Giriş

Tetik parmak (stenozan tenosinovit), fleksör tendon ve tendon kılıfında enflamasyon ve hipertrofiye bağlı olarak ortaya çıkan bir tenosinovit tablosudur. Bu durum genellikle metakarpofalangeal eklem üzerindeki A1 pulley bölgesinde olmakla birlikte nadiren de olsa A2 ve A3 pulleylerinde de görülebilmektedir. Pulleyler fleksör tendonların falanksa yakın seyretmesini sağlayıp, fleksör tendonların kuvvet üretimini ve hareket etkinliğini artırmaktadır. Tetik parmakta bu pulleylerde daralmaya bağlı olarak etkilenen parmakta ağrı, hassasiyet, takılma, kilitlenme ve fonksiyon kaybı meydana gelmektedir (1,2). Yaşam boyu tetik parmak görülme insidansı %2-3’tür ve kadınlarda erkeklerden 6 kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (1). Tanısında anamnez ve fiziki muayene ile altta yatan patolojilerin değerlendirilmesi için radyografik değerlendirme, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilmektedir. Ultrasonografi ve MRG yumuşak dokunun görüntülenmesinde başarılı olduğu için ilk tercih olmaktadır. Literatürde osteokondrom, tendon kılıf tümörü, kalsifik tenosinovit ve travma sonrası fleksör digitorum superficialisin parsiyel yırtığına bağlı rapor edilen hastaların tanı sürecinde kullanılan ultrason ve MRG’nin öneminden bahsedilmiştir (3-5). Bu olgu sunumunda da radyografik değerlendirmede saptanamayan ama ultrasonografik olarak görüntülenen sesamoid kemiğe bağlı tetik parmak tanısı alan bir hastada ultrasonografik incelemenin tanısal değerine dikkat çekmeyi amaçladık.

Olgu Sunumu

Altmış bir yaşında erkek hasta son üç aydır artan sağ el ikinci parmakta ağrı ve hareket kısıtlılığı şikayetiyle başvurdu. Özgeçmişinde sol üst ekstremitede travmatik omuz dezartikülasyonu ve hipertansiyonu bulunmaktaydı. Kas iskelet sistem muayenesinde, sağ el ikinci metakarpofalangeal eklem düzeyinde palpasyonla hassasiyet ve fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinde takılma olduğu görüldü. Hastanın direkt radyografik incelemesi normaldi (Şekil 1). Bunun üzerine 7-12 MHz lineer prob ile yapılan ultrasonografik incelemede sağ el ikinci metakarpofalangeal eklem seviyesinde kemik veya kalsifikasyonla uyumlu olabilecek, 4 milimetrelik, hiperekoik lineer yapı saptandı (Şekil 2A,2B). Yine ultrason ile yapılan dinamik değerlendirmede ikinci parmağa ait fleksör tendonlarda metakarpal eklem seviyesinde fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında kayma hareketinin olmadığı, fleksör tendonlarda bu seviyede tutukluk olduğu gözlendi. Bunun üzerine bu parmakta tetiklenmeye neden olan kemik/kalsifikasyon olarak düşünülen yapının aydınlatılması için bilgisayarlı tomografi incelemesi yapıldı. Bilgisayarlı tomografi, sağ el ikinci metakarp distal ucu volar kesiminde 3,9 milimetre çapında ölçülen düzgün yuvarlak konturlu kemik yapı görünümünün sesamoid kemik görüntüsüyle uyumlu olduğu şeklindeydi (Şekil 2C).

Tartışma

Tetik parmak etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte tekrarlayan parmak hareketleri ve lokal travmaya bağlı dominant elde daha sık görülmektedir. El esnekliği ve yaygın kavrama gerektiren makas ve el aletleri kullanan mesleklerde yaygın görülmektedir. Diabetes Mellitus, Karpal Tünel sendromu, de Quervain hastalığı, hipotiroidizm, romatoid artrit, Böbrek hastalığı ve amiloidoz tetik parmak gelişmesi için yatkınlık oluşturan hastalıklardandır (6). Diyabeti bulunan hastalarda tetik parmak görülme insidansı %10’lara çıkmaktadır (2,7). En sık birinci, üçüncü ve dördüncü parmakta görülmektedir. Birden fazla parmakta görülme insidansı %20-24 olarak belirtilmiştir (8).

Tetik parmak tanısı genellikle anamnez ve fiziki muayene ile konulmaktadır. Quinnel, tetik parmak klinik şiddetini 4 evrede incelemektedir: Evre 1’de parmak hareketlerinde akıcılık bozulmakta, evre 2’de parmakta kilitlenme yardımsız açılabilirken, evre 3’te kilitlenme yardımla açılabilmektedir. Evre 4’te ise fleksiyon kontraktürü gelişmiştir (9). Direk grafinin enflamatuvar hastalık ve travma öyküsü olan hastalar dışında tanıda yeri sınırlıdır (10). Dupuytren kontraktürü, fleksör tendon ve kılıf tümörü, sesamoid kemik anomalileri gibi tetik parmağın atipik sebeplerini ayırt etmede ultrasonografi, MRG ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilmektedir (1). Ultrasonografi ile pulleydeki kalınlaşma, fleksör tendonda enflamasyon ve hipertrofi gösterilebilmesinin yanı sıra dinamik görüntüleme sayesinde tendonlardaki takılma da görüntülenebilir (11). Histopatolojik incelemede ise fibrokatilajenöz yapıda metaplazinin ortaya çıktığını, enflamasyon ve hipertrofinin eşlik ettiği gösterilmiştir (2).

Literatürde tetik parmak için tanımlanmış çeşitli oluşum mekanizmaları vardır. Bunlardan en çok kabul göreni tekrarlayan parmak fleksiyonu ve sıkma gücünün neden olduğu friksiyon hareketiyle A1 pulleyde tendonun geçtiği yerde enflamasyon olmasıdır. Tekrarlayan bu hareketle dokuda kalınlaşma meydana gelmektedir ve her hastada olmamakla birlikte A1 pulley hizasında basınçla nodül palpe edilebilmektedir (12). Bu durumda friksiyona neden olabilecek sesamoid kemiğin olması olgumuzda tetiklenmeye yol açması beklenilen bir sonuçtur. Elde sesamoid kemik prevalansı, I-V. metakarpal ve I. interfalangeal eklemde sırasıyla %100, %60,8, %3,9, %1,3, %59,1 ve %15,9 olarak rapor edilmiştir (13). Literatürde I. metakarpal kemikte bulunan radyal ve ulnar sesamoide bağlı olarak tetik parmak olguları bildirilmiş olup, sesamoid kemiğe bağlı 2. parmakta tetik parmak ile ilgili literatür bilgisine rastlanmamıştır (14-16).

Sesamoid kemiğe bağlı olarak fraktür, luksasyon, tümör, avasküler nekroz, enflamasyon gibi patolojik durumlar sonucu elde ağrı ve fonksiyon kaybı görülebilir (17-19). Literatüre bakıldığında sporcularda özellikle I. metatarsal başın plantar yüzeyindeki fleksör hallusis brevis tendonu içinde bulunan iki tane küçük sesamoid kemiğe ait problemlerle sık karşılaşılmaktadır (20). Ancak elde bulunan sesamoid kemiklere bağlı sporcu yaralanmaları ile bilgiler ise kısıtlıdır. Özellikle kalecilerde şutu bloke etme sırasında, başparmağın hiperekstansiyonu sonucu sesamoid kemik fraktürleri meydana gelebilmektedir (21).

Tetik parmak etiyolojisi olarak osteokondrom, tendon kılıf tümörü, kalsifik tenosinovit ve travma sonrası fleksör digitorum superficialisin parsiyel yırtığına bağlı olan durumlarda tanı sürecinde ultrasonografi ve MRG kullanımının önemine dikkat çekilmiştir (3-5,22,23). Bizim olgumuzda ise etiyolojiye yönelik istenen direkt grafide patolojik bulguya rastlanmazken ultrasonografik incelemede ise sağ el ikinci metakarpofalangeal eklem seviyesinde kemik veya kalsifikasyonla uyumlu olabilecek, hiperekoik lineer yapı ve tam bu lokalizasyonda fleksör tendonlarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında kayma hareketinin olmadığı, fleksör tendonlarda bu seviyede tutukluk olduğu gözlenmişti. Bunun üzerine bu parmakta tetiklenmeye neden olan kemik/kalsifikasyon olarak düşünülen yapının aydınlatılması için istenen bilgisayarlı tomografide de tutuklanmaya neden olan yapı sesamoid kemik olarak gösterildi. Ultrasonografi klinisyenin kas iskelet sistemi hastalıklarının tanısında kolaylıkla uygulayabileceği radyasyon içermeyen, invaziv olmayan, ucuz, pratik, hızlı ve hastalar açısından kolay tolere edilebilir bir metottur. Aynı zamanda statik incelemenin yanında dinamik inceleme yapılabilmesi ile diğer tanısal yöntemlere üstünlük sağlamaktadır (24). Son zamanlarda literatürde direkt grafiyle gösterilemeyen kırık olgusunda ultrasonografiyle tanı konulması bildirilmiştir (25). Yani gün geçtikçe yumuşak doku incelemesinde tercih ettiğimiz ultrasonografinin kemik yapı patolojilerini göstermede de başarılı olduğunu görmekteyiz.

Sonuç olarak olgumuzda kemik yapıyı görüntülemek için kullandığımız ilk basamak olan radyografik değerlendirmede görülemeyen sesamoid kemiğin ultrasonografik olarak görüntülenmesi ve tomografi ile bunun doğrulanmasıyla nadir bir durumla karşılaşılmıştır. Bundan dolayı direkt grafileri normal olsa bile hastaların ultrasonografi ile değerlendirilmesi invaziv olmayan, radyasyon içermeyen, kolay ulaşılabilir, kolay uygulanabilir, ucuz, istenildiği kadar tekrar edilebilir bir yöntem olarak yanı başımızda bulunmaktadır. Yine tetik parmak gibi kas ve tendonun hareketiyle patolojinin daha iyi gösterilebildiği tanılarda, diğer tanısal yöntemler statik değerlendirme yaptığı için ultrasonografi dinamik değerlendirme sağlaması açısından avantajlıdır. MRG’de pulleylerdeki kalınlaşma, şekil değişiklikleri görülürken ultrasonografide dinamik olarak tendonun görüntülenmesi de ayrıca üstünlük sağlamaktadır. En önemli kısıtlılığı ise güvenli yorum yapılabilmesi için uygulayıcının deneyim ve eğitim alması gerekliliğidir. Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda bu kullanıcı bağımlı olması özelliği ayrıntılı incelenmiş ve gözlemciler arası güvenilirliğin iyi düzeyde olduğu belirlenmiştir (26). Tüm bunlardan dolayı kemik yapıyı da içeren kas iskelet sistemi patolojilerinin ultrasonografi ile değerlendirmesinin kolaylığına dikkat çekmek istedik.

Etik

Hasta Onayı: Hastadan onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: E.E., Ş.Ş.O., E.K.U., Dizayn: E.E., Ş.Ş.O., Veri Toplama veya İşleme: Ş.Ş.O., E.K.U., Analiz veya Yorumlama: E.E., Ş.Ş.O., E.K.U., Literatür Arama: E.E., Ş.Ş.O., Yazan: E.E., Ş.Ş.O.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.