Giris

Iskelet tutulumu romatoid artritin (RA) iyi bilinen bir komplikasyonudur (1). RA ile birlikte görülen osteoporoz (OP) inflamasyon olan eklemlere komsu bölgelerde lokalize olarak veya aksiyal ya da apendiküler tutulum gösteren generalize kemik kaybi seklinde görülebilir (2,3). Periartiküler kemik kaybinin kemik döngüsündeki lokal artisla iliskili olabilecegi düsünülmektedir. Generalize OP ise kemigin yeniden yapilanmasinda negatif bir dengeye yol açan çesitli faktörlere bagli olabilir (1). Erken dönemde fonksiyonel kapasitede azalma, hastalik aktivitesi ve hastalik süresi gibi hastaliga bagimli faktörler özellikle kalça kemik yogunlugunu etkiler (4). Önceki bir çalismada azalmis kemik yogunlugunun belirleyicilerinin kalça için ileri yas, düsük vücut agirligi, kortikosteroid kullaniyor olmak, fonksiyonel kapasite düsüklügü; lomber bölge için ise ileri yas, düsük vücut agirligi ve kortikosteroid kullanimi oldugu bildirilmistir (5). Güler-Yüksel ve ark RA’li hastalarda omurga ve kalçada OP ve/veya düsük KMY oraninin sirasi ile % 11 ve % 25 oldugunu bildirmislerdir (6). Haugeberg ve ark RA’li kadin hastalarda OP oraninin lomber bölgede %16.8, kalçada ise %14.7 oldugunu ve OP sikliginin RA’li kadinlarda referans popülasyonuna göre 2 kat daha fazla oldugunu ileri sürmüslerdir (5).Uzun süreli aktif hastaligi olan kisilerde hastalik aktivitesi baskilanmis olanlara göre daha fazla kemik kaybi oldugu, lomber bölgede kemik kaybini belirleyen en önemli faktörün CRP kalçadaki kemik kaybi göstergelerinin ise CRP ve fonksiyonel durum oldugu bildirilmistir (7).Bu çalismada RA’si olan kadin hastalarda lomber bölge ve kalça kemik yogunlugunun kontrol grubunun sonuçlari ile karsilastirilmasi; KMY degerlerinin yas, vücut agirligi, hastalik süresi, hastalik aktivitesi ve fonksiyonel kapasite ile iliskisinin arastirilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalismaya 03-01-2007 ve 03-09-2007 tarihleri arasinda poliklinigine basvuran ve Amerikan Romatoloji Dernegi kriterlerine göre RA tanisi konulan 60 kadin hasta alinmistir. Kontrol grubu yas ve vücut agirligi açisindan uyumlu 50 saglikli kadindan olusturulmustur. Antirezorptif ilaç kullananlar, tiroid, paratiroid hastaligi olanlar veya cerrahisi geçirenler, malign hastaligi bulunanlar, metabolik kemik hastaligi bulunanlar, bilateral kalça artroplastisi yapilanlar çalisma disi birakilmistir. Tüm hastalarin hastalik öyküsü sorgulanmistir. Fizik muayeneleri ve rutin biyokimyasal incelemeleri yapilmistir. Hastalik süresi, menopoz durumu, hastalik modifiye edici antiromatizmal ilaç, kortikosteroid kullanimi not edilmistir. Hastalik aktivitesinin degerlendirilmesi için DAS 28, fonksiyonel özürlülük için Health Assessment Questionnaire (HAQ) kullanilmistir. HAQ fonksiyonel özürlülügü ölçmeye yarayan 20 sorudan olusan bir testtir. Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik çalismasi yapilmistir (8). Kemik yogunlugu lomber omurga ve sag femurdan Lunar dpx pro (Madison, Wisconsin) ile ölçüldü. L2-4, femur total KMY degerleri, T ve Z skorlari kaydedilmistir. T skoru < -2.5 OP; -1< T skoru<-2.5 ise osteopeni olarak kabul edilmistir. Z skoru < -1 azalmis KMY olarak degerlendirilmistir.Bu çalisma hastane etik kurulu tarafindan onaylanmistir. Istatistiksel analiz SPSS paket programi ile ortalama, yüzdeler, karsilastirmalar yapilarak degerlendirilmistir. Karsilastirmalarda ki kare, t testi ve ANOVA kullanilmistir. p <0,05 istatistiksel olarak anlamli kabul edilmistir.

Bulgular

Yas ortalamasi hasta grubunda 51±12 yil, kontrol grubunda 51±13 yil idi. Vücut agirligi ortalama olarak RA’li hastalarda 74±15 kg, kontrol grubunda 74±14 kg olarak hesaplanmistir. Premenopozal dönemdeki hasta sayisi 26, kontrol sayisi ise 25 idi. Hasta grubunda 34 kisinin, kontrol grubunda ise 25 kisinin postmenopozal dönemde oldugu bulunmustur.Hasta grubunun %95’inin (51 kisi) ilkokul egitimi almadigi veya ilkögretim düzeyinde egitim aldigi, %5’inin (3 kisi) lise ve yüksek okul mezunu oldugu saptanmistir. Hastalarin 4’ü (7) bekar, 44’ü (3) evli ve 12’si (%20) dul idi. Hasta grubunun klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1’de özetlenmistir. Onbes hastada (%25) RF pozitifligi vardi. Hasta ve kontrol grubuna ait lomber bölge ve proksimal femur kemik yogunlugu degerleri, T ve Z skorlari Tablo 2’de gösterilmistir. Hasta grubunda L2-4 KMY degerleri ve T skorlari kontrol grubuna göre anlamli olarak düsük bulunmustur. Premenopozal hasta ve kontrol gruplarinin kemik yogunlugu degerleri Tablo 3’de özetlenmistir. Premenopozal hasta grubunda L2-4 KMY degerleri kontrol grubundakilere göre anlamli olarak düsük bulunmustur (p=0.02). Postmenopozal hasta ve kontrol gruplarina ait kemik yogunlugu degerleri Tablo 4’de gösterilmistir. Postmenopozal hasta ve kontrol gruplarinin her iki ölçüm bölgesindeki KMY degerleri arasinda anlamli bir fark bulunmamistir (p>0.05). Hasta grubunda 48 kisi (% 80) hastalik modifiye edici antiromatizmal ilaç kullanmaktaydi. On iki kisi (% 20) ise düzenli bir tedavi almiyordu. Kortikosteroid (KS) kullanim orani %21,7 (13 kisi) idi. Ilaç dozlarinin KS tedavisi altinda olanlarin %53,9’unda (7 kisi) ≥7.5 mg/gün, %46,1’inde (6 kisi) ise <7.5 mg/gün oldugu görülmüstür. KS alan hastalarin %15,3’ü (2 kisi) 12 aydan kisa, %84,7’si (11 kisi) 12 aydan uzun süredir kullamaktaydi.RA’li hastalarda lomber bölgedeki osteopeni ve OP oranlarinin sirasi ile %20, %13,3, kalçadaki osteopeni ve OP oranlarinin ise sirasiyla %23,3 ve %5 oldugu hesaplanmistir. Kontrol grubunda osteopeni ve OP oranlari sirasi ile lomber bölgede %10, %2, total femurda %10, %2 olarak bulunmustur.RA grubundaki azalmis KMY oranlarinin lomber bölgede %31.6, total femurda %21.6 oldugu saptanmistir.Hastalik süresi ve HAQ skoru ile lomber bölge ve proksimal femur KMY, T ve Z skorlari arasindaki korelasyon Tablo 5’de özetlenmistir. Hastalik süresiyle femur total T ve Z skorlari arasinda; HAQ skoruyla L2-4 KMY, L2-4 ve femur total T skorlari arasinda korelasyon mevcuttu (5). Hastalik süresi 1 yildan fazla olan RA’li kadinlarda femur total T skoru, hastalik süresi kisa olanlara göre istatistiksel olarak anlamli düsüklük gösteriyordu (17). Yas ile L2-4 KMY degeri ve T skoru arasinda negatif bir iliski bulunmustur (499). Yas ile total femur KMY degeri ve T skoru arasinda negatif korelasyon saptanmistir (518). Vücut agirligi ile total femur KMY ve T skoru arasinda pozitif iliski bulunmustur (5). DAS 28 skoru, ESH, CRP ve RF pozitifligi ile lomber bölge ve proksimal femur KMY degerleri, T ve Z skorlari arasinda korelasyon bulunmamistir (5). Kortikosteroid ve MTX kullanimi ile kemik yogunlugu arasinda bir iliski gösterilememistir (5).

Tartisma

RA’li hastalarda kemik kaybi ve kirik sikliginda artis oldugu bilinmektedir (9). Bu çalismada lomber vertebra KMY degerleri RA’li hasta grubunda kontrollere göre anlamli olarak düsük bulunmustur. Hasta grubunda total femur KMY degerleri ise kontrol grubuna göre daha düsük bulunmasina ragmen istatistiksel olarak anlamli bir fark görülmemistir. Ladder ve arkadaslari tarafindan yapilan bir çalismada osteoporozun omurgada kalçadan daha sik görüldügü ileri sürülmüstür (10). Kröger ve arkadaslari tarafindan yapilan çalismada RA’li hasta grubunda spinal ve kalça kemik yogunlugu kontrol grubuna göre anlamli olarak düsük bulunmustur (2). Bu çalismada lomber bölge ve kalçadaki OP oranlari sirasi ile %13,3 ve %5 idi. Önceki çalismalarda RA’li hastalarda %6.5 ile %56 arasinda degisen siklikta OP oranlari bildirilmistir (6,7,8,9,10). Sonuçlarimiza göre RA grubundaki azalmis KMY oranlari lomber bölgede %31.6, total femurdaki %21.6 idi. Önceki bir çalismada omurga ve femur boyundaki azalmis kemik yogunlugu oranlari ise sirasi ile %20.7 ve %18.9 olarak bildirilmistir (10). Bir baska çalismada yeni baslangiçli, hiç hastalik modifiye edici antiromatizmal ilaç veya KS kullanmamis, aktif RA’si olan hastalardaki lomber bölge ve/veya kalçadaki azalmis KMY oraninin %25 oldugu bulunmustur (6).Bu çalismada premenopozal hasta grubunda lomber bölgede kemik yogunlugu kontrol grubuna göre anlamli olarak düsük bulunmustur. Postmenopozal hasta grubunda ise tüm ölçüm bölgelerinde kemik yogunlugu kontrol grubuna göre daha azalmis olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlilik göstermemektedir. Premenopozal ve postmenopozal dönemdeki RA’li hastalardaki kemik kaybi ile ilgili olarak önceki çalismalarda farkli sonuçlar bildirilmistir. Sambrook ve arkadaslarinin yaptigi çalismada premenopozal RA’li kadin hastalarda lomber bölge ve femur boyun KMY degerlerinde kontrol grubuna göre anlamli azalma görülürken, postmenopozal gruplar arasinda kemik yogunlugu açisindan fark olmadigi ileri sürülmüstür (11). Ortalama hastalik süresi 5 yil olan 104 RA’li hastada yapilan bir çalismada premenopozal dönemdeki kadin hastalarin femur boyun KMY degerleri kontrol grubuna göre anlamli olarak düsük bulunmus, ancak postmenopozal dönemdeki kadin ve erkek hastalardaki kemik kaybinda ise anlamli bir fark gösterilememistir (12).Bu çalismada kemik yogunlugu ile fonksiyonel kapasite ve demografik veriler arasinda anlamli bir iliski bulunmustur. Bu durum önceki çalismalarin sonuçlari ile benzerlik göstermektedir. Önceki bir çalismada lomber bölge ve kalça KMY degerleri ile beraber olan degiskenlerin yas, VKI, menopoz, menopoz yasi, hastalik süresi, ESH, hastalik modifiye edici antiromatizmal ilaç kullanimi, bifosfonat ve osteoporozu önleyici ilaç kullanimi, el ve ayaklardaki Larsen skoru, birinci derece akrabalardaki kirik öyküsü ve > 25 yasinda kirik geçirilmesi olarak belirtilmistir (10). Sinigaglia ve arkadaslarinin yaptigi çalismada kortikosteroid kullanimi, menopoz, VKI, yas ve HAQ skorlarinin lomber bölge ve kalça kemik yogunlugunun belirleyicileri oldugu bildirilmistir (15).Önceki bir çalismada yas ile lomber bölge ve femur KMY degerleri arasinda negatif bir iliski oldugu ileri sürülmüstür (13). Haugeberg ve arkadaslarinin yaptigi çalismada ilerleyen yas ile beraber total kalça KMY degerlerinde anlamli bir düsüs oldugu ve femur boyundaki kemik kaybi belirleyicilerinden birinin de yas oldugu ileri sürülmüstür (5). Yas ile KMY arasindaki iliskiyi destekleyen baska çalismalar da bulunmaktadir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16).Sonuçlarimiza göre HAQ skorlari ile lomber bölge kemik yogunlugu arasinda negatif bir iliski bulunmustur. Fiziksel kapasite ve vücut agirliginin RA’li hastalarda spinal ve femoral kemik kitlesinin esas belirleyicileri oldugu belirtilmistir (2). Haugeberg ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada ise kalça KMY degerleri ile modifiye HAQ skorlari arasinda negatif korelasyon oldugu ileri sürülmüstür (5). Sivas ve ark. tarafindan yapilan çalismada HAQ skorlari ile ön kol KMY degerleri arasinda iliski oldugu belirtilmistir. Ayni çalismada lomber bölge ve kalça KMY degerleri ile HAQ, ESH, CRP, RF ve hastalik süresi arasinda iliski bulunmadigi bildirilmistir (17).Sambrook ve ark. RA’li hastalarda yas ve menopozun kemik kaybi açisindan RA’si olmayanlardaki kadar etkili oldugunu ancak aksiyal kemik kitlesinin esas belirleyicisinin fizik aktivite oldugunu bildirmislerdir (11). Di Munno ve arkadaslarinin yaptigi çalismada lomber bölge ve proksimal femur kemik yogunlugu ile fonksiyonel durum arasinda anlamli bir korelasyon oldugu bildirilmistir (18).Bu çalismada DAS 28 skoru, ESH, CRP düzeyi ve RF pozitifligi ile lomber vertebra ve kalçadaki kemik yogunlugu arasinda anlamli korelasyon bulunamamistir. Hastalik aktivitesi ile kemik yogunlugu arasindaki iliski ile ilgili olarak çeliskili sonuçlar vardir. Gürsoy ve arkadaslarinin çalismalarinda hastalik aktivitesiyle kemik kaybi arasinda iliski bulunmasina ragmen istatistiksel olarak anlamli olmadigi ileri sürülmüstür (16). Baska bir çalismada RA siddeti ile generalize kemik kaybi arasinda iliski oldugu belirtilmistir (10).Bu çalismada hastalik süresi 1 yildan fazla olan hastalarda femurdaki kemik kaybi, hastalik süresi 1 yildan az olanlara göre daha fazla idi. Kvien ve arkadaslarinin yaptigi çalismada da kemik kaybi, hastalik süresiyle iliskili bulunmustur (19). Önceki bir çalismada uzun semptom süresinin RA’li hastalarda OP’nin göstergesi oldugu ileri sürülmüstür (6).Sambrook ve arkadaslari hastalik süresiyle femur boyundaki kemik kaybi arasinda iliski oldugunu, hastalik süresi arttikça kemik yogunlugunun azaldigini bildirmislerdir (11). Laan ve arkadaslarinin çalismasinda ise erken dönem RA’da kemik kaybinin belirleyicilerinin fonksiyonel durum, hastalik aktivitesi ve hastalik süresi oldugu bildirilmistir (20). Gough ve arkadaslari hastalik süresi 6 ayin altinda olan RA’li kisilerdeki kemik yogunlugunun, uzun süreli hastaligi olanlara göre daha yüksek oldugunu ileri sürmüslerdir (7). Bizim çalismamizda total femur KMY degerleri ile vücut agirligi arasinda negatif bir iliski bulunmustur. Önceki çalismalarda RA’li hastalarda kemik kaybinin düsük vücut agirligi ile iliskili oldugu bildirilmistir (2,3,4,5,6,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Sinigaglia ve arkadaslarinin yaptigi çalismada spinal ve femoral kemik kaybi ile vücut agirligi arasinda ters bir iliski oldugu gösterilmistir (14). Sambrook ve arkadaslarinin çalismasinda da femur boyun KMY degerleri ile VKI arasinda anlamli bir iliski oldugu bildirilmistir (11). Çalisma grubumuzda hastalik modifiye edici antiromatizmal ilaç ya da kortikosteroid kullanimi ile KMY degerleri arasinda bir iliski bulunamamistir. Önceki çalismalarda da ilaç tedavileri ile kemik yogunlugu arasindaki iliski ile ilgili olarak farkli sonuçlar vardir. Güler- Yüksel ve ark tarafindan yapilan bir çalismada degisik ajanlarla tedavi edilen RA’li hastalar arasinda kemik kaybi açisindan bir fark olmadigi bildirilmistir (21). Bir diger çalismada kümülatif steroid dozu femur boyun KMY degerleri ile iliskili bulunmasina ragmen steroid kullanimi agir hastalik ile beraber oldugu için kemik yogunlugu üzerine olan bagimsiz etkisinin süpheli oldugu belirtilmistir (2). Di Munno ve ark tarafindan RA’li hastalarda yapilan bir çalismada düsük doz methotreksat tedavisinin kemik yogunlugu üzerine olumsuz bir etkisinin olmadigi bildirilmistir (18).RA’li hastalarda yapilan çesitli çalismalarda omurga ve kalçadaki kemik kaybindan sorumlu olan farkli faktörler bildirilmistir. Hasta gruplarinin degisik özellikleri kemik yogunlugunda rol oynamaktadir. Hastalik süresi, fonksiyonel durum ve demografik özellikler kemik kaybinda etkili olmaktadir. Çalismamizin sonucuna göre RA’li hastalarda lomber bölge kemik yogunlugu saglikli kontrollere göre belirgin olarak düsük bulunmustur. RA’li hastalarda kalça KMY degerleri de kontrollere göre düsük bulunmus ancak aradaki farkin istatistiksel olarak anlamlilik göstermedigi belirlenmistir. RA’li hastalardaki kemik yogunlugunun yas, vücut agirligi olmak üzere demografik faktörlerle ve fonksiyonel kapasite ile iliskili oldugu görülmüstür. Kronik bir hastalik olan RA’da hastalarin düzenli bir sekilde izlenmesi, fiziksel kapasitelerinin artirilmasi ve uygun ilaç tedavilerinin düzenlenmesi kemik kaybinin azaltilmasi ve kiriklarin önlenmesi açisindan yararli olabilir.