GIRIS

Osteoporoz (OP); kemik kütlesinde azalma, kemik kirilganliginda artis ve kiriga yatkinlik ile karakterize sistemik bir hastaliktir. Etiyopatogenezi tam olarak tanimlanamamis olsa da birçok faktörün patogenezde rol oynadigi bilinmektedir (1). Kemik dokular sürekli olarak yapim-yikim olaylarinin ardi ardina devam etmesiyle yenilenen canli dokulardir. Iskelet sisteminin gelisme döneminde normal remodeling prosesinde olusan yeni kemik miktari rezorbe olan kemik miktarindan fazladir (2,3). Bunun sonucu olarak her iki cinste de kemik kitlesi, yasamin II ve III. dekatlarinda maksimum yogunluga ulasir. IV.dekattan itibaren kemik remodelingi yikim lehine hiz kazanmaktadir. 60 yas üzeri kadinlarin % 25’inde erkeklerin % 10’unda farkli oranlarda kemik kitle kaybi izlenebilmektedir.Ancak osteoporoz çesitli hastaliklarin veya bu hastaliklarin tedavisinde kullanilan ilaçlarin (glukokortikoidler, metotreksat, siklosporin A, yüksek doz heparin, diüretikler ve antikonvülzanlar vs) bir komplikasyonu olarak erken yaslarda da karsimiza çikabilir (4). Genç kadin ve erkeklerde daha sik karsilastigimiz sekonder osteoporoz özellikle erkeklerde % 64 sikligina ulasabilmektedir. Literatürde epilepsi hastalarinin tedavisinde kullanilan antikonvülzanlara (difenilhidantoin, fenobarbital, karbamazepine, phenytoin) bagli olusmus osteoporoz varligini bildiren çok sayida makale vardir (5,6). Özellikle kortikal kemikte kitle kaybina neden olan antikonvülzan ilaçlarin uzun süreli, yüksek dozda ve kombinasyonlar seklinde kullanildiklari zaman mevcut kayip hizi daha progresif bir sekilde devam etmektedir. Bu çalismanin amaci antiepileptik ilaç kullanan epileptik hastalardaki kemik mineral yogunluklarini (KMY) incelemek ve bu ilaç grubu ile kemik kitle kaybi arasindaki olasi iliskiyi irdelemektir.

MATERYAL VE METOD

Çalismaya Atatürk Üniversitesi Tip Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalinda epilepsi tanisi konmus ve takipleri düzenli olarak yapilan 22 hasta dahil edildi. Ayni sayida saglikli kontrol grubu olusturuldu. Çalismanin baslangicinda tüm hastalarin detayli anamnezleri alinarak yas, boy, kilo, hastalik süreleri, kullandiklari antiepileptik ilaçlar ve kullanim süreleri kaydedildi. Hastalarin en az 1 yildir antikonvülzan ilaç kullaniyor olmalarina dikkat edildi. Baslangiçta hastalar primer osteoporoz ve antikonvülzanlar disinda olabilecek diger sekonder osteoporoz nedenleri açisindan degerlendirildi. Kemik metabolizmasini etkileyerek kemiklerde kitle kaybina neden olabilecek ikinci bir hastaligi (hipogonadizm, hipertroidi, hiperparatroidi, multipl myelom, diabetes mellitus vs) olanlar çalismaya dahil edilmedi. Ayrica hastalar antiepileptik ilaçlarin disinda osteoporoza yol açtigi bilinen ilaçlarin kullanimi açisindan da sorgulandi. Uzun süreli bu grup ilaç (glukokortikoidler, metotreksat, diüretikler vs) kullanim öyküsü olan hastalar çalisma disi birakildi. Çalismaya alinan hastalarin hiçbiri sigara, alkol, alüminyum ve magnezyum içeren anti asit kullanmiyorlardi. Sekonder osteoporoza yol açabilecek diger nedenleri ekarte etmek amaciyla çalismanin baslangicinda ESH, hemogram, rutin biyokimya (ALP, SGOT, SGPT, GGT, Ca, P, BUN, glukoz, albümin, direkt ve total bilirubin vs), serum kortizol idrar deoksipridinolin (DPD), tiroid ve parathormonlari istendi. Tüm vakalarin lomber spine (L1-L4) ve sol kalçalarina (TOTAL) ait kemik mineral yogunluklari (KMY) antero-posterior olarak Hologic 2000 DEXA cihazi ile ölçüldü. Ölçümlerde her 2 bölgenin KMY(gr/cm2) degerleri saptandi. Antiepileptik ilaç kullanan hastalarin KMY’lari saglikli kontrol grubunun KMY’lari ile karsilastirildi. Istatistiksel analiz SPSS 10.0 for Windows programi kullanilarak yapildi. Hasta ve saglikli kontrol grubuna ait KMY degerlerinin karsilastirilmasinda Mann-Whitney U testi kullanildi. Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak verilmistir. P<0.05 anlamlilik degeri olarak alindi.

BULGULAR

Çalismaya epilepsi hastasi olan ve bu nedenle antiepileptik ilaç kullanan 10’u kadin 12’si erkek toplam 22 hasta dahil edildi. Kadin hastalarimizin hiçbiri menopoz dönemine girmemisti. Çalismaya katilan hastalarin tümü degisen dozlarda karbamazepin kullanmaktaydi. Ancak bu hastalar daha önceden farkli etkin madde içerikli antikonvülzan ilaçlar kullanmislardi. Hasta grubunun yas ortalamasi 28.9 ± 8.9 (17-47) yil, kontrol grubunun ise 30.5 ± 6.9 (21-44) yil olarak saptandi. Olgu grubundaki hastalarin antiepileptik ilaç kullanim süresi 1-15 yil (ortalama 6.45 ± 4.2 ) arasinda degismekteydi. Hasta ve saglikli kontrol grubunun demografik verileri karsilastirildiginda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmadi (p>0.05). Her iki gruba ait demografik veriler Tablo 1’de sunulmustur. Gruplarin laboratuvar parametrelerine (ESH, hemogram, ALP, Ca, P, SGOT, SGPT, GGT, BUN, glukoz, albümin, direkt ve total bilirubin, tiroid hormonlari, PTH) ait sonuçlarin istatistiksel analizinde iki grup arasinda anlamli bir farklilik elde edilemezken (p>0.05), sadece idrar DPD düzeyleri arasinda istatistiksel bir anlamlilik saptandi (p<0.001). Hasta grubunda lomber spine ve sol kalça KMY degerleri sirasiyla 0.88 ± 0.1 (gr/cm2) ve 0.78 ± 0.2 (gr/cm2), kontrol grubunda ise bu bölgelere ait KMY degerleri 0.97 ± 0.2 (gr/cm2) ve 0.92 ± 0.2 (gr/cm2) idi. Gruplarin karsilastirilmasinda, hasta grubunun lomber bölge KMY degerlerinde (p<0.01), sol kalça KMY degerlerinde (p<0.001) anlamli azalmalar saptandi. Gruplara ait KMY degerleri ve bazi laboratuar sonuçlari Tablo 2’ de gösterilmistir.

TARTISMA

Antikonvülzan ilaç (özellikle fenobarbital, fenitoin, valproik asit, karbamazepin) kullaniminin kemiklerde kitle kaybindan sorumlu olabilecegi uzun zamandan beri söylenmektedir. Bu ilaç grubunun sitokrom P450 enzim sistemine etki ederek D vitamininin metabolizmasini hizlandirdigi ve buna bagli olarak serumda düsük vitamin D seviyelerinin gelistigi bildirilmistir (7,8,8,9). Olusan düsük serum D vitamini düzeylerinin, kaslarda yorgunluk, kemiklerde kitle kaybi ve mineralizasyon yetersizligi gibi sonuçlarla klinige yansidigi düsünülmektedir (9). Antikonvülzan ilaç kullanan hastalarda osteoporoza eslik eden osteomalazi tablosu göz ardi edilmemelidir (10,11). Ancak elde ettigimiz verilere göre gruplara ait ALP, Ca, P düzeyleri arasinda anlamli farklilik bulunmamaktaydi. Bununla birlikte antikonvülzan kullanan hastalarin idrar DPD düzeylerinde gözlemledigimiz anlamli farklilik kemik remodelinginin rezorpsiyon yönünde arttigi izlenimini veriyordu (4). Düsük serum vitamin D seviyelerinin serum Ca degerlerinde azalmaya neden oldugu ve bunun sonucu olarak sekonder hiperparatroidizm gelistigi düsünülmekte ve artmis serum PTH’ unun özellikle kortikal kemigin fazlaca etkilenmesinden sorumlu oldugu bildirilmektedir (12). Çalismamizda istatistiksel olarak anlamlilik göstermese de hastalarin serum Ca düzeyleri kontrol grubuna göre azalmisti. Çalismamizdan elde ettigimiz verilere göre hasta grubun KMY ölçümleri kontrol grubuna göre lomber bölgede sol kalçaya oranla daha anlamli bir azalma gösterdi. Bir baska deyisle kortikal kemik oraninin fazla oldugu kalça bölgesi trabeküler kemigin yaygin oldugu lomber spine göre daha düsük KMY ölçümlerine sahipti. Farhat G ve ark’lari yaptiklari çalismada antikonvülzan tedavisinin kortikal kemikçe zengin bölgeleri daha çok etkiledigini ve hem hastalik süresinin hem de birden çok ilaç kullaniminin kemik yogunlugundaki azalma ile dogru orantili oldugunu bildirmislerdir (13). Bizim hastalarimizin tümü monoterapi aliyordu ve antiepileptik kullanim süresi ile kemik kitle kaybi arasinda bir korelasyonda saptamadik. Feldkamp ve ark’lari ise kontrol grubu ile karsilastirildiginda, hasta grubun lomber bölgesinde istatistiksel olarak anlamli (p<0.0004), kalça bölgesinde ise istatistiksel olarak anlamli olmayan bir azalma saptamislardir (14). Çalismamiz antikonvülzan ilaç tedavisinin osteoporoz riskini de beraberinde getirdigini, özellikle kortikal kemikte daha belirgin olmak üzere trabeküler kemik yogunlugunda da azalmaya neden oldugunu göstermistir. Bu yüzden antikonvülzanlarin kullanimi durumunda profilaktik osteoporoz tedavisine de mutlaka baslanmasi gerektigini düsünüyoruz.