Giriş

Notaljia parestetika (NP), yaygın olarak görülmesine rağmen literatürde az rapor edilen, interskapular ve paravertebral bölgede kronik kaşıntı ile karakterize bir durumdur. İlk kez 1934 yılında Rus Nörolog Astwazaturow tarafından tanımlanmıştır. Hastalık esas olarak yetişkinleri, erkeklerden daha sık olarak da kadınları etkiler. Ancak daha genç hastalarda multipl endokrin neoplazi tip 2A ile ilişkili olduğu bazı kalıtsal olgularda bildirilmiştir. NP’li hastalar kliniğe tipik olarak lokalize ağrı, hiperestezi veya yanma, karıncalanma gibi çeşitli paresteziler ile başvurur (1). Hastalık öyküsü ve fizik muayene tanı için genelde yeterli olmasına rağmen bazen ileri görüntüleme tekniklerine ihtiyaç duyulabilir (2). NP’nin etiyolojisi tam olarak belirlenmemiştir. NP’nin patogenezinin belirsiz kalması nedeniyle net tanımlanmış bir tedavi olmamasına rağmen birbirinden farklı çok sayıda tedavi yöntemi bildirilmiştir (1). Bu olgu raporunda; NP’li bir hastanın tanı ve tedavisinin ayrıntılı şekilde sunulması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Altmış sekiz yaşındaki bir kadın hasta, sırtında ağrı şikayeti ile Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniği’ne başvurdu. Hasta yayılım olmaksızın sağ dorsal infra skapular bölgede yanıcı tarzda bir ağrı tarifledi. Semptomların 3 yıl önce başladığı ve ilerlediği, ağrının gün içerisinde artıp azalan karakterde olduğu öğrenildi. Hasta non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar kullanmasına rağmen ağrısının geçmediğini bildirdi. Aynı zamanda o bölgede kaşıntı tarifleyen hasta kaşıntı için daha önce bir dermatoloji uzmanına gitmediğini belirtti. Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Hastaya yapılan fizik muayenede inspeksiyonda sağ dorsal infra skapular bölgede 5x9 cm boyutunda hiperpigmente lezyon tespit edildi (Şekil 1). Torakal kifozu artmıştı.

Lökomotor sistem muayenesinde; eklem hareket açıklığı (EHA) değerlendirmesinde, boyun fleksiyon ve ekstansiyonu açık ve ağrısız, sağa ve sola rotasyonlar minimal kısıtlı, EHA sonları ise ağrılıydı. Sağ paravertebral kas spazmı mevcuttu. Palpasyonda sağ tarafta birçok sırt kasında ağrılı fibröz bantlar tespit edildi. Ağrı ve kaşıntı şiddeti için vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. VAS ağrı skoru 9, VAS kaşıntı skoru ise 8’di. Nöropatik ağrı için yanıcı, batıcı ve çakıcı ağrı şiddeti, Türkçe geçerlik çalışması da yapılmış olan Leeds Nöropatik Semptom ve Bulgu Değerlendirme (LANSS) skalası ile değerlendirildi ve LANSS skoru: 19 olarak kaydedildi. Nörolojik muayenesinde deri lezyonu olan alanın merkezinde hipoestezi ve parestezi tespit edildi. Üst ve alt ekstremite kas gücü ve refleks muayeneleri ve diğer sistemik muayeneleri normaldi.

Laboratuvar değerlendirmelerinde tam kan sayımı, serum elektrolit seviyeleri ve diğer rutin biyokimyasal incelemelerde anormallik saptanmadı. Radyografik değerlendirmede; servikal lateral grafide lordozda düzleşme; dorsal lateral grafide kifoz gözlendi (Şekil 2,3). Torakal manyetik rezonans (MR) görüntülemede T12-L1 seviyesinde disk hernisi tespit edildi (Şekil 4).

Hastaya klinik ve fizik muayene ile birlikte dermatoloji uzman görüşü alınarak NP tanısı konuldu. Olgu sunumu hastaya açıklandı ve bilgilendirilmiş hasta onamı alındı.

Tedavide hiperpigmente deri lezyonu bölgesine ve sırttaki fibröz bantlara haftada bir defa olmak üzere toplamda 6 seans kuru iğneleme yapıldı (Şekil 5). Kuru iğnelemede kendinden steril tüplü 0,25 mm kalınlığında ve 25 mm uzunluğunda paslanmaz çelik iğneler kullanıldı. Bu süreçte ilave olarak skapular kas güçlendirme ve pektoral kas germe egzersizleri ev programı olarak hastaya verildi. Üçüncü seanstan itibaren ağrılarında azalma sağlanan hastanın 6 seans sonunda LANSS skoru: 13, VAS ağrı skoru: 4, VAS kaşıntı skoru: 6 olarak kaydedildi. Takipleri devam ettirilen hastanın 3 ay sonrasında LANSS skoru: 11, VAS ağrı skoru: 3, VAS kaşıntı skoru: 5 olarak kaydedildi. Üç aylık takip sonunda, kuru iğneleme ile birlikte egzersizler sayesinde bu olguda semptomların gerilediği tespit edilmiştir.

Tartışma

NP, skapulanın medial alt sınırında yer alan kaşıntı ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen kronik bir nöropatik disestezidir (2). Hastalar sıklıkla etkilenen bölgede homojen olmayan kutanöz pigmentasyon gösterir (3). Bu olguda da sağ dorsal infraskapular bölgede 5x9 cm boyutunda hiperpigmente lezyon ve kaşıntı vardı. Başlangıçta dermatolojik bir antite olarak yorumlanan deri hiperpigmentasyonunun; bu bölgedeki sürekli kaşınmanın ve sürtünmenin sonucunda post-enflamatuvar patoloji ile geliştiği bildirilmiştir (4).

NP, hastalarda yıllarca sürebilir ve zaman zaman kötüleşebilir (5). Nitekim bu olguda da şikayetlerin 3 yıldır mevcut olduğu ve ağrıların giderek arttığı öğrenilmiştir. NP’nin etiyopatogenezinde birçok fikir ortaya atılmıştır. Çoğu yazar NP’nin bir nöropati olduğu konusunda hemfikir olmasına rağmen, nöropatinin radiküler veya periferik olup olmadığı bilinmemektedir (2).

Radiküler nöropati teorisini destekleyecek bir çalışma Savk ve ark. (6) tarafından 2000 yılında yayımlanmıştır. Bu çalışmada dejeneratif spinal değişikliklerin spinal sinir kompresyonu yaparak NP’yi tetikleyebileceği belirtilmiştir. On hasta içeren çalışmada en baskın spinal değişikliğin görüldüğü seviye ile NP’nin görüldüğü dermatom seviyesi anlamlı şekilde uyumlu bulunmuştur. Aynı araştırmacıların yine 2005 yılında hasta sayısını artırarak yaptıkları benzer bir çalışmada ilk hipotez ile uyumlu sonuç bulunmuş ancak spinal değişiklik ile kutanöz NP lezyonu arasındaki nedensellik açıklanamamıştır (7).

Radikülopati teorisini eleştiren araştırmacılar, radikülopati semptomlarının NP’de olduğu gibi izole bir alanda ortaya çıkmayacağını; dermatomal paternli sonuçlanacağını belirtmektedir (2). Bu olguda; torakal MR incelemesinde en baskın değişiklik T12-L1 seviyesinde izlenmiş olup; NP lezyonunun görüldüğü T6-T8 dermatomu ile seviye açısından uyumlu değildi.

Periferik nöropati teorisi ise; T2-T6 spinal sinir dorsal dalının vertebral foramen lateralinden itibaren paraspinal kas fasyasından çıkışına kadar bir noktada sıkışmasına dayanır (8). Bazı çalışmalarda bu kompresyonun paraspinal kas spazmına, kas içi fibröz bantlara ve fasya gerginliğine bağlı olduğu bildirilmiştir (4). Yine; T2-T6 spinal sinir duysal dallarının multifidus kasını dik açıyla delerek epidermise çıkmasının anatomik olarak bu sinirlerdeki irritasyonu artırabileceği bildirilmiştir (8). Bu olguda da paravertebral kas spazmı ile çeşitli kaslarda yaygın fibröz bantlar tespit edilmiştir.

NP tedavisinde çeşitli sistemik ve topikal ajanlar ile fizik tedavi modaliteleri kullanılmıştır. Fizik tedavinin paraspinal kas tonusunu azaltarak ve spinal sinir duyusal dallarının açısını değiştirerek sinir iritasyonunu azalttığı, böylece NP semptomlarını iyileştirdiği düşünülmektedir (2). Benzer bir şekilde egzersiz de sinir kompresyonu ve gerilmesini azaltarak NP’de etkili olabilir (9). Kuru iğnelemede kas liflerinin anormal fonksiyon gösteren kontraktil elamanlarının lokal hasarı ile intraselüler potasyumun ekstraselüler alana çıkması ve sinir liflerinin hiperirritabilitesinin azalması ve kasta gevşeme sağlanması temel etki mekanizmasıdır (10,11). Kuru iğneleme yönteminin kullanıldığı bir olguda egzersiz ile birlikte; NP’li bir hastanın semptomlarında azalma sağlandığı rapor edilmiştir (12). Bu yaklaşımların ortak amacı, spinal sinirlerin dorsal dalının sıkışmasını ortadan kaldırmaktır. Bu bilgiler ışığında hastaya ilk aşamada fizik tedavi önerilmesine rağmen, hasta tarafından bu tedavi kabul edilmemiştir. Bu nedenle, hastaya kuru iğneleme ile ev programı olarak verilen germe ve kuvvetlendirme egzersizlerinden oluşan tedavi programı planlanmış ve spinal sinir sıkışmasının bu şekilde azaltılabileceği düşünülmüştür. Nitekim Subası ve ark. (13) tarafından sunulan bir olguda, kuru iğneleme ve kinezyobantlama uygulamasına ilave olarak sırt kasları için germe ve kuvvetlendirme ev egzersiz programı verilen hastada ağrı ve parestezi yakınmalarında büyük oranda düzelme kaydedildiği bildirilmiştir.

NP genellikle çoklu tedavilere dirençli olduğu için yönetimi hala zorluk teşkil eden bir hastalıktır. Skapular bölgede deri bulgularına eşlik eden parestetik yakınmaları bulunan hastalarda NP tanısı mutlaka değerlendirilmelidir. Olası yan etkilerin düşük olduğu kuru iğneleme ve egzersiz programlarının tedavi planlamasında yer alabileceği düşünülmelidir. Bununla birlikte, uygulanan bu tedavilerin NP’li hastalarda etkinliği ve güvenilirliğini değerlendiren uzun dönemli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Hasta Onayı: Olgu sunumu hastaya açıklandı ve bilgilendirilmiş hasta onamı alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.Y.D., Konsept: S.Y.D., Dizayn: S.Y.D., S.S., Veri Toplama veya İşleme: S.Y.D., Analiz veya Yorumlama: S.S., Literatür Arama: S.Y.D., Yazan: S.Y.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar, bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadıklarını bildirmiştir.