Diğer

Postmenopozal Kadinlarda Kemik Mineral Yogunlugu ile D Vitamini ve Diger Laboratuvar Degerlerin Karsilastirilmasi

  • Siranus Kokino
  • Yesim Pekindil
  • Aral Hakgüder
  • Mustafa Yildiz

Turk J Osteoporos 2004;10(2):-

ÖZETTrakya Üniversitesi Tip Fakültesi  Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon  Anabilim Dali  Poliklinigine basvuran postmenopozal olgular arasinda hiç tedavi görmemis olan 48 kadin, KMY degerlerine göre normal, osteopenik ve osteoporotik olarak 3 gruba ayrildi. Olgularin demografik özellikleri, menopoz süreleri ve laboratuar parametreleri arastirildi. Gruplarda, 25(OH) D vitamini ve PTH (r = 0.80, p = 0,009) 25(OH) D vitamini ve fosfor (p = 0,03, r = -0.70), 1,25(OH)2 D3 vitamini KALP (p = 0.001) arasinda dogrusal bir iliski oldugu saptandi. Normal KMY gösteren olgularda 1,25(OH)2 D3 ile kemik formasyonu (KF) arasinda pozitif dogrusal (r = 0.30, p = 0.02), 1,25(OH)2 D3 ile kemik rezorpsiyonu (KR) arasinda negatif korelasyon(r = -0.91, p = 0.01) saptandi. Osteoporoz grubunda 25(OH) D vit ve KF (r = -0.45, p = 0.04) arasinda ve ayni sekilde 1,25(OH)3 D3 ve KR  arasinda negatif korelasyon (r = -0.48, p = 0,03) gözlendi.Normal ve osteopenik olgularda KMY ve KF arasinda zayif dogrusal korelasyon gözlenirken serum 25(OH) D ve 1,25(OH)2 D3 ile KF, KR ve %KMY kayiplari arasinda bir korelasyon saptanmadi.Anahtar kelimeler: D vitaminleri, KALP, PTH, KMY.SUMMARYForty-eight postmenopausal women, selected among the patients who applied to our outpatient physical medicine and rehabilitation department without previous osteoporosis medication, were separeted into 3 groups according to bone mineral density (BMD) values as normal, osteopenic and osteoporotic. The correlations between demographic properties, menopause duration and laboratory parameters were investigated. Linear correlations were found respectively between 25(OH) D vitamin and PTH, 25(OH) D vitamin and phosphor (p = 0.009), 1,25(OH)2 D3 and bone formation (BF) was found (r = 0.03, p = 0.02) while there was negative correlation with bone resorption (BR) (r = -0.31, p = 0.01). In osteoporosis group, there was a negative correlation between 25(OH) D vitamin and BF (r = -0.45, p = 0.04). Additionally, there was a similiar correlation between 1,25(OH)2 D3 vitamin and 1,25(OH)2 D3 to BF, BR and % loss of BMD in normal and osteopenic groups. A weak linear correlation was present between BF and BMD.Key words: Vitamin D, BALP, PTH , BMD.

GIRIS VE AMAÇ

Osteoporoz (OP) kemik dokusu birim hacminde azalma, kemik mekanik gücünde zayiflama ve kirilganliginda artisla gelisen metabolik bir hastaliktir. Yasam, beslenme, genetik ve yapisal nitelikler osteoporoz olusum ve düzeyini etkiler. Postmenopozal osteo-porozun patogenezinde östrojen yetersizligi primer nedendir. Bununla beraber D vitamini, paratiroid hormon (PTH), kalsiyum (Ca), fosfor (P), kalsitonin OP’un gelismesinden sorum-ludurlar. Literatür verilerine göre menopoz baslangicini izleyen ilk yillarda kemik kütlesindeki yikim hizi %15’e varan degerlere erismektedir. Yikim hizi yillar sürecinde azalir. Fakat senil osteoporozun baslamasi ile birlikte %40-50’lere ulasmaktadir.Kemik yapim (KF) ve yikim hizi trabeküler kemikte, kortikal kemige göre yaklasik 8 kat fazladir. Vertebral kolonda oldugu gibi trabeküler kemikten zengin olan bölgeler önemli oranlarda KMY kaybina ugrarlar. Kemik kütlesinin korunmasi ise yapimla yikim arasindaki dengeye baglidir. Kemik yapim ve yikim hizinin kontrolü özellikle senil dönemlerde PTH düzeyine baglidir (1,2,2,3,2,3,4,2,3,4,5,2,3,4,5,6).Yarilanma ömrü 48 saat olan ve yag dokusunda depolanan D3 vitaminin biyolojik formunun (1,25(OH)2 D3) fonksiyonu serum Ca ve P konsantrasyonlarini, kemik hücre farklilasmasini ve proliferasyonunu düzenlemektir. Yarilanma ömrü 15-20 gün olan dolasimdaki 25(OH) D1, plazmada en fazla bulunan ve karacigerde depo edilen D vitaminidir. 25(OH) D havuzu 1,25(OH)2 D3 olusumunu düzenler ve intestinal epitelden Ca emilimini saglar. Temelde 25(OH) D1 ve 1,25(OH)2 D3 arasindaki denge degistiginde kemik rezorpsi-yonu artar (1,2,2,3,2,3,4).Serum 25(OH)D 50 nmol/L düzeyinde vücut gücünü korur. Seviyeleri 30 nmol/L nin altina indiginde adalelerde güç kaybi, agri, yürüme, merdiven inip çikmak da zorlanma gelisir. Metabolizma sürecinde 25(OH) D karacigerde baglayici proteine (DBP) baglanarak böbrege tasinmakta, a hidroksilaz enzimi araciligiyla hidroksillenerek 1,25(OH)2 D3 vita-minine dönüsmektedir (7). Serum Ca ve P düzeylerini etkiledigi bilinen bu form, hipokalsemi ve hipofosfotemi durumlarinda PTH saliniminin artmasina neden olur. Yaslilarda daha sik gözlenen bu durumda, PTH artisina paralel olarak 1,25(OH)2 D3 de artmakta, osteoklastlar stimüle olmakta, kemik kollajen sentezi yavaslamaktadir. Bu 2 yapinin artisi birbirini kamçilayarak yikima hiz kazandirmaktadir (8,9).Literatüre göre, yaslanmakla intestinal sistemde D vitamini emilimi %40’a varan oranlarda azalir. Cilt epidermisinin 7-Dehidrokolesterol oraninin %50’nin üzerinde azalmasi UV absorbsiyonu yolu ile D vit sentezini de azaltmaktadir (1,2,2,3,2,3,4,2,3,4,5). 25(OH) D vitamin etkinligini 1,25 (OH)2 D3 yapimini feedback mekanizmasi ile inhibe ederek saglar. Ayrica osteoblastlara uyarici etkisi vardir. Ayrica interlökin 6 sekresyonuna baskilayici etki ile osteoklast aktivitesini yavaslatir (3). Böylece iki yönlü aktivite gösteren D vitaminin postmenopozal olgulardaki degerlerini saptamak, KMY ile iliskilerini arastirmak üzere çalismamizi düzenledik.


GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali Osteoporoz Polikliniklerine basvuran ve postmenopozal olan kadin hastalar alinmistir. Ran-domize seçilen postmenopozal dönemde ortalama yasi 53.3 ± 7.8 yil olan 48 hasta çalismaya dahil edilmistir. Sekonder osteoporoza neden olabilecek sistemik romatizmal, endokrin, metabolik, kardiyak, pulmoner hastaligi olanlar çalisma disinda birakildi. KMY ölçümleri ‘Dual Enerji X-ray Absorbsiyometri’ (DEXA) ile yapildi. KMY ölçümlerinde Norland cihazi kullanildi. KMY ölçümleri L2, L3, L4, femur boynu, Wards üçgeni ve trokanterik bölgelerden yapildi.Hastalarin KMY ölçümleri esas alinarak Dünya Saglik Örgütü (WHO) kriterlerine göre 3 gruba ayrildi. Kemik yogunlugu normal (genç referans gruba göre standart sapmasi (SD) –1 den büyük) 15 kisi kontrol grubu olarak kabul edildi. Genç referans degerlerine göre –1 ve –2.5 SD araliginda yer alan 14 hasta osteopenik (OPE), -2.5 den küçük olan 19 hasta osteoporotik (OPO) olarak kabul edildi. Hastalarin gruplara göre dagilimi ve klinik özellikleri tablo 1’de gösterildi. Rutin laboratuar taramalar yani sira alkalen fosfataz (ALP), kemik alkalen fosfataz (KALP), PTH, 1,25(OH)2 D3 ve 25(OH) D vitamini degerleri tespit edildi. Çalismada degerler ortalama +1 standart sapma olarak verilmistir. Üç grubun degerlerinin kiyaslanmasi için Kruskal-Wallis ANOVA ve bagimli olmayan degiskenlerin kiyaslamalari için Mann-Whitney U testi kullanildi. Istatistiksel olarak anlamlilik siniri p <0.05 kabul edildi. Istatistiksel degerlendirmeler için Statistica 4.0 paket programi kullanildi.


BULGULAR

Gruplarda demografik özellikler benzer dagilim göstemekteydi (tablo 1). Osteoporoz grubunda boy uzunlugunun daha kisa oldugu (56) görüldü. Menopoz süresinin osteoporoz grubunda daha uzun oldugu (p = 0.04, X2 = 5.66) gözlendi. Hastalarin yasi ile menopoz yasi (r = 0.41, p = 0.04) ve menopoz süresi arasinda dogrusal bir iliski saptandi (r = 0.81, p = 0.001). Gruplarda 25(OH)D ve 1,25(OH)2 D3 degerleri arasinda anlamli farklilik saptanmadi (tablo 2). ALP (p=0.01, X2 = 5.10) ve KALP ( p = 0.04, X2 = 3.53) degerlerinin gruplar arasinda farklilik gösterdigi anlasildi. ALP degeri osteoporoz grubunda osteopeni ve kontrol grubuna göre, KALP degeri yine osteoporoz grubunda osteopeni ve kontrol grubuna göre anlamli olarak yüksekti. 25(OH)D ile PTH (r = 0.80, p = 0.009) ve fosfor ((r = -0.70, p = 0.03) arasinda oldugu gibi, 1,25(OH)2 D3 vitamini ile BALP arasinda (r = 0.75, p = 0.01) da dogrusal bir iliski saptandi. Kontrol grubunda 1,25 (OH)2 D3 vitamini serum konsantrasyonu ile KF arasinda pozitif dogrusal (r = 0.30, p = 0.02), KR ile de negatif dogrusal iliski (r = -0.31, p = 0.01) saptandi. Osteoporoz grubunda 25(OH) D vitamini konsantrasyonu ile KF arasinda negatif (r = -0.45, p = 0.04) dogrusal bir iliski, yine 1,25(OH)2 D3 vitamin konsantrasyonu ile KR arasinda (r = -0.48, p = 0.03) negatif bir iliski gözlendi. Kontrol ve osteopeni grubunda 25 (OH) D ve 1,25 (OH)2 D3 vitamin konsantrasyonlari ile KR ve KF ve %KMY arasinda bir iliski saptanmadi. KR, KF ve %KMY kontrol, osteopeni ve osteoporoz gruplarinda gözlenen rakamsal farkliliklarin gruplar arasinda istatistiksel farklilik tasimadigi anlasildi (Tablo 3).Bölgesel kemik mineral içerikleri trokanter bölgesi disinda, üç grup arasinda istatistiksel farklilik gösterdi (sekil 1).KMY osteoporoz grubunda kontrol ve osteopeni gruplarina göre belirgin olarak düsüktü (sekil 2). Ayrica KF (r = 0.38, p = 0.05), KMY (r = -0.30, p = 0.02) arasinda zayif dogrusal bir iliski saptandi.


TARTISMA

Klasik bilgilerimize göre 1,25(OH)2 D3 vitamini Ca, P’un barsaktan absorbsiyonunu yönetmekte, kemik rezorpsiyonuna 1,25(OH)2 D3’ün artisi PTH’i arttirarak katilmaktadir. Baska bir deyimle 1,25(OH)2 D3 vitamini degerindeki yükselme kemik döngüsünü hizlandirir ve KMY’nu azaltir (3). 25 (OH) D’nin yükselmesi 1,25(OH)2 D3’ün yapimini arttirir ve kemik döngüsünü yavaslatir (2,3,3,4,3,4,5,6,7). Thomas’a göre 8 ng/ml düzeyi altindaki vitamin D2 hipovitaminozu osteomalasi habercisidir (8).Çalismamizda 1,25(OH)2 D3 ile 25(OH) D vitamini yas ortalamalari 52 ile 57 yil arasinda olan postmenopozal hasta grublarinda sinirda kabul edilebilen düzeylerdeydi. Gomez ve arkadaslari 54 yas civari kadinlarin %40’inda 25(OH) D sinirda (10-18 ng/mL), %33’ünde 8ng/mL ve altinda düsük degerlerde bulmuslardir (9).Thomas 70 yas civari kadinlarda D vitamini yetersizliginin %57 oranlarinda oldugunu saptamistir. Diger taraftan Delle ve arkadaslari 25(OH) D’nin 799 kisilik postme-nopozal osteoporoz(PMO) çalismasinin %74’ünde 12ng/mL altinda saptadiklarini bildirmislerdir (10). Grados ve arkadaslari 68 yas ve üzeri 360 PMO olgusunda %53,6 D vitamini yetmezligi saptamislardir (7). Trivelle ve arkadaslari D vitamini yetmezliginin beslenme ve ultravioleden(UV) faydalanabilenlerin çesitli ülkelerde %9-%63 arasinda degistigini vurgulamislardir. Ayrica 65 yas ve üzerindeki insan cildi epidermisinin 7-dehidrokolesterol oraninin %50 kayba ugramasi, UV absorbsiyonu ile saglanan D vitamini sentez oranini azaltmakta özellikle Kuzey Avrupa ülkelerinde PMO olgularinda kirik insidansinin artisindan sorumlu tutulmaktadir. Özellikle kis aylari sürecinde hatta yasam boyu bu ülkelerde 600-800 IU/gün D vitamini ve 500 Ca mg/gün desteginin gerektigini vurgulamaktadirlar (11). Akyüz, Guillilement ve arkadaslari da D vitamini ve Ca supplemantasyonun üzerinde ülke kosullarina göre durulmasi gerektigini savunmaktadirlar (12-13). Ushiroyama ve arkadaslari OPE, OPO olgularina 24 ay süre ile 600 IU D Vitamini kürünün L2-L4 kemik kütlesinde %4.92 artis sagladigini göstermislerdir (14).Kontrol OP, OPO gruplarimizda D vitamini düzeylerinin normalin altinda saptanmis olmasi, kadinlarimizin dünya kadinlarindan çok farkli olmadigini, ancak bu tablonun iyilestirilmesinde , premenopozal dönemlerden itibaren D vitamini düzeyi tespit edilerek zamaninda yapilacak D vitamini desteginin yararli olacagi düsünülmektedir (15). Arastirma gruplarimizda, D vitamini degerlerinin düsük olmasina ragmen PTH degerlerinin normal sinirlarda oldugu gözlenmistir. Grados ve arkadaslari ile Trivellle ve arkadaslarinin D vitamini degerlerinin normal degerin alt siniridan (8 ng/ml) düsük olan hastalarda PTH artisi ile kreatineminin birlikte belirdigi, hatta yasli insanlarda bu durumu siklikla gözlediklerini belirtmektedirler. Nedenini PTH’in osteoklastlar üzerindeki uyarici etkisi ile kemik rezorpsiyonunu aktive etmesine baglamislardir (7,8,9,10,8,9,10,11). 25 (OH)D ile PTH ve P arasinda dogrusal bir iliski saptadik. Grados ve arkadaslari ise serum D vitamin düzeyinin karans hali disinda, serum Ca ve P oranlarini etkilemedigini açiklamaktadirlar. Her üç grubumuzda da Ca, fosfor oranlarini normal olarak saptadik. Normalin alt sinirlarinda saptadigimiz D2 ile BALP arasinda özellikle kontrol grubumuzda ve diger 2 grupta literatüre uygun dogrusal degerler bulundu (3,4,5,6,7,8,9,10,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).Sonuç olarak; 1. 25(OH) D in OPO ve OPE gruplarinda normalin alt sinirinda bulunusu BALP yüksekligi ile ilgili,2. PMO gruplarinda PTH normal sinirlarda oldugu,3. Kemik yapim (KF) ve yikim (KR) oranlarinin gruplara özel farkliliklar gösterdigi, bu durumu PMO’nin tedavi takiplerinde faydali olacagi,4. 25(OH) D normal kemik büyümesinde gerekli oldugu kadar osteoporoz tedavilerinde temel bir hormon oldugu,5. D vitaminin menopoz öncesi dönemlerde de arastirilmasinin, toplum sagligi açisindan gerektigi sonucuna varildi.


1. Oral A: Osteoporozda yeni tedavi seçenekleri. Lokomotor . 1997;1:8-43.

2. Mathieu C, Adorini L:The coming on age of 1. 25 dihydroxyvitamin D3 analogs as immunomodulatory agents trend. Molecular Medicine. . 2002;8:8-174.

3. 3. Alagöl F: D vitamini:. 0;0:0-0.

4. Ardiçoglu Ö: D vitamini metabolizmasi. Osteoporozda Tani ve Tedavi.Turgut Göksoy(Ed). Istanbul, . 2000;0:0-0.

5. Arasil T, Yavuzer G: Osteoporozda aktif D metabolitleri. Osteoporozda Tani ve Tedavi. Turgut Göksoy(Ed), . 2000;0:0-0.

6. Heaney RP: Vit D. How much do we need and how much is too much?. Osteop Int. 2000 . 11;0:0-0.

7. Grados F, Brazier M, Kamel S, Duver S. Effet sur la densite minerale osseuse d’une supplementation, vitamino calcique chez la femme ag_e presentant une insuffisance en vitamin D. Reuve du Rhumatisme . 2003;70:415-4008.

8. Thomas MK, Jones DM, Thadhani RI: Hipovitaminosis D in medikal in patients. N Engl J Med. . 1998;338:83-777.

9. 10. Delle SA, Mazantini M, Frigelli S, et all:. 0;0:0-0.

10. Trivelle, Sebog R, Guillement S. Prevention et traitment d’insuffissance en vitamin D du sujet âge: Reuve Med Intane . 1999;20:8-755.

11. Akyüz G: Kalsiyum ve D vitaminlerinin kemik kalitesine etkisi. Osteoporoz ve Kemik Kalitesi Semp., 25-29 Haz . 2003;0:0-0.

12. Ushiroyama T, Ikeda A, Yeki M. Effect of continuous combined therapy with vit D2 and Vit D3 on bone mineral density in postmenopausal women. Matirutas . 2002;41:211-221.

13. Guillilement S, Hat YL, Maria A et al. Wintertime and vitamin D deficiency in male adolescents. Osteoporosis Int . 2001;12:99-875.

14. Dinç A, Eryavuz M. Osteoporoz ve diyet. Osteoporoz Dünyasindan . 2002;8:0-89.