Diğer

Osteoporoz Hastalarinda Uygulanan Tedavi Yöntemlerinin Kemik Mineral Yogunlugu ve Laboratuvar Degerlerine Etkileri

  • Ferda Özdemir
  • Özlem Tükenmez
  • Nesrin Turan
  • Siranus Kokino

Turk J Osteoporos 2003;9(1):-

ÖZETÇalismamizda postmenopozal ve senil osteoporozlu (OP) kadinlarda kemik mineral yogunlugu (KMY) ile serum kalsiyum (Ca), magnezyum (Mg), fosfor (P), Alkalen fosfataz (ALP), kreatinin, idrar Ca, kreatinin, kreatinin klirensi seviyeleri arasindaki iliskiyi ve OP tedavisinde kullanilan ilaçlarin bu parametreler üzerinde olusturdugu degisiklikleri arastirmayi amaçladik. Çalisma OP poliklinigine basvuran 251 kadin hastada yapildi. Hastalarin demografik özellikleri sorgulandi. Kemik yogunluklari DEXA ile ölçüldü. Tüm hastalardan serum Ca, Mg, P, ALP, kreatinin, idrar Ca, kreatinin, kreatinin klirensi tetkikleri istendi. Çalisma grubunu olusturan hastalar kullandiklari tedavilere göre 7 gruba ayrildi, (Ca, Ca+D vit, Ca+aktif D Vit, Kalsitonin+Ca, Alendronat+Ca, Risedromat+Ca) ve tedavi sürelerinin benzer olmasina dikkat edildi.1.gruptaki hastalarda fosfor ile femur boynu (r=0.560, p=0.030), idrar kalsiyumu ile wards bölgesindeki KMY arasinda (r=0.525, p=0.044), 2.gruptaki hastalarda ALP ile L2 (r=0,652, p=0,04), Ca++ ile L3 bölgesindeki KMY arasinda (r=0.672, p=0.033), 4.gruptaki hastalarda ALP ile L2 (r=-0.360, p=0.000), L3 (r=-0.229, p=0.029), idrar Ca ile femur boynu bölgesindeki KMY arasinda (r=0.238, p=0.023), 6.gruptaki hastalarda Mg ile trokanter bölgesindeki KMY arasinda (r=0.599, p=0.024), 7.grupta fosfor ile femur boynu (r=0.377, p=0.014), idrar Ca ile L3 bölgesindeki KMY arasinda (r=-0.319, p=0.040) iliski elde edildi.Günümüzde OP tedavisinde kullanilan ilaçlarin seçimi konusunda kesin kriterler bulunmamaktadir. Tedavi etkinligini arastiran çalismalarda da birbiri ile çelisen sonuçlar bildirilmistir. Bu çalismada postmenopozal hastalarda kullanilan tedavi yönteminin KMY’na etkili, ancak laboratuvar parametrelerine belirgin bir etkisinin olmadigi sonucuna varildi.Anahtar kelimeler: Osteoporoz, KMY, Laboratuvar parametreleriSUMMARYThis study was carried out in order to compare the effects and relations between the scores of bone mineral density (BMD) values and laboratory data parameters such as serum Ca, Mg, P, ALP, creatinine, urinary Ca, creatinine, creatinine clearance before and after different treatments in patients with senil and postmenopausal OP.251 female patients referred to OP outpatient clinic, were included in this study. The baseline demographic characteristics were inquired.BMD measurments were performed with DEXA and laboratory data related to bone metabolism such as serum Ca, P, Mg, ALP, creatinine; urinary Ca, creatinine, creatinine clearance, were obtained before and after treatment periods.The patients were divided into 7 groups according to their different medical treatments (Ca, Ca+Vit D, Ca+active Vit D, Calcitonin+Ca), Alendronate 10-70 mg+Ca, Risedronate+Ca regarding similar treatment durations.The comparisons between laboratory data and BMD values were investigated.According to the results statistical correlations were found;1. Between P and femoral neck BMD (r=0.525, p=0.030), urinary Ca and ward’s triangle BMD (r=0.525, p=0.044) in the first group;2. Between ALP and L2 BMD (r=0.652, p=0.04), Ca and L3 BMD (r=0.672, p=0.033) in the second group;3. Between ALP and L2 BMD (r=-0.360, p=0.000), (r=-0.360, p=0.000), ALP and L3 (r=-0.229, p=0.029), urinary Ca and femoral neck BMD (r=0.238, p=0.029) in fourth group;4. Between Mg and throcanteric BMD (r=0.599, p=0.024) in the sixth group;5. Between P and femoral neck BMD (r=0.377, p=0.014), urinary Ca and L3 BMD (r=0.319, p=0.040) in seventh group.Up to day, there is no consensus about the choice of medical treatment for OP. It is reported that researches made on the effectiveness of the OP treatments often were condratiction to each other We conclude that different kinds of medical treatments used in OP were effective on increasing BMD values, however there was not any evident effect on laboratory data parameters. Key words: Osteoporosis, bone mineral density, laboratory parameters

GIRIS

OP kemik yapim ve yikimi arasindaki dengenin bozuldugu metabolik kemik hastaligidir. OP’un tani ve tedavisi için kemik metabolizmasinin ve etkileyen faktörlerin çok yönlü olarak arastirilmasi gerekmektedir. Her hastanin OP tanisinda ve tedavisinin izlenmesinde belli laboratuvar tetkikleri istenmektedir. Primer osteoporozlu hastalarda rutin laboratuvar bulgulari genelde normal sinirlar içinde kalir (1,2).Idrarla kalsiyum atilimi; intestinal kalsiyum aliniminin etkinligi, net kemik resorbsiyonu, serum kalsiyum degeri ve renal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu düzenleyen hormonal faktörlerle degisebilir. Kemik yikimi artisinin degerlenmesinde yararli ve ucuz bir yöntem olarak kullanilan 24 saatlik idrarda Ca atilimi degerleri, primer OP’da genellikle normal sinirlar içindedir. Idrarda Ca kreatinin oranlarinin saptanmasi da kemik yikiminin artisini göstermede kullanilan yararli bir yöntem olmasina karsin yeterince sensitif kabul edilmemektedir (3).Serum total ALP duyarliligi ve özgüllügü zayif olmakla birlikte kemik döngüsünü belirlemek için sik kullanilan bir göstergedir (3). Laboratuvarimizda kemige spesifik ALP izoenzim tetkiki halen rutin olarak yapilamadigindan bizde bu arastirmada total ALP düzeyini kullandik.Serumda Ca; proteine bagli, iyonize ve fosfat,sülfat, bikarbonat kompleksleri olarak üç farkli fraksiyonda bulunur. Genelde total Ca miktari klinik degerlendirmede kullanilir. Postmenopozal normal ve osteoporotik kadinlar serum kalsitriol ve Ca absorbsiyon etkinlikleri açisindan karsilastirildiginda osteoporotik kadinlarda hem kalsitriol hem de Ca absorbsiyon düzeylerinin düsük oldugunu gösteren çalismalar vardir.Serum fosforu, fosfor ve fosfat konsantrasyonlari siklikla birbiriyle degistirilebilir sekilde kullanilir. Menopoz öncesi erkek ve kadin farki yokken menopoz sonrasi kadinlarda hafif bir yükselme görülür.Vücuttaki tüm Mg’un %60’tan fazlasi kemiklerde bulunur. Mg eksikligi bulunan kadinlarda OP ve kirik riski artar. Vücuttaki Ca, P ve laktoz seviyeleri ve su absorbsiyon orani Mg absorbsiyon hizini etkiler. Yapilan çalismalarda osteoporotik hastalarda serum Mg seviyesinde düsme gözlenmistir (1,2,2,3,2,3,4).OP tedavisinde kullanilan tedavilerin birbirlerine üstünlüklerini ve bazi dezavantajlarini gözlemlemek amaciyla kemik mineral yogunluk ölçümündeki degerlerle yaygin olarak kullanilan laboratuvar parametreleri arasindaki ilskiyi arastirmayi amaçladik.


Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali’na bagli OP poliklinigine basvuran ve postmenopozal veya senil osteoporoz tanisi alan, tedavisi düzenlenen, tedavi süreleri hemen hemen ayni olan kalsiyum homeostazini etkileyen ilaçlari kullanmamis ve kalsiyum kemik metabolizmasini etkileyen hastaliklari bulunmayan 251 hasta çalismaya alindi. Hastalarin yas, menopoz yasi, menopoz süresi ve menopoz sonrasi hormon replasman tedavisi (HRT), kalsiyumdan zengin diyet alimi, OP’a yönelik tedavisi ve düzenli kullanimi kaydedildi. KMY ölçümleri ‘Dual Enerji Xray Absorbsiyometri (DEXA) ile yapildi. KMY ölçümünde Norland cihazi kullanildi.Tüm hastalardan serum Ca, Mg, P, ALP, kreatinin, idrar Ca, kreatinin, kreatinin klirensi tetkikleri istendi.Çalisma grubunu olusturan hastalar kullandiklari tedavilere göre 7 gruba ayrildi. Grup1=Ca (n=15)Grup2=Ca+D vit. (n=10)Grup3=Ca+aktif D vit. (n=31)Grup4=Kalsitonin+Ca (n=91)Grup5= Alendronat10 mg+Ca (n=48)Grup6= Alendronat 70mg+Ca (n=14)Grup7=Risedronat 5 mg+Ca (n=42). Ikili kiyaslamalar için bagimsiz gruplarda t testi, digerlerinde varyanslari homojen olanlara tek yönlü varyans analizi, varyanslari homojen olmayanlara Kruskal-Wallis varyans analizi uygulandi. Anlamli fark olanlara hangi grup yada gruplarin farkli oldugunu ortaya koymak için post.hoc yöntemlerinden Bonferroni t testi uygulandi. Degiskenler arasi iliski Pearson korelasyon analizi yardimiyla yapildi.BULGULAR

Çalismayi olusturan hasta populasyonunun yas, menopoz yasi, menopoz süresi, kemik mineral yogunlugu ve çalismada degerlendirilen degiskenlerin ortalama degerleri Tablo 1 de gösterilmistir. OP tedavisini düzenli uygulayan (n=215) ve uygulamayanlar (n=35) arasinda KMY ölçümlerinde özellikle L2 (t=-2.45, p=0.015), L3 (t=-2.072, p=0.039), L4 (t=-2.35, p=0.019) ve trokanter (t=-2.14, p=0.033) bölgelerinde anlamli istatistiksel fark bulundu (Tablo 2).Ca’dan zengin diyet alan (n=168) ve alamayan (n=83) gruplar arasinda KMY ölçümlerinde tüm bölgelerde istatistiksel olarak anlamli farklar [(L2-4 (t=-3.36 , p=0.001), L2(t=3.25 , p=0.001), L3(t=-3.58 , p=0.000), L4(t=-4.30, p=0.000), femur boynu (t=-2.51, p=0.01), trokanter (t=-2.20, p=0.02), wards (t=-2.77, p=0.006)] elde edildi (Tablo 3).Postmenopozal dönemde HRT uygulanan (n=68) ve uygulanmayan (n=183) OP’lu kadinlarda KMY ölçümlerinde özellikle L2-4 (t=-2.08, p=0.038), L2(t=-2.20, p=0.028)femur boynu (t=-3.62, p=0.000), trokanter (t= -3.09, p=0.002), wards (t=-4.39, p= 0.000) bölgelerinde istatistiksel fark saptandi (Tablo 4).L2-4 bölgesindeki KMY grup1 ile grup4 (p=0.000), grup5 (p=0.000), grup6 (p=0.005), grup7 (p=0.006) arasinda, grup3 ile grup4 (p=0.019), grup5 (p=0.024) arasinda anlamli fark elde edildi.Çalismaya katilan tüm hastalar incelendiginde; yas ile tüm bölgelerdeki KMY ler arasinda [L2-4 (r=-0.124, p=0.050), L2 (r=-0.258, p=0.000), L3 (r=-0.160, p=0.011), L4 (r=-0.160, p=0.011), femur boynu (r=-0.431, p=0.000), trokanter (r=-0.360, p=0.000), wards (r=-0.374, p=0.000)] negatif iliski, menopoz süresi ile tüm bölgelerdeki KMY’lar arasinda [L2-4 (r=-0.146 p=0.021), L2 (r=-0.240, p=0.000), L3 (r=-0.183, p=0.004), L4 (r=-0.125, p=0.048), femur boynu (r=-0.369, p=0.000), trokanter (r=-0.271, p=0,000), wards (r=-0.345, p=0.000)] negatif iliski bulundu.1.gruptaki hastalarda fosfor ile femur boyun bölgesindeki KMY arasinda negatif (r=-0.560, p=0.030), idrar kalsiyumu (r=0.525, p=0.044) ve kreatin klirensi (r=0.567, p=0.028) ile wards bölgesindeki KMY arasinda pozitif iliski saptandi.2.gruptaki hastalarda ALP ile L2 bölgesindeki KMY arasinda negatif (r=-0.652, p=0.04), Ca++ ile L3 bölgesindeki KMY arasinda (r=0.672, p=0.033) pozitif iliski elde edildi.3.gruptaki hastalarda idrar kreatini ile L2-4 bölgesindeki KMY arasinda negatif (r=-0.399, p=0.026), kreatin klirensi ile trokanter (r=0.476, p=0.008), wards bölgesindeki KMY (r=0.382, p=0.037) arasinda pozitif iliski saptandi.4.gruptaki hastalarda ALP ile L2 (r=-0.360, p=0.000), L3 bölgesindeki KMY arasinda negatif (r=-0.229, p=0.029), kan kreatini ile L2-4 (r=0.271, p=0.010), L4 bölgesindeki KMY arasinda pozitif (r=0.253, p=0.016), idrar Ca ile femur boynu arasinda pozitif (r=0.238, p=0.023) iliski bulundu. 5.gruptaki hastalarda kreatin klirensi ile L2-4 bölgesindeki KMY arasinda (r=0.430, p=0.002), idrar kreatini ile wards bölgesindeki KMY arasinda (r=0.425, p=0.003), kreatin klirensi ile femur boynu bölgesindeki KMY arasinda (r=0.312, p=0.031) pozitif bir iliski elde edildi.6.gruptaki hastalarda Mg ile trokanter bölgesindeki KMY arasinda (r=0.599, p=0.024) pozitif iliski bulundu.7.grupta fosfor ile femur boynu bölgesindeki KMY arasinda (r=0.377, p=0.014) pozitif, idrar Ca ile L3 bölgesindeki KMY arasinda (r=-0.319, p=0.040) negatif iliski elde edildi.


TARTISMA

Hem intraselüler hem de ekstraselüler iyonize kalsiyumun fizyolojik seviyelerinin korunmasi yasam için bir zorunluluktur. Paratiroid hormon, Kalsitonin, Vitamin D’nin güçlü bir metaboliti olan 1,25(OH)2-D, diger mediyatör ve mesengerler hep birlikte normal kalsiyum dengesini saglar. Bu karmasik düzenin herhangi bir seviyesindeki bir bozukluk klinik bir rahatsizliga sebep olabilen degisikliklerle sonuçlanir. Çogu metabolik kemik hastaliklarinda gözüken degisik patolojik cevaplarin etyoloji ve tedavinin arastirilmasindan önce bu karisik mekanizmalarin anlasilmasi bir zorunluluktur (5,6).Tasçioglu ve arkadaslari kalsitoninin etkinligini belirlemek için yaptiklari çalismada, serum Ca, P ve ALP düzeyleri ile 24 saatlik idrarda Ca düzeyini ölçmüsler ve tedavi sonrasinda ALP düzeyinde istatistiksel olarak anlamli düsme saptamislar, ancak diger biyokimyasal ölçümler açisindan bir farklilik bulamamislardir (7). Çevik ve arkadaslari da postmenopozal OP’lu hastalarda kalsitonin tedavisinin serum osteokalsin düzeyleri üzerine etkisini arastirdiklari çalismada kalsitonin tedavisi ile serum ALP, Ca, P,degerlerinde anlamli degisiklik olmadigini tespit etmislerdir (8). Casao yaptigi çalismada postmenopozal Ca ve kalsitonin tedavisinin plazma total veya iyonize Ca, Mg, inorganik fosfor kalsitonin ve paratiroid hormon üzerine etkilerini incelemis ve total ve iyonize Ca’da düsme gözlemlemistir (9). Bizim çalismamizda da literatürlerle uyumlu olarak kalsitonin tedavisi alan 4. grupta ayni sonuçlar bulunmustur.Postmenopozal kadinlarda östrojen eksikliginin böbreklerden Ca emilimini etkilemesi nedeniyle postmenopozal primer OP’da kemik rezorbsiyonunu belirlemede üriner Ca ve kreatinin oraninin kullanilabilirligi sinirli olabilir. Karaoglan ve arkadaslari tarafindan yapilan klinik ve radyolojik degerlendirme sonucu primer ve sekonder OP tanisi alan hastalarda serum Ca, P, ALP, idrar Ca ve kreatinin oranlari arasinda fark olup olmadigini arastirdiklari çalismada Ca, P, ALP, idrar Ca/kreatinin degerleri normal sinirlarda bulunmus ve literatürle uyumlu görüse varilmistir (10). Dogan ve arkadaslarinin postmenopozal OP’lu hastalarda farkli tedavileri karsilastirdiklari çalismada tedavi öncesi ve sonrasi serum Ca, P, düzeyleri ile 24 saatlik idrar Ca analizleri arasinda istatistiksel olarak anlamli fark tespit etmemislerdir (11).Bütün ve arkadaslarinin primer OP’lu hastalarda çesitli tedavi sekillerinin serum osteokalsin, ALP, Ca, P, idrar Ca’u ve OP’a bagli agri üzerindeki etkisini arastirdiklari çalismada sentetik insan kalsitonini kullanan hastalarda serum Ca degerlerini yüksek, serum P’unu düsük, 24 saatlik idrarda Ca’u yüksek, östrojen tedavisi alan grupta ise ALP ve 24 saatlik idrar Ca’u degerlerini düsük bulmuslardir (12). Çalismamizda da tedavi gruplarinda laboratuvar sonuçlari normal sinirlarda veya istatistiksel olarak anlamli olmayan degerlerde bulunmustur.Her ne kadar kalsiyum tedavisi hiperkalsiüriye neden olsa da yüksek kalsiyum aliminin oldugu olgularda böbrek tasi riskinin artmadigi gösterilmistir. Ayni zamanda kalsitrol tedavisinin kesin olarak açiklanan bir etkisi hiperkalsiüridir. Bununla birlikte nefrolithiasis riski çok iyi belirlenememistir. Domrongkitchhaiporn yaptigi çalismada kalsiyumun yalniz basina veya kalsitrol ile birlikte postmenopozal osteoporozu olan kadinlarda kalsiyum oxalat tasi olusumu ile ilgili risk faktörlerini tanimlamaya çalismis. Ancak sadece Ca ve kalsitrol kombine kullaniminda idrar kalsiyumunda anlamli yükselme gözlenlenmis ve osteoporozu olan postmenopozal kadinlarin çogunda Ca ve Ca ile kalsitrol kombinasyonundan sonra Ca oksalat tasi riski anlamli yükselme göstermedigi sonucuna varilmistir (13). Licat ta Ca tedavisinin idrar ve serum Ca’u üzerine etkilerini degerlendirmek üzerine osteoporotik hastalarda retrospektif bir analiz yapmis ve idrar Ca’unda yükselmeye sebep olmadigini ancak D vitamini ilavesinin daha etkili oldugunu göstermistir (14). Ca aliminin, diyetle alinan fosforun emilimi üzerine etkilerini degerlendirmek, Ca tedavisine dair spesifik öneriler ve Ca aliminin osteoporozun önlenmesi ve tedavideki yararlarinin karsilastirilmasi amaciyla yaptigi çalismada Heaney Ca alinimindaki her 0,5 g’lik yükselmenin P emiliminde 0,166 g’lik azalmaya yol açtigini ortaya koymustur (15). Çalismamizda da 1. grupta serum P oraninin düsük oldugu gözlenmistir.Kaplan ve arkadaslarinin postmenopozal kadinlarda HRT ve günlük egzersiz tedavisinin OP’un önlenmesi ve idrar Ca/kreatini ve Mg/kreatinini üzerine olan etkilerinin arastirilmasi amaciyla yaptiklari çalismada HRT’nin KMY’da artma ile beraber Ca/kre ve Mg/kre oranlarinda düsüsün anlamli oldugu bulunmustur (16). Marshall ve arkadaslari postmenopozal kadinlarda yaptiklari çalismada da östrojen tedavisi ile plazma iyonize kalsiyumunda azalma tespit etmislerdir (17). Bizim çalismamizda HRT tedavisi alanlarda laboratuvar degerlerinde anlamli bir degisiklik elde edilmedi, ancak KMY’da belirgin artis olustugu görülmüstür. Brodowsky dansitometrik ölçümler sonucu ilerledigi belirlenen postmenopozal osteporozda iyonize magnezyumun seviyelerini incelemek amaciyla yaptigi çalismada osteoporozlu ve ciddi osteoporozlu kadin grubundaki iyonize Mg seviyesini, kontrol grubuna göre daha düsük bulmus, ancak t degeri ve hipomagnesemi arasinda bir korelasyon bulamamistir (18). Bizim çalismamizda ise 6.grubu olusturan hastalarda sadece Mg ile trokanter bölgesindeki KMY arasinda iliski elde edilmistir.Tomita’nin involüsyonel osteoporozlu hastalarda serum biyokimyasal parametrelerinden Ca, P, ALP seviyelerini inceledigi çalismasinda hastalarin hemen hemen hepsinde serum Ca ve P düzeylerini normal sinirlar içinde ve serum ALP ve kemik ALP’i yüksek kemik döngülü postmenopozal OP’lu bazi hastalarda biraz daha yüksek bulunmustur (19). Çalismamizi olusturan hasta grubuna bakildiginda ise normal degerler görülmüstür.Horsman ve arkadaslari yaptiklari çalismada tedavi edilmeyen ve çesitli tedaviler alan 108 kadinda kortikal kemik kaybi ile diger ölçülebilir degerler arasindaki iliskiyi arastirmislar. Ca dengesi ,kemik rezorbsiyon oranlari, üriner hidroksiprolin ve plazma ALP degerleri ile kemik kayip hizinin iliskili oldugunu göstermislerdir (20).Tassan ve arkadaslari OP için anamnestik risk tasiyan perimenopozal kadinlarda DEXA ve kemik metabolizmasi indeksleri arasindaki iliskiyi arastirdiklari çalismada plazma kalsiyum, fosfor, osteokalsin ,ALP kemik izoenzim, PTH, 24 saatlik üriner kalsiyum ve hidroksi pirolini ve lomber omurganin kemik dansitometrisi incelemis ve çalismada risk populasyonunda kemik metabolizmasindaki artmayi göstermede laboratuvar indeksleri arasinda büyük bir karmasa oldugunu görmüslerdir (21).Willig ve arkadaslari da yaptiklari çalismada 40 yas üzerindeki saglikli kadinlarda bazi kemik metabolizmasi ile iliskili kan bilesenleri ve sik kullanilan laboratuvar tetkiklerinde yas ve kilo ile iliskisini incelemisler. Bu çalismanin sonucunda Ca hariç tüm parametrelerde yasla anlamli iliski gösterilmis ve kemik metabolizmasinin bu belirleyicilerinin yetersiz sensitivite ve spesifiteye sahip oldugunu, OP ve diger metabolik hastaliklarin tanisinda ve populasyon çalismalarinin normalliginin degerlendirilmesinde bir test olarak kullanilabilecegini vurgulamislardir (22).Kemik metabolizmasini yansitan laboratuvar parametrelerinin OP tanisini koymada biyolojik varyasyonlar göstermesi ve bireysel olgularda hatali sonuçlar vermesi nedeniyle güvenilir olmadigi söylenebilir. Bu varyasyonlarla ilgili kesin bilinen saglikli insanlarda yasin önem tasidigidir.Tedavi gruplarinda Serum Ca, P, Mg, ALP, kreatinin, 24 saatlik idrar Ca , kreatinin 24 saatlik idrar Ca/kreatinin degerleri ile KMY arasinda degisik oranlarda iliski bulundu. Ancak bu sonuçlarin tedavi etkinligini yansitir nitelikte olup olmadigini göstermek için daha ileri çalismalara ihtiyaç oldugu sonucuna varildi.


1. Kutsal YG. Osteoporoz. In: Beyazova M, Kutsal YG, ed. Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon. Günes Kitapevi, Ankara: . 2000;0:0-0.

2. 8. Çevik R, Nas K, Gür A ve ark. Postmenopozal op’lu hastalarda kalsitonin tedavisinin serum osteokalsin düzeyleri üzerine etkisi. Osteoporoz Dünyasindan 1999: 5:. 0;0:14-19.

3. 7. Tasçioglu F, Öner C, Armagan O. Postmenopozal osteoporoz tedavisinde sürekli ve intermittant kalsitonin uygulamasinin etkinligi.Osteoporoz dünyasindan 2002 (8) 1:. 0;0:9-14.

4. 6. Inanici F. Osteoporozda kalsiyum ve vitamin D metabolizmasi. Romatoloji ve Tibbi Rehabilitasyon Derg 1995: 6(1):. 0;0:55-63.

5. 5. Boden SD, Kaplan FS. Calcium homeostasis. Orthop Clin Nort Am 1990: 21(1):. 0;0:31-42.

6. Birdwood G. Early diagnosis. In: Birdwood G, ed.Understanding osteoporosis and its treatment. The Parthenon Publishing Group Inc., New York: . 1996;0:0-0.

7. Ataman S. Osteoporda laboratuvar incelemeleri. In: Kutsal YG, ed. Modern Tip Seminerleri:19 Osteoporoz. Günes Kitabevi, Ankara: . 2001;0:0-0.

8. Sepici V. Osteoporoz tani ve takibinde laboratuar yöntemleri. In: Kutsal YG, ed. Osteoporoz. Istanbul: . 1998;0:0-0.

9. 9. Casao E, Elosegui LM, Ibanez MA, et al. Short- and long-term effects of calcitonin and calcium administration on blood calcium, magnesium and inorganic phosphorus in postmenopausal osteoporosis. J Trace Elem Med Biol 1995: 9(3):. 0;0:4-181.

10. 10. Karaoglan B, Saraçoglu M, Tetik S, ve ark. Primer ve sekonder OP’lu hastalarda serum Ca, P, alkalen fosfataz, idrar Ca ve kreatinin degerleri. Osteoporoz Dünyasindan 1996: 3:. 0;0:5-103.

11. 11. Dogan B, Güzel R, Adam M, ve ark. Postmenopozal osteoporozlu hastalarda farkli tedavileri karsilastirilmasi. J Rheum Med Rehab 2001: 12(1):. 0;0:28-32.

12. 12. Bütün B, Tuncer T, Akyokus A, ve ark. Primer osteoporozlu hastalarda çesitli tedavi sekillerinin serum osteokalsin düzeyleri üzerine etkisi. J Rheum Med Rehab 1994: 5(1):. 0;0:16-21.

13. 13. Domrongkitchhaiporn S, Ongphipadhanakul B, Stitchantrakul W, et al. Risk of calcium oxalate nephrolithiasis after calcium or combined calcium and calcitriol suplementation in postmenopausal women. Osteoporos Int 2000: 11(6):. 0;0:92-486.

14. 14. Licata AA, Jones –Gall D. Effect of suplementel calcium on serum and urinary calcium in osteoporotic patients. J Am Coll Nutr 1992: 11(2):. 0;0:7-164.

15. 15. Heaney RP, Nordin BE. Calcium effects on phosphorus absorbtion: implications for the prevention and co-therapy of osteoporosis. J Am Coll Nutr 2002: 21(3):. 0;0:44-239.

16. Kaplan BV, Neri A, Kitai E, et al. Low dose estrojen replacement therapy in early postmenopausal women. 0;0:0-0.

17. 17. Marshall DH, Horsman A, Nordin BE. The prevention and management of post- menopausal osteoporosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997: 65:. 0;0:49-56.

18. 18. Brodowski J. Levels of ionized magnesium in women with various stages of postmenopausal osteoporosis progression evaluated on the basis of densitometric examinations. Przegl Lek 2000: 57(12):. 0;0:6-714.

19. 19. Tomita A. Serum biochemical parameters in osteoporosis. Nippon Rinsho 1994: 52(9):. 0;0:4-2291.

20. 20. Horsman A, Marshall D, Nordin BE, et al. Relation between bone loss and calcium balance in women. Clin Sci (Lond) 1980: 59(2):. 0;0:42-137.

21. Tassan Simonat P;. Tassan Simonat P. 0;0:0-0.

22. 22.Willig R, Jalowaara P. Effect of age on some blood variables relating to bone metabolism in women. Int J Surg Investig 2000: 1(6):. 0;0:495-502.