Giris

Kalça kirigi osteoporozun en ciddi ve ekonomik olarak en önemli komplikasyonudur. Kalça kirigi geçirmis olan hastalarin %4’ü henüz hastanede iken, %30’u ise 1 yil içinde yasamlarini kaybederler (1,2,2,3). Hayatta kalanlarin %10 kadarinda ise kiriktan sonraki 1 yil içinde yataga bagimlilik söz konusu olup, bagimsizliklarinda ve yasam kalitelerinde azalma görülür (2,3,4). Bunun yani sira kalça kirigi geçiren 12 kisiden biri 2 yil içinde ikinci kalça kirigini geçirebilir. Hatta kalça kirigi geçirmek vertebra, ön kol gibi diger osteoporotik kiriklar için de önemli risk faktörüdür (5). Osteoporoz ve kirilganlik yaslanmayla birlikte artmaktadir. Hayat boyunca herhangi bir osteoporotik kirik gelisme riski kadinlarda %40-50, erkeklerde %13-22 dir (6). Proksimal femur kiriklarinin 1/3’ü erkeklerde olur ve erkeklerdeki mortalite orani kadinlara göre 2-3 kat daha fazladir (7).Kiriklarin %50’sinin normal kemik mineral yogunluguna (KMY) sahip kisilerde gelisebilecegi bilinmektedir. Bu nedenle son yillarda osteoporoz taramasi yaparken KMY’nin yaninda kisisel risk degerlendirmesi yapilmasi konusunda gittikçe artan görüs birligi vardir (8).Sikligi, yasam kalitesi ve ekonomiye etkisi göz önüne alindiginda, yüksek mortalite ve morbiditeye sebep olan osteoporotik kalça kiriginin risk faktörlerini tespit etmek önemlidir (4,5,6,7,8,9). Biz de bu nedenle çalismamizda kalça kirigina sebep olan risk faktörlerini irdeledik.

Gereç ve Yöntemler

Yapilan prospektif çalismada klinigimizde osteoporotik kalça kirigi nedeniyle yatarak tedavi gören 35 hasta (Grup 1) ile osteoporoz poliklinigimizden takipli 70 yas ve üzeri, kalça kirigi olmayan 35 hasta (Grup 2) karsilastirildi. Dislanma kriterleri arasinda immobilizasyon, primer kemik hastaligi, major travmatik olaylar sonucu gelisen kiriklar ile primer veya metastatik kanserlerin neden oldugu kiriklar yer aldi. Hastalarin yas ve cinsiyeti kaydedildi. Tüm hastalarin lomber (L1-L4) ve femur (boyun ve total) bölgelerinden dual enerji X-Ray absorpsiyometri (DXA) teknigi (Lunar prodigy advance) ile KMY (gr/cm2) ölçümleri yapildi. Dünya Saglik Örgütü’nün belirledigi osteoporoz tani kriterleri dogrultusunda; T skoru -1’e kadar olan degerler normal, -1 ile -2,5 arasindaki degerler osteopeni, -2,5 ve altindaki degerler osteoporoz olarak kabul edildi. Hastalarin fiziksel aktivite durumlari günlük yürüme mesafeleri 4 alt grupta siniflandirilarak degerlendirildi. 1. ev içi ambulasyon, 2. yürüme mesafesi 1 kilometre olarak alt gruplara ayrildi. Daha önceki kirik varligi ve yeri (kalça, vertebra, el bilegi, diger), yardimci cihaz kullanimi, ek hastalik, laboratuar degerleri, kreatinin klirensi (ml/dakika) ile birlikte hastalardaki tekrarlayan düsme varligi kaydedildi. Son bir yilda 3 veya daha fazla düsmenin olmasi tekrarlayan düsme varligi olarak kabul edildi (10).Istatistiksel analizlerde SPSS 15.0 paket programi kullanildi. Bagimsiz gruplar için ortalama karsilastirmasi eslesmemis t-testi ile, kesikli verilerin analizi ise Ki-kare testi ile yapildi. Sonuçlar, anlamlilik p<0,05 düzeyinde degerlendirildi.

Bulgular

Grup 1’de 35 hastanin 31’i kadin olup (6) yas ortalamasi 80,48±8,68 iken, grup 2’de kadinlarin sayisi 25 (4) ve yas ortalamasi 75,97±4,40 idi. Her iki grup arasinda cinsiyet açisindan anlamli fark bulunmazken (5), yas açisindan istatistiksel olarak anlamli fark vardi (5) (Tablo 1). Grup 1’in L1-L4, femur boyun, femur total KMY degerleri sirasiyla 0,81±0,21, 0,67±0,13, 0,67±0,15 ve T skorlari -2,17±1,80, -2,66±1,02, -2,53±1,15 idi. Grup 2’de ise KMY degerleri yine sirasiyla 0,87±0,13, 0,67±0,10, 0,72±0,12 ve T skorlari -2,47±1,02, -2,53±0,80, -2,32±0,89 olup, iki grup arasinda KMY ve T skorlari açisindan istatistiksel olarak anlamli fark yoktu (5) (Tablo 2). Yaptigimiz sorgulamada grup 1’de 1 hastada kalça, 4 hastada el bilek kirigi, grup 2’de 1 hastada vertebra, 6 hastada el bilek kirigi daha önceden mevcuttu. Önceki kirik varligi, tekrarlayan düsme ve kreatinin klirensi açisindan iki grup arasinda anlamli fark bulunmadi (5) (3). Yürüme mesafeleri Grup 2’de daha uzun olmasina ragmen fark istatistiksel olarak anlamli degildi (5). Yardimci cihaz kullanimi ve ek hastalik varligi grup 1’de daha sik gözlendi ve fark istatistiksel olarak anlamliydi (5) (Tablo 3).

Tartisma

Osteoporozun sebep oldugu kiriklar gelismis ve gelismekte olan ülkelerde ciddi sosyal ve ekonomik sorunlara neden olmaktadir (6). Günümüzde kirikla iliskili klinik risk faktörleri gittikçe artan önem kazanmaktadir. Biz çalismamizda, kalça kirigi nedeniyle takip ettigimiz 35 hastayi demografik özellikler (yas, cinsiyet), sistemik hastaliklar (osteoporoz ve diger), kreatinin klirensi, kirik öyküsü, yasam tarzi (fiziksel aktivite durumu), yardimci cihaz kullanimi, tekrarlayan düsme varligi bakimindan kalça kirigi olmayan 35 hasta ile karsilastirarak, risk faktörlerini degerlendirmeyi amaçladik.Ilerlemis yas KMY’den bagimsiz olarak her iki cinste kalça kirigi gelisme olasiligini arttirir (4,5,6,7,8,9,10,11,5,6,7,8,9,10,11,12,5,6,7,8,9,10,11,12,13). Özellikle 40 yasindan sonra endosteal kemik rezorbsiyonunda artis sonucu kemik porozitesi artar; bu durum kalça ve el bilegi kiriklarina sebep olur (14). Kadinlarda kalça kiriklarinin %80’i 70 yasindan sonra olurken, erkeklerde %50‘si 70 yasindan sonra olur (4). Bizim çalismamizda da kirik gelisen grubun yas ortalamasi 80,48±8,68 olup, kiriksiz grubun yas ortalamasina göre daha ileriydi.Her iki cinste 30 yasindan sonra KMY’de azalma baslar, bu azalma kadinlarda menapoz sonrasi hizlanir. Senil dönemde ise bu kayip hizi her iki cinste benzerdir (15). Kadinlarda yasam sürelerinin uzun olmasi ve düsmeye egilimleri nedeniyle kalça kirigi daha sik gözlenir (4). Chang ve arkadaslarinin 60 yas üzeri kadin ve erkekleri 12 yil süreyle takip ettikleri çalismada, gelisen 229 kalça kiriginin 175’nin kadinlarda görüldügü bildirilmistir (16). Çalismamizda da kalça kirigi gelisen hastalarin %71,4’ü kadindi. KMY ölçümü osteoporoz tani ve takibinde siklikla kullanilan bir yöntemdir. Yapilan çalismalar sonucunda kalça ve vertebrada olusabilecek kiriklar için, o bölgeden yapilan KMY’nin major belirleyici oldugu bildirilmistir (11,12,13,12,13,14,15,16,17,12,13,14,15,16,17,18). Rotterdam çalismasinda 55 yas ve üzeri 7806 kadin ve erkegin degerlendirilmis, her iki cinste özellikle kalça kiriklari için femur boyun KMY’nin önemli risk faktörü oldugu belirtilmistir (19). Dünya Saglik Örgütü tarafindan gelistirilen osteoporotik kirik riski hesaplamasi (FRAX) algoritmasi ile 10 yillik major osteoporotik kirik ihtimali saptanabilir (20). Bu algoritma yas, cinsiyet, vücut kitle indeksi, parental kalça kirik öyküsü, sigara tüketimi, glukokortikoid kullanimi, romatoid artrit, sekonder osteoporoz nedenleri, alkol tüketimi ve/veya femur boyun KMY’den olusan risk faktörlerini degerlendirir. Kanis ve arkadaslarinin kirik riskini degerlendirmek için FRAX’i KMY ve KMY olmadan uyguladiklari metaanalizde, femoral boyun KMY’sinin osteoporotik olmasi durumunda, her bir klinik risk faktörü için kalça kirigi ihtimali her iki cinste artmaktadir (21). Buna karsilik KMY’nin kirik riski için spesifik fakat sensitif olmadigini, birçok kirigin osteoporoz tanisi olmadan da gelisebilecegini bildiren yayinlar bulunmaktadir (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Çalismamizda da hem lomber hem de femoral ölçümlerde her iki grup arasinda anlamli fark olmayip (5), femur boyun ve totalde osteopenik veya normal degerlere ragmen kalça kirigi gelisebilecegini gördük.Düsme öyküsü ise daha önceki çalismalarda kirik ile iliskilendirilen diger önemli bir risk faktörüdür (9,10,11,12,13,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23). Ancak yasli insanlarda düsmelerin %1 kadarinin kalça kirigi ile sonuçlandigi bildirilmistir (24). Bu farkliligi yaratan düsmenin sekli ve enerjisi olabilir. Daha önceki kirik varligi da kalça kirigi ile iliskili risk faktörü olup (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13), Benetos ve arkadaslarinin yaptigi derlemede önceki vertebral kiriklarin kalça kirigi riskini 2 kat, baslangiçta kalça kirigi varliginda ise riskin 6 kat arttigi belirtilmistir (4). Bu iki risk faktörü açisindan iki grup arasinda anlamli fark bulamadik. Çalismamizin kisitliliklari hastalarin düsme sekillerini daha detayli sorgulamamamiz ve poliklinikten takip ettigimiz kiriksiz gruptaki hastalarin dorsal ve lomber vertebralarina yönelik X-Ray görüntüleri olmasina ragmen kalça kirigi nedeniyle servisimizde takip ettigimiz hastalardan vertebralara yönelik X-Ray çekimi yapilmamasidir. Bu durum morfometrik vertebral kiriklarin fark edilmemesine neden olabilir. Hastalarimizin mobilite durumlarini yürüme mesafelerini sorgulayarak degerlendirdik. Kirik olmayan grupta yürüme mesafesi daha uzundu, fakat fark istatistiksel olarak anlamli degildi (5). Yardimci cihaz kullaniminin kirik olan grupta daha sik olmasi da (5) bize yürüme mesafelerindeki kisitliliktan dolayi oldugunu düsündürdü. Yapilan çalismalarda azalmis yürüme kapasitesi olan hastalarin daha düsük KMY’ye sahip oldugu (9), düzenli yürüyüsün kalça kirigi riskini azalttigi (13) söylenmistir. Muayyeri de yaptigi derlemede orta-ciddi fiziksel aktivite ile kalça kirigi risk azalmasini kadinlarda %38, erkeklerde %45 olarak bildirilmistir (25).Senil popülasyonda ek hastaliklar ve sonucunda çoklu ilaç kullanimi sik karsilasilan bir problemdir. Denge bozukluklari, postüral hipotansiyon, kardiyovasküler yetmezlik, görme bozukluklari düsmeye yol açarak kirik riskini arttirirlar (3,4,5,6,7,8,9). Inme sonrasi ayni yas grubuna göre kalça kirigi riski 2-4 kat artar (26). Hipertirodi ve Diabetes Mellitus (DM) sekonder osteoporoz nedenleri arasinda yer alir. Hipertirodili kadinlarda kalça kirigi riskinde 2 kat artis oldugu bildirilmis olup, DM tip 1 de genel popülasyona göre 12 kat, tip 2 de ise 1,7 kat artis oldugu söylenmektedir (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15). Bizim çalismamizda da kalça kirigi olan grupta ek hastalik orani daha fazlaydi (5). Ayrica yaslanmayla beraber renal fonksiyonlardaki azalmaya sekonder D vitamini metabolizmasindaki degisiklikler sonucu kas gücünde azalma ve düsme sikliginda artis söz konusudur (27). Daha önceki çalismalarda kreatinin klirensinin 65< ml/dakika’nin altinda olmasi düsme için bagimsiz risk faktörü olarak tanimlanarak kadin ve erkeklerde kalça, vertebra ve elbilegi kiriklari ile iliskili oldugu belirtilmistir (28,29). Bu nedenle hastalarimizin renal fonksiyonlarini kreatinin klirensini hesaplayarak degerlendirdik. Kirik olan grupta ortalama 59,82± 20,48, kirik olmayan grupta ortalama 61,21± 21,03 bularak anlamli fark saptamadik (5).Kalça kiriklari yasli popülasyonda en önemli mortalite ve morbidite sebebi olup, ülke ekonomisi açisindan da oldukça yüklü maddi masrafa neden olmaktadir. Birçok risk faktörünün kalça kirigi ile iliskilisi gösterilmistir. Bu risklerin belirlenmesi ve daha ayrintili olarak incelenmesi yüksek riskli kisilerde kalça kirigi ve iliskili özürlülügü önlemede oldukça önemlidir.