Olgu Sunumu

Premenopozal Gut Tanısı Almış Kadın Hastada Elde Eklem Harabiyetine Neden Olan Tofüs Olgusu: Olgu Sunumu

10.4274/tod.36449

  • Selçuk Sayılır

Gönderim Tarihi: 19.06.2015 Kabul Tarihi: 01.07.2015 Turk J Osteoporos 2016;22(2):104-106

Gut bazı eklemlerde ani ve şiddetli gelişen ağrı, hassasiyet, kızarıklık, şişme ve sıcaklık artışı nöbetlerine neden olan bir hastalıktır. Genel olarak erkeklerde görülmesine rağmen özellikle menopoz sonrası kadınlarda ayak baş parmağı dışındaki eklemlerde de görülebileceği ve kronik el artritlerinde ayırıcı tanı ve klinik yaklaşımda değerlendirilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Altmış bir yaşında kadın hasta kliniğimize birkaç aydır olan sağ el 2. parmakta şişlik ve ağrı şikayetiyle başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon hastalığı olan hasta 5 mg/gün amlodipin kullanıyormuş ve yaklaşık 9 yıl önce ayağında şişlik olduktan sonra gut artriti tanısı almış ve 1 mg/gün kolşisin ile 300 mg/gün allopurinol kullanıyormuş. Beden kitle indeksi 38 kg/m2 olan hastanın klinik muayenesinde sağ el 2. parmakta üzerinde gri benzeri renk değişiklikleri olan şişlik, hareket kısıtlılığı ve ağrı mevcuttu. Kan tetkiklerinin normal olduğu hastada ürik asit değeri 6,2 mg/dL olarak saptandı (n=4,2-5,4 mg/dL). Direkt grafide hastanın sağ el 2. distal interfalangeal ekleminde subkondral osteopeni, eklem aralığında ileri derecede daralma ve dejeneratif değişiklikler ve yumuşak doku şişliği saptandı. Hastanın medikal tedavisi planlanıp ortopedi kliniğine eklem üzerine yerleşmiş tofüs operasyonu açısından yönlendirildi. Kronik gut hastalarında ürik asit kristalleri eklem ve eklemlerin çevresindeki dokularda birikim yaparlar. Bu kristallerin aşırı birikimlerine tofüs denir. Deri altında şişlik şeklinde oluşurlar. Tofüs genellikle hasta eklemlerin içinde veya çevresinde, dirseklerin yanında, parmakların üstünde, ayak baş parmağında ve kulak kıvrımında yerleşir. Tofüs tedavisi yapılmazsa eklemlerde hasar oluşturur. Erkeklerde daha sık görülen bir hastalık olan gutun postmenopozal obez kadınlarda ayak baş parmağı dışındaki eklemlere de yerleşebileceği ve kronik olgularda tofüslerin eklem harabiyeti yapabileceği bu nedenle tedavideki gecikmelerin cerrahiye yol açabileceği klinik pratikte akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Gut, kronik el artriti, kadin hasta

Giriş

Gut hastalığı bazı hastalarda klasik seyri dışındaki eklem tutulumları ile ortaya çıkabilir veya klasik başlangıçtan sonra farklı eklemlerde hastalığın devamı ile kronikleşebilir. Bu yazıda 9 yıl önce premenopozal dönemde gut hastalığı tanısı almış ve cerrahi müdaheleye ilerleyen elde distal falanks tutulumu olan bir postmenopozal kadın hasta sunulmuştur. Bu olgu aracılığıyla gut hastalığının farklı klinik tablolarının akılda tutulması, erken tanı ve tedavi ile cerrahi müdahaleler tartışılmıştır.

Son yıllarda, bazı çalışmalarda gösterildiği gibi insanlarda gut hastalığının en önemli risk faktörü olan serum ürik asit düzeyinde 3 dekat öncesine göre belirgin bir atış saptanmıştır (1). Yaşla birlikte kadınlarda gut hastalığı ortaya çıkma sıklığı artarken bu sadece postmenopozal östrojen düşüklüğü ile değil böbrek hastalıkları, diüretik kullanımı, hipertansiyon gibi birçok faktörün beraberliğinde söz konusu olur (2). Yazımızda kadınların, gut hastalarının yaklaşık %5’i (1) gibi az kısmını oluşturması nedeni ile tanı ve tedavide gecikmeler yaşanabileceği ve bu durumun tofüs yerleşen eklemlere cerrahi müdahalelere kadar ilerleyebileceği tartışıldı.


Olgu

Altmış bir yaşında kadın hasta kliniğimize birkaç aydır olan sağ el 2. parmakta şişlik ve ağrı şikayetiyle başvurdu (Resim 1). Bu parmaktaki şikayetleri birkaç ay önce başlamış, parmaktaki şişlik başlarda kızarık iken daha sonra ağrılı olarak devam etmiş ve daha önce gittiği doktorların verdiği ağrı kesici ilaçlardan fayda görmemiş. Özgeçmişinde hipertansiyon hastalığı olan ve yaklaşık 9 yıl önce ayağında şişlik olduktan sonra gut artriti tanısı alan hasta 1 mg/gün kolşisin ile 300 mg/gün allopurinol tedavisini düzensiz kullanıyormuş.

Beden kitle indeksi 38 olan hastanın, klinik muayenesinde sağ el 2. parmakta üzerinde gri benzeri renk değişiklikleri olan şişlik, hareket kısıtlılığı ve ağrı mevcuttu. Laboratuvar tetkikleri ürik asit değeri dışında normal olarak saptandı (ürik asit: 6,2 mg/dl, n=4,2-5,4 mg/dl). Direkt grafide hastanın sağ el 2. distal interfalangeal ekleminde subkondral osteopeni, eklem aralığında ileri derecede daralma ve dejeneratif değişiklikler ve yumuşak doku şişliği saptandı (Resim 2). Hastanın gut için önceden aldığı tedaviler değiştirilmeyip, tedavisine non-steroid antiinflamatuvar tedavi eklendi, ortopedi kliniğine konsülte edilerek eklem üzerine yerleşmiş tofüs ve artroplasti operasyonu açısından yönlendirildi. Hasta cerrahi tedavi için başka bir merkeze kendi isteği ile gitti.


Tartışma

Gut hastalığı eklemlerde ürik asit kristallerinin birikmesi ile ortaya çıkan inflamatuvar bir hastalıktır. Gut ürik asidin yapımının arttığı veya yıkımının azaldığı veya her iki durumun kombine olduğu durumlarda artan ürik asit seviyeleri ile ortaya çıkan bir hastalıktır (3).

Asemptomatik hiperürisemi, akut intermittan gut, ilerleyici gut artriti, kronik (tofüköz) gut, klasik olmayan gut gibi klinik şekillerde karşımıza çıkabilen gut tedavi edilmediği takdirde kronikleşebilir ve eklem harabiyetine ve organ hasarlarına yol açabilir. Klinik pratikte genellikle 40’lı yaşlardaki obez erkeklerde 1. metatarsofalengeal eklem tutulumu ile karakterize olduğu bilinen gut hastalığının ortaya çıkmasında metabolik hastalıklar, hipertansiyon, çeşitli ilaçlar, transplantasyon, böbrek ve kardiyovasküler sistem hastalıkları gibi risk faktörleri de rol oynamaktadır (4). Gut hastalarının sadece %5 gibi bir oranı kadınlar olması nedeni ile tanısal süreçte problemler ortaya çıkabilmektedir. Premenopozal dönemde östrojen sebebi ile ürik asit seviyelerinde erkeklere göre düşük olan kadınların gut hastalığına yakalanma oranları oldukça düşüktür (5), bu durumun aksine postmenopozal dönemde düşen östrojen seviyesi ile kadın erkek hasta oranı birbirine yaklaşır (6).

Gut hastalığı tedavisinde non steroid antiinflamatuvar ilaçlar, kolşisin, steroidler, adrenokortikoid hormon (ACTH) kullanılabilir ve bu ilaçlar hem artritleri tedavi edici hem de hastalığı kontrol edici olarak etkindirler (7). Bu ilaçlar dışında uygun hastalarda serum ürik asit seviyelerini düzenleyici olarak allopurinol ve probenesid, febuxostat gibi ilaçlarda hastalığın kronikleşmesini engellemeye yönelik olarak kullanılabilir (8). Kesin tanı almış gut hastalarında obezite, diyet, hipertansiyon için uygun medikal tedavi, alkol kullanımının azaltılması, diyabet ve kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıkların sıkı kontrolü gibi önlemler ile de gut hastalığının kronikleşmesi önlenebilir (9). Öte yandan tedavi edilmediği takdirde tofüsler gelişerek kronik gut oluşabilir ve bu durum eklemlerde geri dönüşü olmayan hasarlara ve artroplasti gibi cerrahi tedavilere sebep olabilir.

Bizim olgumuzda ki kadın hasta, 9 yıllık gut hastalığı tanısı olan ve premenopozal dönemde tanı konması sebebi ile sık görülmeyen bir grupta yer almaktadır. Hastamız postmenopozal dönemde düzensiz olarak Allopurinol ve Kolşisin tedavisi almıştır. Sağ el 2. parmak distal interfalangeal eklemde birkaç aylık artritik dönemden sonra kronikleşen tutulumu olan hasta uygun tedavi almadığı ve yanı sıra hipertansiyon obezite gibi risk faktörleri de eşlik etmesi nedeniyle eklemde geri dönüşümsüz hasar gelişmiştir.


Sonuç

Erkeklerde daha sık görülen bir hastalık olan gutun postmenopozal obez kadınlarda ayak baş parmağı dışındaki eklemlere de yerleşebileceği ve kronik olgularda tofüslerin eklem harabiyeti yapabileceği bu nedenle tedavideki gecikmelerin cerrahi operasyonlara yol açabileceği klinik pratikte akılda tutulmalıdır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.


1. Porter R, Rousseau GS. Gout: The patrician malady. New Haven, Conn: Yale University Press; 1998.
2. Hak AE, Curhan GC, Grodstein F, Choi HK. Menopause, postmenopausal hormone use and risk of incident gout. Ann Rheum Dis 2010;69:1305-9.
3. Dalbeth N, Clark B, McQueen F, Doyle A, Toylar W. Validation of a radiographic damage index in chronic gout. Arthritis Rheum 2009;57:1067-73.
4. Choi HK, Ford ES. Prevalence of metabolic syndrome inindividuals with hyperuricemia. Am J Med 2007;120:442-7.
5. Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel SE. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol 2002;29:2403-6.
6. Hak AE, Choi HK. Menopause, postmenopausal hormone use and serum uric acid levels in US women--the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Res Ther 2008;10:R116.
7. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, Bae S, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout part II: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1447-61.
8. Okamoto K, Nishino T. Crystal structures of mammalian xanthine oxidoreductase bound with various inhibitors: allopurinol, febuxostat, and FYX-051. J Nippon Med Sch 2008;75:2-3.
9. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-46.