Giriş

Omuz ağrısı kas iskelet sistemi hastalıkları içerisinde oldukça sık görülen ve yaşamı boyunca her üç kişiden birini etkileyen önemli bir semptomdur (1). Rotator kaf tendon patolojileri omuz ağrısı yapan nedenler arasında en sık saptanan hastalık grubunu oluşturmaktadır. Hastalığın gelişimde yaş, cinsiyet, mikro travmalar, aşırı kullanım ve subakromiyal sıkışma sendromları etkin olan faktörlerdir. Ayrıca genetik predispozisyon, diyabet gibi metabolik hastalıklarında rotator kaf tendon patolojilerine zemin hazırladığı düşünülmektedir (2-4).

Rotator kaf tendon patolojilerinin tedavisinde ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığa karşı öncelikle konservatif tedavi yöntemlerine başvurulmaktadır. Çeşitli ağrı kesici ilaçlar, sıcak ve soğuk uygulamaları, analjezik elektrik akımları, egzersiz uygulamaları gibi fizik tedavi yöntemlerinin yanında çeşitli enjeksiyon yöntemlerinden de yararlanılmaktadır. Bu enjeksiyon tedavilerinde en sık kullanılan ilaç ise kortizondur. Kortizon özellikle subakromiyal bursadaki enflamasyonu baskılayarak şişliği azaltıp subakromiyal alanda genişleme sağlayabilmektedir (5-7).

Özellikle son yıllarda doku rejenerasyonunu uyarmak amacı ile rejeneratif tedaviler ve plateletten zengin plazma (PRP) tüm dünyada artan bir sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. Dejeneratif eklem hastalıklarının yanında, bağ lezyonlarında ve tendon patolojilerinde de etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (8-11).

Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada daha önce rotator kaf sendromu tanısı ile polikliniğimize başvuran hastalara uygulanan PRP ve kortizon tedavilerinin sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma daha önce fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniğine başvuran hastalara uygulanan tedavi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma ile ilgili hastalardan yazılı onam alındı. Çalışma için Adana Şehir  Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2018/191). Araştırma süresince Dünya Sağlık Örgütü Helsinki Bildirgesi ve Dünya Psikiyatri Birliği İyi Klinik Uygulamaları ve İyi Laboratuvar Uygulamaları Kuralları’na uyuldu.

Çalışma Popülasyonu ve Metod

Son 2 yıl içinde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine omuz ağrısı şikayeti ile başvurup rotator kaf tendon patolojisi tespit edilen hastalara ilk başvurularında kortizon veya PRP uygulandı. PRP enjeksiyonları birinci ayda ve sonraki ikinci kontrolde tekrar edildi. PRP uygulamalarında hastadan alınan venöz kan bu işlem için özel üretilmiş bir kit olan PRPHD (T-biyotekneloji Ltd. Şti.) tüplerine konularak, 830 G’de 8 dakika santrifüje edildi. Yaklaşık 2,5-3 cc hacmindeki PRP ayrıştırılarak ultrason eşliğinde subakromiyal boşluğa enjekte edildi.

Ultrasonografik incelemede Siemens Adara Sonoline cihazı ve 7.5L45S lineer prob kullanıldı. Dik konumda konumlandırılarak aşağıda tuberkulum majusa kadar inceleme yapıldı. İncelenen tendonlarda birbirine dik iki planda hipo ve hiperekojen miks ya da hipoekoik ekojenite değişiklikleri ayrıca subdeltoid, subakromiyal bursal efüzyon olan hastalar çalışmaya dahil edilirken, rotator kafın sonografik olarak görülemediği masif rotator kaf lezyonu olduğu düşünülen hastalar ise çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmaya adeziv kapsüliti olmayan (omuz elevasyonunun 100 dereceden fazla olması, eksternal rotasyonda ise %50’den fazla kısıtlılık bulunmaması), komplet rotator kaf yırtığı olmayan, 3 aydan uzun süreli omuz ağrısı olan tendinit ve kısmi yırtık nedeniyle rotator kaf lezyonu tanısı olan toplam 40 hasta dahil edildi. Yapılan ultrasonografik değerlendirmede; PRP grubundaki 20 hastanın 18’inde tendinit, 2’sinde kalsifik tendinit ayrıca 10 hastada da eşlik eden kısmi yırtık saptandı. Kortizon grubundaki 20 hastanın 18’inde tendinit, 2’sinde kalsifik tendinit ayrıca 8 hastada da eşlik eden kısmi yırtık saptandı. PRP grubundaki hastalara birer ay arayla toplam 2 doz PRP enjeksiyonları, kortizon grubundaki hastalara ise bir doz betametazon dipropiyonat + betametazon sodyum fosfat uygulandı. Hastaların ağrı yakınması, 1/10’luk bölmelerle ayrılmış bir ölçek üzerinde VAS ile derecelendirildi: “0: ağrı yok ve 10: dayanılmaz ağrı” olacak şekilde değerlendirildi. Fonksiyonel durum ise, aktiviteye bağlı ağrıların ciddiyetini, üst ekstremite probleminin sosyal aktiviteler, iş yaşantısı ve uyku üzerine etkisini sorgulayan, 11 sorudan oluşan üst ekstremite problemlerinin sorgulanmasında sıklıkla kullanılan kol, omuz ve el sorunları anketi (Quick-DASH) anketi ile değerlendirildi. Quick-DASH skoru [((n toplam puanı)-1)/n]x25 (n cevaplanmış soru sayısına eşittir) formülüne göre hesaplandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz SPSS 24.0 programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro Wilk testi ve histogram grafikleri ile değerlendirildi. Normal dağılıma uygunluk gösteren değişkenlerin parametrik, normal dağılıma uygunluk gösteremeyen değişkenlerin ise parametrik olmayan testlerle istatistiksel karşılaştırması yapılarak uygun tanımlayıcı istatistiksel yöntemler kullanıldı. Kategorik parametrelerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Grupların kendi içerisindeki karşılaştırmalarda Wilcoxon testi ve gruplar arasındaki karşılaştırmalarda Mann-Whitney U kullanıldı. Korelasyon analizi spearman testi kullanılarak gerçekleştirildi. P değeri 0,05’ten küçükse anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan hastalar subakromiyal PRP enjeksiyonu uygulanan grup 1 ve kortizon enjeksiyonu uygulananlar grup 2 olmak üzere ayrıldı. Grup 1’in yaş ortalamaları 60,4±11,5 ve grup 2’nin yaş ortalamaları 57,3±9,4 idi. Her iki grupta da 18 kadın ve 2 erkek hasta olmak üzere 20 hasta bulunmaktaydı. Grupların yaş ve cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,386 ve p>0,999) (Tablo 1).

Grup 1’de tedavi öncesi VAS skoru ortalaması 6,9±0,6 ve grup 2’de 7,0±0,5, Quick-DASH skoru ortalaması ise grup 1‘de 49,1±6,3 ve grup 2 de 49,2±5,2 idi. Tedavi öncesi VAS ve Quick-DASH skorları, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla VAS p=0,597, Quick-DASH p=0,774) (Tablo 2).

Her iki grubun kendi içindeki değerlendirmelerinde birinci ay ve ikinci ay kontrollerinde (birinci aya ve tedavi öncesine göre) VAS ve Quick-DASH skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler kaydedildi (p<0,01).

Her iki grupta oluşan klinik iyileşmenin kıyaslandığı istatistiksel çalışmada ise sadece VAS skorlarında ikinci ay kontrolünde PRP grubunda daha fazla azalma olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p=0,007) (Şekil 1) (Tablo 3). Quick-DASH skorlarındaki azalmanın ise istatistiksel olarak benzer olduğu saptandı (p=0,385) (Şekil 2) (Tablo- 3).

Ayrıca PRP grubu için; VAS-0 değeri ile VAS delta 0-1 değerleri arasında ve Q-DASH-0 değeri ile Q-DASH delta 0-1 değeri arasında pozitif yönde orta düzeyde korelasyon saptandı. Hastanın ilk başvuru anındaki VAS veya Q-DASH skorlarının ne kadar yüksekse hastanın birinci ay tedavisinden fayda görme oranı o kadar yüksek bulundu. Yine VAS delta 0-1 ile VAS delta 1-2 arasında orta düzeyde anlamlı pozitif yönde bir korelasyon saptandı. İlk ay tedavisinden fayda gören hastaların ikinci ay tedavilerinden de fayda görme olasılığı yüksek bulundu (Tablo 4).

Kortizon grubu için: VAS-0 değeri ile VAS delta 0-1 değerleri arasında ve Q-DASH-0 değeri ile QD delta 0-1 değeri arasında pozitif yönde orta düzeyde korelasyon saptandı. Yani hastanın ilk başvuru anındaki VAS veya Q-DASH skorları ne kadar yüksekse hastanın kortizon tedavisinden fayda görme oranı da o kadar yüksek bulundu (Tablo 4).

Tartışma

Artroskopik tekniklerdeki gelişmelere rağmen rotator kaf lezyonları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmekte, cerrahi tedaviler ancak konservatif tedaviden yeterince sonuç alınamayan hastalara uygulanmaktadır (12-14).  

Kas iskelet sistemi patolojilerinde son yıllarda gittikçe artan bir sıklıkla rejeneratif tedavilere başvurulmaktadır. Eklem, kas, kıkırdak sorunlarının yanında tendon hasarları da PRP tedavilerinin sıklıkla uygulandığı patolojilerdir (15-21).

Literatürde rotator kaf tendon patolojilerinde PRP uygulanan olgular irdelendiğinde; Nejati ve ark. (22) çalışmasında Omuz Subakromiyal Sıkışma sendromu olan hastalarda PRP ve egzersiz grupları karşılaştırılmış ve her iki gruptada ağrı ve fonksiyonel durumda düzelmeler olduğu belirtilmiştir. Lädermann ve ark. (23) 25 hastalık retrospektif çalışmasında PRP uygulanan 15 hastada manyetik rezonans (MR) artrogramda rotator kaf yırtığında %50 azalma saptandığı ayrıca ağrı ve fonksiyonel durumda düzelme olduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızla oldukça benzerlik gösteren bir çalışmada ise rotator kaf tendon patolojisi olan bir gruba PRP bir gruba ise kortizon uygulanmıştır. Erken dönemde PRP grubunda ağrı ve fonksiyonel indekslerde daha fazla düzelme olduğu ancak altıncı ayda aralarında fark olmadığı kaydedilmiştir (24). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde VAS skorlarında ikinci ay kontrolünde PRP grubunda daha fazla azalma olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Yine benzer şekilde her iki grupta da hem ağrı hemde fonksiyonel indekslerde düzelme olduğu saptanmıştır. Say ve ark. (25) çalışmasında ise PRP ve kortizon grubu karşılaştırılmış altıncı hafta ve altıncı ayda kortizon grubunda düzelmenin daha fazla olduğu belirtilmiştir.

İster cerrahi onarım sonrası olsun ister cerrahi uygulanmayan hasta gruplarında olsun PRP uygulamasının ek bir yarar sağlamadığını ifade eden birçok çalışmaya da rastlanmıştır (26,27). Kesikburun ve ark. (28) çalışmasında rotator kafta parsiyel yırtığı olan hastaların bir grubuna PRP ve diğer grubuna serum fizyolojik enjeksiyonları uygulanmış ve 1 yıllık takipte ağrı ve fonksiyonel skorlarda iki grup arasında fark olmadığını belirtmişlerdir. Yine bir başka çalışmada rotator kaf yırtığı nedeniyle ameliyat edilen hastalara ilave olarak uygulanan PRP tedavisinin tek başına cerrahi tedaviye üstünlüğünün olmadığı sonucuna varılmıştır (29). On bir çalışmayı kapsayan bir meta analiz çalışmasında da rotator kaf lezyonlarında PRP uygulamasının etkinliğine dair bulgu olmadığı belirtilmiştir (30). Genelde çalışmalar incelendiğinde takip sürelerinin 12 ila 24 ay olduğu ve hastaların MR bulgularında yırtık seviyesinin belirtildiği gözlenmiştir (31-33). Bizim çalışmamızın eksik yönleri; MR’de yırtık sınıflaması yapılmaması ve takip süresinin kısalığı olabilir. Ancak genel olarak ilk planda cerrahi tedavi önerilmeyen [belirgin kaf lezyonu olmasına rağmen ileri yaş nedeniyle ilk planda konservatif tedavi önerilen hasta, genç olmasına rağmen masif rotator kaf yırtığı (<3 cm) olmayan hasta] kişilerin tedaviye alındığını belirtmemiz mümkündür.

Sonuç

Sonuç olarak yaptığımız çalışmada rotator kaf lazyonlarında PRP ve kortizon enjeksiyonları tedavilerinin etkili olduğu sonucuna vardık. Komorbid hastalıkları olan kişilerde veya yan etkileri nedeniyle kortizon tedavisi uygulanamayan hastalarda PRP tedavisinin rotator kaf lezyonlarında iyi bir tedavi alternatifi olduğu kanısındayız.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Adana Şehir  Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 2018/191).

Hasta Onayı: Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.