMY varliginda herhangi bir yasta fraktür olasiliginin arttigi belirtilmektedir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Ancak KMY’dan bagimsiz olarak fraktür riskini arttirdigi bilinen pek çok risk faktörü de tanimlanmistir. KMY ile bu risk faktörlerinin kombinasyonunun tek basina KMY’na göre daha fazla fraktür riskini arttirdigi ifade edilmektedir (2). Vertebra fraktürü olusma riskinin sadece KMY’na degil ayni zamanda yasa da bagli oldugu belirtilmektedir (13).Yapilan bir çalismada; hasta yasinin kirik riski üzerinde KMY’undan bagimsiz etkisi bulunmasi nedeniyle profilaksi veya tedavi kararini vermede T skorundan baska faktörlerin de gözönünde bulundurulmasi gerektigi bildirilmistir (12).Çalismamizda risk faktörlerinden VKI, 50 yas öncesi ve sonrasi süt tüketimi, ailede osteoporoz ve osteoporotik kirik öyküsü, hastada vertebra disi kirik öyküsü ve sigara kullanimi fraktürlü ve fraktürsüz grup arasinda anlamli farklilik göstermemistir. Çok düsük VKI’nin (<19 kg/m2) KMY’undan bagimsiz güçlü bir risk faktörü oldugu ve osteoporoz gelisimi olasiligi yüksek kisilerin saptanmasinda kullanildigi bilinmektedir (14). Ancak genel olarak vücut agirligi ve fraktür riski arasinda belirgin iliski bildiren çalismalarin çogu yaslilarda ve kalça fraktür riski üzerinde yogunlasmistir (15,16). Kalça disi fraktür riskinde vücut agirliginin gerçek etkisinin ise belirsiz oldugu ifade edilmektedir (17). Mevcut VKI ve vücut agirligi kalça fraktürleri için risk faktörüdür fakat son çalismalar vücut agirligi veya VKI’indeki yasam boyu degisikliklerin daha önemli olabilecegini göstermistir Ancak bunun tersini iddia eden çalismalar da mevcuttur (18).Sigaranin osteoporoz ve osteoporotik fraktür için risk faktörü olarak etkisi ile ilgili çalismalar çeliskilidir. Simdiki ya da geçmise ait sigara öyküsü , kisinin ne zaman sigara içtigine bakilmaksizin osteoporoz için bir risk faktörü olarak kabul edilmis ve sigara düsük kemik kitlesinin bir belirleyicisi olmustur (19). Sigara aliskanligi ile fraktür varligi arasinda ise kompleks bir iliski var gibi görünmektedir. Fraktür olusumu açisindan halen sigara içenlerle içmeyenler arasinda belirgin fark gözlenmemistir. Halen sigara içenlerin ortalama VKI’i, içmeyenlerin ortalama VKI’inden tüm yas kategorilerinde düsük bulunmustur. Sigara erken menopoz ile anlamli iliski göstermektedir (18). Çalismamizda 50 yas öncesi ve sonrasi süt tüketiminde fraktürlü ve fraktürsüz grup arasinda istatistiksel olarak anlamli fark saptanmamistir. EVOS çalismasinda 25 yas altinda ve 25 –50 yas arasinda artmis süt tüketiminin vertebral deformite riskini azalttigi ancak ne mevcut süt tüketiminin ne de 50 yas sonrasi süt tüketiminin vertebral deformite olasiligi ile iliskili olmadigi bildirilmistir (20 ).Çalismamizda seçilen 5 risk faktöründen (yas, L2-L4 KMY, L2-L4 T skoru, vücut agirligi <57 kg, 50 yas öncesi süt tüketimi) sadece hasta yasinin vertebral fraktürü kestirmede önemli rolü oldugu saptanmistir. Çesitli risk faktörlerinin birlikteliginin osteoporotik kiriklari kestirmedeki rolü birçok çalismada arastirilmistir (13,14,15,16,17,18,19,20,21). Ancak bu çalismalarda farkli risk faktörlerinin birlikteligine bakilmistir. Bu nedenle, ayni risk faktörlerinin birlikteliginin kullanildigi çalismalarin yapilmasinin yol gösterici olacagi kanisindayiz. Ayrica çalismamizda Kleerekoper yöntemi ile tüm olgularin VDS’lari hesaplanmis ve risk faktörleri ile korelasyonu arastirilmistir. VDS’lari ile yas ve postmenopozal süre arasinda istatistiksel olarak anlamli korelasyon saptanmistir (p< 0.05)Sonuç olarak çalismamizda yas ve postmenopozal süre vertebra fraktürleri için risk faktörleri olarak saptanmistir. Risk faktörlerinin vertebral fraktür olusumundaki rolünün daha genis olgu sayisiyla degerlendirildigi çalismalara itiyaç vardir. Osteoporotik fraktürlerin medikal, psikososyal ve ekonomik sonuçlari artan bir öneme sahiptir. Günlük pratikte fraktürlerle iliskili risk faktörlerinin tanimlanmasi önem tasimaktadir. KMY iliskili risk faktörlerinin fraktür riskini göstermedeki klinik önemi, KMY ölçümü yapilmadan fraktür riskinin belirlenip belirlenemeyecegi ve bu risk faktörlerinde (vücut agirligi, VKI, alkol sigara kullanimi gibi) hastanin yasami boyunca olusabilecek degisikliklerle klinik iliskisi yanit bekleyen sorulardir.