Giris

Multipl endokrin neoplazi tip-I (MEN tip-I), paratiroid, anterior hipofiz ve gastroenteropankreatik endokrin dokularin hiperplastik ve neoplastik bozuklugu ile karakterize nadir görülen otozomal dominant kalitim gösteren kanser sendromudur (1,2,2,3). Üç ana organdan en az ikisinde lezyon oldugunda klinik MEN tip-1 tanisi konulur. Her iki cinste benzer dagilim gösterir, familyal ve sporadik olarak iki farkli formu tanimlanmistir (1). MEN tip-1 prevelansinin 0,01-2,5/100.000 oldugu tahmin edilmektedir (4). MEN tip-1 11. kromozomda yer alan MEN tip-1 tümör supresör genin mutasyonu sonucu ortaya çikmaktadir. En sik ve genellikle ilk ortaya çikan klinik tablo primer hiperparatiroidizmdir (PHPT), vakalarin %95’inde görülmektedir. Ikinci siklikta tutulum yeri pankreas adaciklaridir (insülinoma, gastrinoma) vakalarin %30-80’inde ortaya çikmaktadir. Anterior hipofiz adenomlar daha az siklikta görülürler (%15-90). Dördüncü ana komponenti ise adrenal kortikal tümörlerdir (%25). Hastalar nefrolitiyazis ya da hiperkalsemi gibi hiperparatiroidizmin diger bulgulari ile basvurabildigi gibi peptik ülser ya da hipoglisemi semptomlariyla da basvurabilirler (1,2,3,4,5,2,3,4,5,6). Bu yazida düsme sonrasi multipl kirik ile basvuran ve MEN tip-1 tanisi alan olgu literatür isiginda degerlendirilmistir.

Olgu

39 yasinda kadin hasta basit düsme sonrasi yürüyememe sikayeti ile ortopedi klinigine basvurdugunda sag humerus cisim, sol femur boyun ve L4 vertebra kirigi tesbit edilmistir (2,3). Hastanin serum kalsiyum ve parathormon (PTH) seviyelerinde yükseklik saptanmasi üzerine patolojik kirik düsünülerek nedenleri arastirilmistir. Abdominal ultrasonografide karaciger ile sag böbrek üst polü arasinda solid kitle lezyonu saptanmasi üzerine çekilen abdominal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinde sag sürrenal inferior kesiminde, sürrenal gövdesinden kaynaklanan T1A sekanslarda hipointens, T2A sekanslarda hiperintens görünümlü 51x46x43 mm boyutunda kitle saptanmistir (Resim 4). Hastada bu kitleye bagli patolojik kirik düsünülerek radyasyon onkolojisi tarafindan abdominal bölge, sol kalça ve sag üst ekstremiteye radyoterapi uygulanmistir. Kiriklara yönelik cerrahi girisim ve traksiyon uygulamasi yapilmamistir. Humerus kirigi için omuz askisi verilen hastaya ambule olamadigi için L4 vertebra kirigina yönelik operasyon düsünülmemis ve korse verilmemistir. Serum PTH seviyelerinde yükseklik nedeniyle yapilan tiroid USG’de her iki lobda paratiroid lojuna uyan bölgede hipoekoik lezyonlar (paratiroid adenomu) ve tiroitte multipl nodüller saptanmistir. Bu sonuçlarla endokrinoloji klinigi tarafindan MEN-tip1 ön tanisi ile arastirilmaya devam edilmistir. Serum ACTH, prolaktin, growth hormon düzeyleri normal seviyelerde bulunmustur. Yirmidört saatlik idrarda kortizol düzeyi yüksek gelen hastaya 2 ve 8 mg deksametazon supresyon testi uygulanmis ve kortizol yüksekliginin adrenal kaynakli oldugu (adrenal Cushing sendromu) düsünülmüstür. Hipofiz dinamik MRG’de anterior hipofiz sag kesiminde kontrast madde enjeksiyonu sonrasi hipofiz parankimine göre hipointens izlenen 4x3 mm boyutunda nodüler görünüm tesbit edilmis ve mikroadenom lehine yorumlanmistir (Resim 5). Hastaya sirasiyla transsfenoidal hipofiz adenom eksizyonu, 15 gün sonra paratiroid eksizyonu (paratiroidektomi+sternokloidomastoid kasa paratiroid implantasyonu), timektomi ve tiroidektomi operasyonlari uygulanmistir. Paratiroidektomi sonrasi hipokalsemi gelisen hastaya calcitriol 0,5 mcg 2x2, 2 gr/gün oral kalsiyum ve levothyroxine sodium tb 1x1,5 baslanmistir. PTH seviyeleri normal seviyelere gerilemistir. Calcitriol ve oral kalsiyum ile paratiroidektomi sonrasi düsük olan serum total kalsiyum ve iyonize kalsiyum seviyeleri normal sinirlara yaklasmistir. Daha sonra da sag sürrenalektomi uygulanmistir. Sürrenalektomi sonrasi dahili problemleri (addison krizi riski) nedeniyle kiriklarina yönelik ortopedik cerrahi girisim düsünülmemistir. Ortopedi klinigi hastanin fizik tedavi ve rehabilitasyon programi ile mobilize edilmesini önermistir ve kas kuvvetlendirme egzersizleri ile kemik yapi ve kas gücünde iyilesme saglandiktan sonra operasyon açisindan hastayi yeniden degerlendireceklerini belirtmislerdir. Hasta, immobilizasyonun kemik ve kas dokusuna olan olumsuz etkilerinin önlenmesi için mobilizasyon amaçli klinigimize kabul edilmistir.Biyokimyasal parametre olarak serum total kalsiyum 7.0 mg/dl (8), iyonize kalsiyum 3,8 mg/dl (3), iyonize fosfor 2,4 mg/dl (2) ALP 161 U/L (40-150) iken; serum PTH 2,26 pmol/L (1,2,3,4,5,6,7,8,9), 25-OH vitamin D3 40,9 nmol/L (20-120) olarak normal sinirlarda saptanmistir. Hastanin özgeçmisinde 8 yil önce nefrolitiyazis nedeniyle operasyon öyküsü mevcut iken, soygeçmisinde özellik bulunmamaktadir. Yaklasik 6 aydir yatakta immobil olan hastanin oturma dengeleri, yatakta dönme ve dogrulmasi mevcut degildi. Her iki üst ekstremite eklemlerinde eklem hareket açiklikligi tamdi, sag omuz abduktör ve fleksör kas gücü 2/5 idi. Sol alt ekstremite kalça fleksiyonu 0-90º limitli, iç ve dis rotasyon eklem hareket açikligi artmis, sol alt ektremite istirahat halinde dis rotasyonda idi. Sol kalça fleksör ve diz ekstansörlerinde kas gücü 2/5, sol ayak bilegi ve sag alt ekstremite motor gücü 4-5/5 idi. Sol femur boynunda kirik nedeniyle fraktürün distal segmenti iliak kanat düzeyine kadar yer degistirdigi için sol alt ekstremitede saga göre 8 cm’lik gerçek kisalik tespit edilmistir. Hastadaki mevcut kas güçsüzlügünü arastirmak için yapilan EMG ile sag brakial pleksusun üst trunkusunun rejenerasyon gösteren parsiyel lezyonu saptanirken, sol alt ekstremitede kalça ve diz fleksiyonundaki motor defisi açiklayacak bulguya rastlanmamistir. Ayrica sag omuz MRG’de supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis tendonlarinda elongasyon, biceps tendonunda rüptür saptanmistir.Dual Photon X-Ray Absorbsiyometri (LUNAR) ile yapilan lomber ve femur kemik mineral yogunlugu ölçümünde femur boyun KMY:0,406 g/cm2, T:-4,8, Z:-4,6; L2-L4 KMY:0,757, T:-3,7, Z:-3,7 olarak saptanmistir. Endokrin bölümüyle ortak olarak osteoporoza yönelik tedavinin kalsiyum ve aktif D vitamini ile sürdürülmesine karar verilmistir. Hipokalsemi riski nedeniyle bifosfonat kullanilmamistir. Rehabilitasyon programina yönelik olarak uygulanan pasif eklem hareket açikligi, aktif asistif, aktif, rezistif egzersizler, postür ve denge koordinasyon egzersizleri sonrasinda hasta desteksiz oturur hale gelebilmistir. TILT programini tamamlayan hasta sol posterior shell ve sola 7 cm kisalik takviyesi ile paralel barda vertikalize hale gelebilmistir. Sag omuz çevresindeki 2/5 motor defisit taburculukta 3/5; sol diz ekstansiyonundaki 2/5 motor defisit taburculukta 4/5 olarak iyilesme gösterirken; sol kalça fleksiyonunda 2/5 düzeyindeki motor güçsüzlükte iyilesme olmamistir. Osteoporoz tedavisi açisindan takibe alinan hasta yeniden ortopediye yönlendirilerek taburcu edilmistir. Ortopedi klinigi tarafindan sol femur boyun kirigina yönelik kalça hemiartroplasti operasyonu uygulandigi, daha sonra da humerus kirigina yönelik girisim planlandigi ögrenilen hasta kontrole çagrilmistir.

Tartisma

MEN tip-I farkli endokrin sistemlerde multisentrik baslangiçli patolojik degisikliklerle karekterize otozomal dominant kalitimli hastaliktir (7). En sik ortaya çikan komponenti olan paratiroid tümörler PTH’nin asiri üretilmesi nedeniyle PHPT ve hiperkalsemiye neden olmaktadir. Özellikle PTH seviyesinin iki kat artis göstermesi ve hafif hiperkalsemi bile osteoporoz riskini arttirmaktadir. (8). Özellikle 35 yasindan önce PHPT gelisen kadinlarda iskelet dokuda kemik rezorbsiyonu ve kirik riskinde artis olmaktadir (1). Yapilan çalismalar femur boynu kemik kitlesinin lomber bölgeden daha siddetli etkilendigini göstermektedir (8,9). Olgumuzda da femur boynu KMY sonuçlari lomber bölgeye göre daha düsük olup, sol femur boynunda deplase bir kirik tespit edilmistir. Ayrica da L4 vertebrada anterior kompresyon fraktürü saptanmistir. Belirgin osteoporoz ve kemik yapinin yetersizligi nedeniyle kiriklara yönelik artroplasti gibi ortopedik cerrahi girisimlerin basarisiz olabilecegi; radyoterapi etkisiyle yara iyilesmesinde gecikme olabilecegi endisesi ve hastanin tanisina yönelik ileri tetkiklerinin devam etmesi nedeniyle kiriklara yönelik cerrahi girisim düsünülmemistir. Hastanin MEN tip-1 ile ilgili aile öyküsü yoktu, sporadik bir vaka idi. Bu nedenle MEN tip-1 açisindan herhangi bir tarama testi yapilma sansi da olmamistir. PHPT’in neden oldugu multipl iskelet kiriklari ile hastalik tesbit edildigi için paratiroid tümörlerin uzun süre önce gelismis olmasi muhtemeldir. Literatürde MEN tip-1 ile iliskili paratiroid tümörlerin tipik olarak 20-25 yaslari arasinda basladigi belirtilmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8).MEN tip-1 ile iliskisiz PHPT’e neden olan sporadik paratiroid tümörlerin tedavisinde sadece paratiroid bezi rezeksiyonu yapilirken; MEN tip-1 ile iliskili paratiroid tümörlerin tedavisinde paratiroid dokunun ototransplantasyonu ile birlikte total paratiroidektomi ve timektomi uygulanmakta olan tedavi seçenegidir. MEN tip-1 ile iliskili PHPT tedavisi yüksek oranda PHPT’in rekürrens göstermesi (dirençli hiperparatiroidizm) nedeniyle güçtür. MEN tip-1’li hastalarda paratiroidektomi sonrasi postoperatif hipoparatiroidizm ve hipokalsemi de ortaya çikabilmektedir. Bu tür vakalarda bazen kisa süreli, bazen de ömür boyu kalsiyum ve D vitamini kullanilmak zorunda kalinabilir (7). Olgumuzda da paratiroidektomi yapilmis, küçük bir paratiroid dokusu sternokleidomastoid kasa implante edildigi halde hipokalsemi gelismistir ve calcitriol 0,5 mcg 2x2, 2 gr/gün oral kalsiyum ile serum kalsiyum seviyeleri normal sinirlarin alt limitine çekilebilmistir. PTH seviyelerinin normal sinirlarda seyretmesi olgumuzda simdilik dirençli hiperparatiroidizm tablosu gelismedigini göstermektedir.PHPT nedeniyle gelisen osteoporoz tedavisinde paratiroidektomi yaninda uygun hastalarda bifosfonatlar kullanilabilmekle birlikte olgumuzun serum kalsiyum seviyeleri normal degerlerin alt sinirinda seyretmesi ve bifosfonatlarin hipokalsemiye egilim yaratabilecegi endisesi ile osteoporoz tedavisine aktif D vitamini ve kalsiyum ile devam edilmektedir (10,11). Literatürde PHPT kontrol altina alindiktan sonraki ilk 12 ay içinde kemik mineral yogunlugunda anlamli iyilesmeler saglanabilecegi bildirilmektedir (8,9,10,11,12). Hipofiz ve enteropankreatik tümörlerin çogu nonfonksiyoneldir. Daha az siklikla hormon sekrete edebilirler. Serum ACTH, prolaktin, growth hormon düzeylerinin normal olmasi hipofizer tümörün nonfonksiyonel oldugunu göstermektedir. Adrenal kaynakli tümörlerin de çogu nonfonksiyonel olmakla birlikte adrenal Cushing sendrom ve feokromasitoma gibi klinik tablolar ortaya çikabilmektedir (6). MEN tip-1’de görülen adrenal adenomalarin kortizol içerenleri de kapsayabilmesi Cushing sendromunun ayirici tanisini bu alt grupta karisik hale getirebilmektedir. 24 saatlik idrarda kortizol düzeyinin yüksek gelmesi ve deksametazon supresyon testi ile suprese edilememesi, hastada adrenal kaynakli cushing sendromu oldugunu göstermektedir. Sürrenalektomi sonrasi hastanin kortizol düzeyleri normal sinirlarda seyretmistir. Sag humerusdaki kiriga sekonder brakial pleksusun üst trunkusunda rejenerasyon gösteren parsiyel lezyon, tendonlardaki elongasyon ve kiriga bagli agri nedeniyle gelisen immobilizasyonun kas kütlesine olumsuz etkisi omuz çevresindeki güçsüzlügü açiklamaktadir. Sol alt ekstremitesinde sinir lezyonu saptanamamistir. Diz ekstansiyonu motor gücünün yapilan egzersizlerle 4/5 olarak gelismesi bu güçsüzlügün immobilizasyona bagli oldugunu düsündürmektedir. Kalça çevresinin 2/5 kas gücünde gelisme olmamasi, deplase femur boyun kirigi nedeniyle kalça çevresi kaslarin görevini yapmasi için gereken uygun anatomik pozisyonun kaybina baglanmistir. Oturma dengesi olmayan hasta denge koordinasyon egzersizleri ile oturma dengelerini kazanmistir. Ancak sol kalçadaki disloke kirigi hastanin ayaga kalktiginda sol alt ekstremitesine uzun süreli yük vermesine agri nedeniyle engel olmustur. Immobilizasyonun kas-iskelet ve diger sistemler üzerine olan olumsuz etkilerinin önlenmesi; alt ekstremiteye yük vererek kemik kitlesinin iyilesmesine yardimci olmasi açisindan hastaya paralel barda mümkün oldugunca uzun süreli vertikalize olmasi ve ortopedi klinigine basvurmasi önerilerek taburcu edilmistir. Sonuç olarak MEN tip-1 tanili hastalarin PHPT ve bunun en önemli sonuçlarindan biri olan osteoporoz ve kiriklarin önlenmesi amaciyla serum kalsiyum ve PTH takiplerinin düzenli yapilmasi gerekmektedir. Osteoporoza yönelik tedavilerin verilmesi, paratiroidektomi sonrasi da dirençli hiperparatiroidizm yönünden takiplere devam edilmesi son derece önemlidir.