Osteoporoz, kemigin yapisinin bozulmasi ve kütlesinin azalmasi sonucu kirilganliginin arttigi sistemik bir kemik hastaligidir. Siklikla kadinlarda görülen osteoporoza bagli kemik kiriklari mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Eriskin insandaki kemik kütlesi, doruk kemik kütlesine ve bunu izleyen kemik kaybi hizina baglidir. Hem ulasilan doruk kemik kütlesi, hem de kemik kayip hizini etkileyen çesitli faktörler vardir.Bu faktörler genetik, hormonal durum, egzersiz, çevresel faktörler ve beslenmedir (1). Bu faktörlerden çevre ve beslenme ile iliskili olarak vücudumuza giren agir bir eser element olan kursunun vücuttan atilimi zor olup, kemiklerde depolanarak inaktive edilir. Kemik demineralizasyonu olan 3 fizyolojik durumda: 1. Gebelik 2. Laktasyon 3. Osteoporoz kandaki miktari artacagindan toksik etkilerinin görülmesi beklenir. Bulgular kemikteki Ca’nin mobilizasyonu ile kursunun da mobilize olacagini göstermektedir (2,3). Yapilan çalismalarda kadinlarda postmenopozal kursun düzeylerinin yas ve diger faktörler kontrol edildiginde premenopozal döneme göre önemli düzeyde yükseldigi bildirilmistir(4). Ancak bunun osteoporozla iliskisini arastiran bir çalisma henüz yapilmamistir.Bu çalismada menopoz sonrasi dönemde kemik mineral yogunluk ölçümü ile osteoporoz saptanan ve saptanmayan hastalarin serumlarinda kursun düzeylerine bakilmis ve bunun kemik densitometrisi, çevre kirliligi, menopoz yasi ve yas ile iliskisi arastirilmistir.GEREÇLER VE YÖNTEM

Bu çalismaya Dual Energy X-Ray Absorptiometri (DEXA) ile postmenopozal dönemde osteoporoz saptanan 20 kadin (Grup1), osteoporoz saptanmayan 19 kadin (Grup 2) ve premenopozal dönemde 21 kadin hasta alindi. DEXA ölçümünde en az 2 bölgede T skoru (-2.5) ve üzerinde olan hastalar osteoporoz grubuna alindi. T skoru degerleri (-2.5) SD’nin altinda olan hastalar ise Grup 2’ye alindi. Grup 3’e kemik yogunlugu ölçümleri yapilmadi. Osteoporotik grupta sekonder osteoporoz nedenleri ayrintili anamnez ve laboratuar bulgulari ile dislandi. Osteoporozu olan hastalar kemik metabolizmasini etkileyebilecek bir tedavi almiyorlardi. Yine menapoz süreleri, beslenme aliskanliklari, çevre kirliligi, önceki entoksikasyon durumlari, meslek ve sigara kullanimi gibi demografik bilgiler de bir anket formu ile sorgulandi.Her 3 grupta kan kursun düzeylerine bakildi. Bu amaçla hasta kanlari %20’lik TCA içeren tüplere asitle esit oranda alindi. Denatürasyon isleminden sonra kanlar santrifüj edilerek Atomik Absorbsiyon Spektrofotometrisi (Shimatzu AA 80) ile ayni makinada ve ayni zamanda kursun düzeyi açisindan incelendi.Hastalarin kemik mineral yogunluk ölçümleri lomber bölgeden (L2-4) anteroposterior ve femur boynundan DEXA ile ölçüldü. DEXA ölçümünde Hologic 1500 cihazi (A.B.D yapimi) kullanildi. Kursun düzeyleri her 3 grupta birbirleri ile kiyaslanarak, degerlerin yas, menopoz süresi, omurga ve kalçadan elde edilen DEXA degerleri ve çevre kirliligi ile iliskisi arastirildi.Istatistikler korelasyon analizi, Mann-Whitney-U testi ve student t testi kullanilarak yapildi.

BULGULAR

Gruplarin demografik özellikleri Tablo 1’de verilmistir:Grup 1 ve Grup 2 arasinda anlamli yas farki yoktu ancak Grup 3’ün yas ortalamasi Grup 1 ve Grup 2’den anlamli derecede farkliydi (p0.05) (Tablo 2).Gruplar kendi içlerinde degerlendirildiginde ve tüm grup ele alindiginda yas ve kursun düzeyleri arasinda bir baglanti saptanmadi (Tablo 3).Postmenopozal hastalar ele alindiginda femur boynu ve L2-4 yogunluklari arasinda ileri derecede anlamli baglanti vardi (r=0.822, p<0.01).Osteoporotik olmayan hastalarda menopoz süresi ve kursun düzeyi arasinda anlamli baglanti mevcuttu (r:-0.039, p<0.05) Menopoz süresi arttikça kursun düzeyi azaliyordu. Osteoporotik hastalarda ve tüm grup ele alindiginda menopoz yasi ile kursun düzeyi arasinda anlamli baginti saptanmadi(r:-0.071, p:0.667). Tüm grupta çevre kirliligi ve kursun düzeyi arasinda anlamli baglanti vardi (Tablo 4).

TARTISMA

Menopoz sonrasi kadinlarla yapilan bir çalismada, kan kursunu ile ilgili yas ve irk dahil 8 parametre ile osteoporoza ait 8 degisken sabitlendiginde, menopoz sonrasi kan ve plazma kursun konsantrasyonlarinda önemli artis saptanmistir ancak burada vücuttaki kursun miktari ile osteoporoz gelisimi arasindaki potansiyel baglantilar incelenmemistir. Bu çalismada kursun düzeyindeki bu artisin menopoz süresi ve gebelik sayilari ile orantili olarak azaldigi görülmüs ve klinik osteoporozu olan hastalarin daha yüksek kursun düzeylerine sahip olabilecegi sonucuna varilmistir (4).Meksika’da 232 pre ve postmenopozal kadinla yapilan bir çalismada ise yas ve kemik biyopsisindeki kursun orani ortalamalari esitlendiginde postmenopozal kadinlarda kan kursun düzeyi 9.6µgr/dl ile anlamli olarak (1.98µgr/dl, p<0.05) premenopozal kadinlardan yüksek bulunmustur. Kursun düzeylerinin menapozun 2. yilinda doruk düzeye çiktigi saptanmis ve sehir yasamindan, trabeküler kemik densitometrisinden, vücut kitle endeksi ve hormon replasman tedavisinden etkilendigi saptanmistir (5).Isveç’te yapilan bir çalismada, 20-50 yas ve 50-85 yas arasi kadinlarin kan kursun düzeyleri karsilastirildiginda, kan kursun düzeyinin menopoz sonrasi 50-55 yaslari arasinda doruga ulastigi ve daha sonra yasin artmasi ile birlikte azaldigi görülmüs, 75 yasindan sonra kursun düzeylerinin yüksek bulunmasi ise kursunlu benzinin çok kullanildigi yillardan kalma bir kohort etki olarak degerlendirilmistir (3). Farelerle yapilan bir çalismada ise, farenin yasi arttikça kemikteki kursun miktarinin arttigi bulunmus ancak bunun kemik densitometrisi ile iliskisi saptanmamistir (6).Iskelette kursun etkileri 2 genel islem sonucu gerçeklesir. Ilk olarak, bu etkiler indirek, kemik fonksiyonu ve kemik mineral metabolizmasini düzenleyen hormonlari üreten ve sentezleyen endokrin organlardaki kursun etkilerine sekonder olabilir. Kursun barsaklardan kalsiyum (Ca) alimini bozar ve 25-hidroksivitamin D’nin aktif 1,25-dihidroksivitamin D’ye dönüsmesini önler, sonuçta kursunun osteoporoz etyolojisinde rol oynamasi mümkündür.Ikinci olarak, kursun kemik hücre fonksiyonunu direk olarak a) kemik hücrelerinde toksik etki ve hücre ölümü yaratarak b) hücre bölünmesi, motilitesi ve enzim fonksiyonlari gibi önemli hücre islevlerini bozarak ve c) uyari-cevap ve-veya osteoblast-osteoklast eslesmesini, Ca tasiyici sistem üzerindeki etkileri ile degistirerek bozar. Aslinda, kemikteki kursun toksisitesi tüm bu etkilerin toplamidir (2).Bu çalismada osteoporotik ve osteoporotikolmayan gruplar arasinda kan kursun düzeyleri açisindan anlamli bir fark saptanmadi. Ayni sekilde premenopozal genç kadinlarla postmenopozal kadinlar arasinda da bir fark yoktu. Bizim çalismamizin Meksika’daki çalismadan farki pre ve post menopozal hastalarin yas ortalamalarinin farkli olmasiydi. Yasla kursun düzeyi arasinda anlamli düzeyde bir korelasyon yoktu.Çevre kirliligi, kan kursun düzeylerini anlamli olarak arttirmaktaydi.Menopoz yasinin artmasi ile Grup 2’de kursun düzeyleri azalirken, Grup 1’de menopoz yasi ve kan kursun düzeyi arasinda bir iliski yoktu. Bu bulgu, daha önceki çalismalari dogrular nitelikteydi (2,3,4). Bunun nedeni, menopozdan sonra kadinlarin aktivitelerini azaltarak evde daha çok zaman geçirmeleri ve hava kirliligi ve trafik gibi etkenlerle daha az karsilasmalari olabilirdi. Yine, menopoz sonrasi giderek yayginlasan Ca kullanimi da bu azalmanin bir nedeni olabilirdi. Grup 1’de kursun düzeyinin azalmamasi, osteoporozla kursun yüksekligi arasinda baglanti oldugunu düsündürüyordu. Daha önce yapilan çalismalarda trabeküler kemigin 6. dekattan sonra kursun içerigini Ca’ya relatif olarak kaybettigi ve böylece yaslanma ve fizyolojik osteoporozla yumusak dokulara daha çok kursun salindigi bildirilmisse de (5,6,7) bizim çalismamizda lomber osteoporoz ile kursun düzeyi arasinda baglanti yoktu.Çalismamizda hastalarin kursun ortalamalari 27.3µgr/dl idi. Meksika’da yapilan çalismada kursun ortalamasi 9.6µgr/dl, Almanya’da yapilan bir çalismada ise 6.1µgr/dl idi. Almanya’daki çalismada yas ortalamalari 45 olan 424 postmenopozal kadin incelenmis ve bunlarda yasam biçimine ait özelliklerden özellikle kemik demineralizasyonunu etkileyenlerin kan kursun düzeylerini ne sekilde etkiledigi arastirilmistir. Kursun düzeyinin alkol kullanimi, daha önce kullanilan oral kontrasepsiyon, hematokrit düzeyi ve yas ile pozitif, Ca alimi ve fiziksel aktivite ile negatif bir etkilesim gösterdigi saptanmistir (5,6,7,8).Yapilan çalismalarda, kan kursun düzeyleri 20 µgr/dl’nin üzerinde olan hastalar 10 yil süre ile izlenmis ve bunlarda kanser ve kardiak olaylarda 20 µgr’in altindakilere göre anlamli artis görülmüstür (9). Bu çalismada da, kursun düzeyi arttikça depresyon, basagrisi, anemi ve hipertansiyon gibi sorunlarin arttigi gözlendi (10).Diger bir çalismada ise kemik kütlesini arttiran tedavi alan hastalarda kan kursun konsantrasyonlari incelendiginde, Ca kemik tarafindan resorbe edilirken kursununda Ca’yi izledigi ve tedaviden sonra plazma kursun düzeylerinin önemli oranda düstügü görüldü (11). Bizde çalismalarimizi bu yönde sürdürmeye devam ediyoruz.Sonuç olarak, yüksek kursun düzeylerinin yarattigi saglik riskleri ve çalismamizdaki hastalarin ortalamalari dikkate alinarak, öncelikle koruyucu olarak Ca tedavisinin yararliligi vurgulanmalidir. Yine, çevre kirliliginin etkilerini en aza indirgemek için önlemler alinmali, lehimli konserve kullanilmamali, eskimis kursun borulardan gelen sular içilmemeli ve yemeklerde kullanilmamali, kursunsuz benzin tercih edilmelidir. Kemikteki kursunun mobilizasyonunu önlemek açisindan, osteoporozdan primer korunma çok önemlidir.Bunun yalnizca disaridan Ca alarak degil, Ca’lu gidalara agirlik vererek ve egzersizle kemigi güçlendirerek yapilmasi gereklidir. Osteoporoz ile kan kursun düzeyi arasindaki iliskiyi inceleyecek daha fazla sayida hasta ile yapilan çalismalara gerek vardir.