Giriş

Geçici kalça osteoporozu (GKO), etyolojisi bilinmeyen nadir bir hastalıktır (1). Sıklıkla üçüncü trimesterdeki gebelerde ve orta yaşlı erkeklerde görülür (2). Olgular şiddetli kalça ağrısı ve yürümede bozukluk ile başvururlar ve sıklıkla bu şikayetler yürümede bozukluğa neden olur. Herhangi bir travma öyküsü tariflemeyen bu hastaların prognozu iyidir (3). Konservatif tedavi yaklaşımları, yatak istirahatı ile hastalık kendini sınırlar ve genellikle birkaç ayda şikayetler tama yakın düzelir (3,4). Bu bildiride; üçüncü trimesterde, bilateral şiddetli kalça ağrısı ile başvuran ve yürümede zorluk şikayetleri olan GKO tanısı koyduğumuz ve konservatif tedavi ile düzelen bir gebe hastamızı sunuyoruz.

Olgu

Otuz bir yaşında gebeliğin 34. haftasında başlayan şiddetli her iki kalça ağrısı ve yürümede zorluk şikayeti ile başvurdu. İkiz çocuklara gebe olan hastanın travma, kronik hastalık ve ilaç kullanım öyküsü yoktu. Kalça ağrılarının aniden başladığını ve özellikle ayakta dururken, yürürken arttığını ve istirahatte azaldığını tarifledi. Muayenede antaljik ve zorlukla yürüyen hastanın bilateral kalça hareketleri aktif ve pasif olarak belirgin ağrılı ve ağrıya bağlı olarak kısıtlıydı. Lomber eklem hareketleri tüm yönlerde açık ve ağrısız, düz bacak kaldırma testi negatifti. Nörolojik defisit yoktu. Laboratuvar incelemeleri normaldi. Gebelik nedeniyle hastanın direkt radyografisi ve sırt üstü uzun süre yatamadığından kalça manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) çektirilemedi. Hastada GKO düşünülerek konservatif tedavi olarak basit analjezik, kalsiyum ve D vitamini replasmanı, alt ekstremitelere yük vermemek için kanadyen tipi baston ve istirahat önerildi. Ağrılara dayanamayan hastaya 35. gebelik haftasında kendi isteği üzerine sectio ile doğum yaptırıldı. Bunun üzerine çekilen pelvis grafisinde bilateral femur boynunda hafif osteopenik görünüm mevcuttu. MRG’de ise bilateral femur başından diafizer seviyeye kadar uzanan medüller kemik iliği ödemi alanları görüldü, avasküler nekroz düşündürecek tipik fissür hattı izlenmedi ve kalçada tariflenen lezyonların geçici osteoporoz düşündürdüğü rapor edildi (Resim 1, 2). Hastanın doğum öncesi başlanan konservatif tedavisi aynen sürdürüldü. Birinci ayda yapılan kontrolde yürüme daha iyi, kalça hareketleri açık ve ağrı azalmış bulundu. Üçüncü aydan sonra hastanın şikayetleri tamamen düzeldi.

Tartışma

GKO oldukça nadir görülen, etyolojisi henüz net olarak tanımlanmamış, travma olmaksızın şiddetli kalça ağrısı ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. 1959’da üçüncü trimesterde gebelikleri olan üç kadında “kalçanın geçici demineralizasyonu” olarak ilk defa tanımlanmış ve “kalçanın geçici osteoporozu” şeklindeki isimlendirme ise 1968’de kullanılmıştır (5-8).

Literatürdeki GKO olgularının çoğu, orta yaşlı ve yaşlı erkekler ile 3. trimesterdeki gebelerdir (9). GKO sıklıkla kalçayı tutmasına rağmen, nadir olgularda diz ve ayak bileği gibi eklemlerde de tutuluma neden olabilmektedir (10). Bilateral kalça tutulumu gebelerde bildirilmiştir (8). Bizim hastamız da bilateral kalça tutulumu olan 3. trimesterdeki bir gebeydi.

GKO’da hastalar genellikle kendiliğinden başlayan şiddetli kalça ağrısı ile başvururlar. Bu ağrı yük vermekle artan, istirahatle azalan karakterdedir (11). Günler içerisinde daha da şiddetlenen ağrı nedeniyle yürümede zorluk şikayeti baston kullanımını gerektirir. Fizik muayene; kalça hareketlerinde ağrı ve buna bağlı hafif kısıtlılık ile antaljik yürüme dışında normaldir. Rutin biyokimyasal ve serolojik tetkikler genellikle normaldir. Olgumuz da ani gelişen şiddetli kalça ağrısı nedeniyle yürümekte zorluk çekiyordu ve rutin biyokimyasal tetkikleri normaldi.

GKO’da tanı koymada bazı güçlükler yaşanabilmektedir. GKO tanısında özellikle, görüntüleme yöntemleri yardımcıdır. Direkt grafiler sıklıkla erken dönemlerde normal olmakla birlikte GKO ilerlediğinde femurda osteopenik değişiklikler görülebilir. Olgumuzun doğum sonrasındaki radyografisinde bilateral femur proksimalinde hafif osteopenik görünüm mevcuttu. GKO tanısında başarılı sonuç veren yöntem MRG‘dir. MRG, özellikle avasküler nekrozunun (AVN) tanısında ve GKO ile ayırıcı tanıda en başarılı görüntüleme aracıdır (12,13).

Ayırıcı tanıda, AVN, septik artrit, osteomiyelit, stres kırıkları, inflamatuvar eklem hastalıkları ve tümörler dikkate alınmalıdır (14,15). GKO ayırıcı tanısında en sık karıştırılan hastalık kalçanın AVN’sidir. Gebelerde GKO ve AVN normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Bu sebeple bu hastalıklar üzerinde ayırıcı tanı yapmak daha büyük bir önem arz etmektedir (16). GKO’da klinik spontan ve akut başlangıçlı, tutulum femur proksimalinde, MRG’de lezyon homojen ve prognoz kendi kendini sınırlayıcıdır. AVN’de ise klinik sinsi ve progresif seyirli, tutulum femur başının anteroposterior veya subkondral bölgesinde, MRG’de lezyon segmental veya fokal olup, tedavide cerrahi gerekebilir (3,8). Bizim olgumuzun doğum sonrası çekilen MRG’sinde AVN düşündürmeyen, femur proksimalinde homojen kemik iliği ödemi tutulumu alanları olan bilateral kalça tutulumu ile GKO tanısı desteklenmiştir.

GKO’nun tedavisi konservatif yöntemleri içermektedir. Tedavinin en önemli aşaması istirahat ve ağrıyan taraftaki kalça üzerine yük vermenin azaltılmasıdır (6). Bu amaçla baston, koltuk değneği veya tekerlekli sandalye kullanımı da gerekebilir. GKO’da komplikasyon olarak travmatik olmayan kırıklar ve kas atrofileri görülebilir (3,15). Kalça kırığı doğum sırasında bildirilmiştir. Bu nedenle sectio ile doğum, GKO’lu olgularda tercih edilmektedir (17). Gelişebilecek kas atrofisini önlemek ve kırık riskini azaltmak için kalça grubu kaslarına yönelik izometrik egzersizler başlanabilir (3). Ağrı kontrolünü sağlamak için ağrı kesiciler analjezik, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar ve TENS gibi analjezik akımlar kullanılabilir. Kalça, genellikle 6-14 ay içinde doğum sonrası remineralize olur (18). Bifosfonatlar, kalsiyum ve D vitamini ile antirezorptif tedavi, iyileşme döneminde birleşik önlemler olarak kullanılırlar (15). Literatürde bu tedavi yöntemlerinin analjezik etki sağladığı ve hastalık süresini azalttığı bildirilmiştir (10,14). Oral veya intravenöz bifosfonatların hızlı etkinliği gösterilmiştir (19,20). Ancak bu bileşiklerin plasentadan geçtiği ve fetal kemikte depolandığı doğrulandığından gebelik sırasında kullanılmamalıdır (21). Yanlışlıkla bifosfanat kullanılan az sayıda olguda herhangi bir olumsuz fetal etkisinin olmadığı görülmesine rağmen deneyim azdır (22). Kalsitonin ise plasentadan geçmediği için gebelikte alternatif bir seçenek olabilir. Bununla birlikte, kalsitonin kullanımı çok sporadik olmuş ve etkinliği, kullanım protokolü ve uzun vadeli sonuçları hakkında detaylı bilgi eksikliği olduğu bildirilmiştir (23). Ayrıca emziren kadınlarda bifosfonat ve kalsitonin kullanımına ilişkin veriler yetersiz olduğundan kullanımı önerilmemektedir. Emziren GKO hastalarında kalsiyum ve D vitamini replasmanı ile tedavi sürdürülebilir. Shenker ve ark. (24) sunduğu bir olguda ise gebelik ve emzirme döneminde pamidronat infüzyonu ile tedavi edilen bir GKO olgusu bildirilmiştir. Bu makalede pamidronatın oral emilimi kötü olduğundan ve 3 saatlik bir plazma yarı ömrü bulunduğundan, bebek tarafından absorbe edilmesinin mümkün olmadığı belirtilmiş ve 1 yıllık takipte çocukta hiçbir yan etki görülmediği bildirilmiştir. Biz de hastamızda, kalsiyum ve D vitamini replasmanı, basit analjezikler, istirahat, yük vermeme, baston kullanımı ve izometrik egzersizler gibi konservatif tedavi yaklaşımlarını kullandık. Gebelik veya emzirme dönemlerinde olan hastamıza bifosfonat veya kalsitonin kullanmadık.

Sonuç

Akut başlangıçlı kalça ağrısı, gebeliğin 3. trimesterindeki bir kadın hastada GKO tanısını akla getirmelidir. Ayrıca gebelerde ortaya çıkan akut kalça ağrısında ayırıcı tanı olarak AVN’de muhakkak hatırlanmalıdır. GKO tanısında MRG‘nin oldukça başarılı bir görüntüleme metodu olduğu ve tedavi için esas ilkelerin; istirahat, yük vermeme, basit analjezikler ve antirezorptif ajanları içeren konservatif tedavi yaklaşımları olduğu unutulmamalıdır.