GIRIS

Altmisbes yas üzeri kadin ve erkek nüfusun giderek artacagi ve 2040 yilinda su andaki sayisinin iki katina çikacagi öngörülmekte ve en dramatik degisikliklerin en yasli populasyonda (80 yas ve üzeri) görülecegi beklenmektedir ki; bu grup osteoporotik kiriklarin en sik görüldügü gruptur (1). Yaslanmayla beraber olusan kemik kaybi bugüne kadar arastirilan tüm toplumlarda gözlenmis olan bir fenomendir; zirve kemik kütlesinin kazanilmasindan sonra baslayarak 85 ile 90 yaslarina kadar devam etmektedir (2). Yasli populasyondaki artis gözönüne alinirsa; osteoporozun günümüzün en önemli saglik sorunlarindan birisi oldugunu söylemek mümkündür (3). Osteoporoza bagli kiriklarin maliyeti oldukça yüksektir ve gelecek yillarda da artis göstermesi beklenmektedir. Kalça kiriklarina bagli morbidite ile diger kiriklari karsilastirmaya yönelik olarak Isveçte gerçeklestirilen bir çalismada osteoporoza bagli kiriklardaki morbiditenin kalça kiriklarina göre 3-5 kat daha fazla oldugu bildirilmektedir (4). Gabriel ve arkadaslarinin (5) maliyete yönelik olarak yaptiklari bir çalismada; kalça kiriklarina bagli olarak tibbi giderlerdeki artis 11241 dolar iken, omurga kiriklari için bu rakam 1955 dolar ve el bilegi kiriklari için 1628 dolar olarak belirlenmistir. Tüm bu verilere dayanarak osteoporozun ciddi bir halk sagligi sorunu oldugunu ve ileri yillarda toplum sagligini tehdit edebilecek düzeylere varabilecegini söylemek olasidir. Pekçok kronik hastalik egitim düzeyi düsük olan bireylerde daha sik görülmektedir. Osteoporoz da yas ile görülme sikligi artan kronik bir hastalik oldugundan bu çalismada osteoporotik bireylerin egitim düzeylerini, konu ile ilgili bilgileri olup olmadigini ve mevcut bilgi kaynaklarini saptamayi amaçladik.

MATERYEL VE METOD

Çalismaya 8 ilden toplam 10 merkez katildi. Alfabetik sira ile Adana’dan Çukurova Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Ankara’dan Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi ve SSK Ankara Egitim Hastaneleri, Bursa’dan Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Isparta’dan Süleyman Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Erzurum’dan Atatürk Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi, Istanbul’dan Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa ve Istanbul Tip Fakültesi Hastaneleri, Izmir’den Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi ve Samsun’dan 19 Mayis Tip Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim dallari çalismaya katildi. Eylül 2001 ile Ocak 2002 tarihleri arasinda basvuran hastalardan lomber veya femoral bölge kemik mineral dansitesi ölçümü Dünya Saglik Örgütü (DSÖ) siniflamasina uygun olarak (6,7) T skoru –2.5 SD ve altinda olan hastalar çalismaya alindi. Bu hastalar standart bir sorgu formu yardimi ve yüz yüze görüsme yöntemi ile degerlendirildi. Hastalarin yaslari, cinsleri, boy ve kilo ölçümleri, ögrenim düzeyleri, giyim sekilleri (çarsaf, geleneksel ve modern), osteoporoz için kullandiklari ilaçlar, menars yasi, menopoz yasi, menopoza giris sekli (dogal veya cerrahi), oral kontraseptif kullanim öyküsü, kronik hastaligi olup olmadigi, sigara kullanim durumu (hiç kullanmamis, eskiden kullanmis ve en az 1 yildir birakmis, kullaniyor), haftada kaç kez 20 dakikalik fiziksel aktivitede bulundugu, kalsiyum alimi, osteoporoz konusunda bilgisi olup olmadigi ve varsa bilgi kaynaklari (doktor, görsel-isitsel kitle iletisim araçlari, yazili basin, arkadas-akraba, saglik personeli) soruldu. Hastalar kalsiyum tüketimi açisindan yari kantatif olarak 6 puan üzerinden degerlendirildiler (8). Fiziksel olarak aktif bireyler haftada 2 kezden fazla 20 dakikalik fiziksel aktiviteye katilanlar olarak tanimlandi (8). Hastalarin Hologic, Lunar veya Norland ile ölçülmüs olan kemik mineral dansiteleri (femoral ve lomber) incelendi ve her makinanin kendi T skoru kullanilarak en az 1 bölgede kemik mineral yogunlugu –2.5 SD ve üzerinde olan hastalar çalismaya alindi. Vücut kitle indeksi (VKI) 25 kg/m2 olan hastalar obez olarak degerlendirildi. Egitim düzeyleri ilkokul, ortaokul, lise, yüksek okul veya meslek okulu, üniversite mezunu olarak kaydedildi. Ayrica ögrenim düzeyleri 5 yil ve alti, 6-8 yil ve 9 ve üzeri olarak siniflandirildi (8). Istatiksel analiz için SPSS 8.0 kullanildi. Veriler normal dagilim göstermedgi için nonparametrik testler kullanildi. Verilerin analizi için tanimlayici istatistikler yanisira sürekli degiskenler için Kruskal Wallis ve ordinal degiskenler için ki-kare testleri kullanildi. P <0.01 istatiksel olarak anlamli kabul edildi. Ayrica bölgeler arasi farklari incelemek üzere hastalarin yer aldigi toplam 6 cografi bölgedeki kadin hastalar kiyaslandi. Yeterli sayida erkek hasta bulunmadigi için erkek hastalar bu analize dahil edilmedi. Bölgeler arasi farklar için Kruskal Wallis ve ki-kare testleri kullanildi. Ki-kare testleri için bazi veriler tekrar siniflandirildi. Kalsiyum skorlari için 4 ve altindakiler düsük kalsiyum skorlari olarak; 5 ve üzeri yüksek kalsiyum skoru olarak tanimlandi. Sigara kullanimi açisindan hiç içmemis olan hastalar eskiden içmis veya su anda sigara kullanmakta olan hastalar ile karsilastirildi. Egitim düzeyleri 5 yilin altinda ve üstünde olarak tekrar gruplandirildi. Giyim açisindan hastalar kapali (geleneksel veya çarsaf) ve modern olarak 2 gruba ayrildi. P <0.01 istatiksel olarak anlamli kabul edildi.

SONUÇLAR

Çalismaya 10 merkezden kriterlere uygun toplam 576 hasta alindi. Illere göre katilan hasta sayisi Tablo 1’de özetlenmistir. Çalismaya 540 kadin (%93.8) ve 36 erkek (% 6.3) katildi. Hastalarin sosyodemografik özellikleri tablo 2’de özetlenmistir. Hastalarimizin ögrenim düzeyleri incelendiginde okuma yazma bilmeyenler % 25.1, okuyup yazabilenler % 10.7, ilkokul mezunlari % 33.0, ortaokul mezunlari % 9.3, lise mezunlari % 11.2, meslek okulu mezunlari % 5.9 ve üniversite mezunlari % 4.8 idi.Fiziksel aktivite düzeyi olarak hastalarimizin % 26.3’ü haftada 2 saatten az fiziksel aktivitede bulunurken; % 73.7’si 2 saat ve üzerinde fiziksel aktivitede bulunuyordu. Obez olanlar % 64.1 iken, normal kiloda olanlar % 35.9 idi.Hastalarimiza konu ile ilgili bilgileri olup olmadigi soruldugunda % 54.0 konu ile ilgili bilgisi oldugunu; % 46 ise konu ile ilgili bilgisi olmadigini belirtti. Osteoporoza iliskin bilgi kaynaklari soruldugunda; % 56.8 ile hastalar doktorlarini en önemli bilgi kaynagi olarak belirttiler. Doktorlari % 14.1 ile arkadas ve akrabalar, % 5.1 ile kitlesel iletisim araçlari (radyo, televizyon) ve yazili basin % 2.4 ile izledi. Birden çok kaynak belirtenleri orani ise % 21.6 idi. Osteoporoza yönelik bilgi kaynaklari Sekil 1’de özetlenmistir. Osteoporoza yönelik ilaç kullanimi açisindan hastalarimiz incelendiginde bifosfonat kullanimi kadinlar için % 41.3, erkekler için % 50.0, kalsitonin kullanimi kadinlar için % 28.0 ve erkekler için % 22.2, vitamin D kullanimi kadinlar için % 40.9 ve erkekler için % 52.8, kalsiyum kullanimi kadinlar için % 65.9 ve erkekler için % 69.4 olarak belirlendi. Hormon replasman tedavisi alanlarin orani % 7 idi. Oral kontraseptif kullanim öyküsü kadinlarin % 17.5’inde vardi.Hastalar egitim düzeylerine göre 5 yil ve altinda, 6-8 yil ve 9 yil ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrildilar. 392 hasta (%68.9) 5 yil ve altinda, 53 hasta (% 9.3) 6 ile 8 yil arasinda ve 124 hasta (%21.8) 9 yil ve üzerinde egitim almisti. Mevcut degiskenler egitim gruplarina göre incelendiginde VKI, obezite, sigara kullanimi ve aktivite düzeyleri için anlamli farklar bulundu. 5 yildan az egitim alanlarin ortalama VKI 27.8±4.8; 6 ile 8 yil egitim alanlarin 26.0±3.8 iken 9 yil ve uzun süreli egitim alanlarda 24.7±4.1 idi (p<0.001). 5 yildan az egitim alanlarin % 72.2’si obez iken, 6 ile 8 yil egitim alanlarin % 58.8’i ve 9 yil ve üzeri egitim alanlarin % 41.7’si obez idi (p<0.001). Fiziksel aktivite düzeyleri egitim gruplari arasinda karsilastirildiginda 5 yildan az egitim alanlarin % 65.7’si haftada 2’ den fazla fiziksel aktivitede bulunurken; 6-8 yil egitim alanlarin % 84.9’u ve 9 yil ve üzerinde egitim alanlarin % 93.1’i haftada 2 veya daha fazla fiziksel aktivitede bulunmaktaydi. 5 yil ve altinda egitim alanlarin aktivite düzeyleri diger 2 gruba göre anlamli olarak farkli idi (p<0.001). Egitim gruplarina göre sigara kullanimi incelendiginde 5 yil ve altinda egitim alanlardan hiç sigara kullanmamis olanlar diger gruplara göre anlamli ölçüde farkli idi (p<0.001). 5 yil ve altinda egitim alanlarin % 85.1’i daha önce hiç sigara kullanmamis iken 6 ile 8 yil egitim alanlarda % 64.2 ve 9 yil ve üzeri egitim alanlarda bu rakam % 58.2 idi. Osteoporoz hakkinda hastalarin bilgisi soruldugunda 5 yil altinda egitim alanlarin % 43.7’si var oldugunu, % 56.3’ü konu hakkinda bilgisi olmadigini; 6-8 yil arasi egitim almis olan hastalardan % 62.3’ü bilgisi oldugunu, % 37.7’si olmadigini ve 9 yil ve üzeri egitim almis olanlardan % 83.7’si bilgisi oldugunu buna karsilik % 16.3’ü olmadigini belirtti (Tablo 3). Egitim alt gruplarina göre osteoporoz bilgisi anlamli olarak farkliydi (p<0.001). Hastalar bulunduklari cografi bölgelere göre toplam 6 gruba ayrildilar. Bunlar alfabetik sira ile Akdeniz, Dogu Anadolu, Ege, Iç Anadolu, Karadeniz ve Marmara bölgeleri idi. Çalismaya Akdeniz bölgesinden 47 hasta (% 8.2), Dogu Anadolu bölgesinden 51 hasta (% 8.9), Ege bölgesinden 38 hasta (%6.6), Iç Anadolu bölgesinden 203 hasta (%35.2), Karadeniz bölgesinden 30 hasta (%5.2) ve Marmara bölgesinden 207 hasta (% 35.9) katildi. Her bölgeden karsilastirma için yeterli sayida erkek hasta çalismaya katilmadigindan sadece kadin hastalar bölgelere göre karsilastirildi. Bölgeler arasinda yas farki anlamli ölçüde farkli idi (p<0.001). Akdeniz bölgesi için yas ortalamasi 61.11 yil, Dogu Anadolu bölgesi için 61.98 yil, Ege bölgesi için 66.29 yil, Iç Anadolu bölgesi için 58.54 yil, Karadeniz bölgesi için 58.67 yil ve Marmara bölgesi için 61.21 yil idi. Bölgeler arasinda VKI (p=0.383) ve obez olma durumu (p=0.476) farklilik göstermiyordu. Bölgeler arasi menopoz yasi farkli degildi (p=0.256) ancak menars yasi anlamli ölçüde farkli idi (p<0.001). Menars yasi Akdeniz bölgesi için 13.70 yil, Dogu anadolu bölgesi için 13.73 yil, Ege bölgesi için 13.17 yil, Iç Anadolu bölgesi için 14.02 yil, Karadeniz bölgesi için 13.62 yil ve Marmara bölgesi için 13.39 yil idi. Yine bölgelere göre oral kontraseptif kullanimi farklilik göstermemekte idi (p=0.265). Kronik hastaliklar (p=0.017) ve menopoza giris sekli (p=0.013) açisindan da bölgeler arasi fark yoktu. Bölgelere göre kalsiyum kullanimi incelendiginde Marmara ve Akdeniz bölgesi farkli olarak bulundu (p<0.001). Marmara ve Akdeniz bölgesi disindaki bölgelerde hastalarin çogunun kalsiyum skorlari düsük bulunurken; Akdeniz bölgesindeki hastalarin % 52.3‘ünde ve Marmara bölgesindeki hastalarin % 52.6‘sinda kalsiyum skorlari yüksek olarak saptandi. Sigara kullanimi açisindan Dogu Anadolu bölgesi diger bölgelerden farkli olarak bulundu (p=0.001). Bu bölgedeki hastalarimizin % 98‘i bugüne kadar hiç sigara kullanmadiklarini belirtmislerdi. Bölgelere göre hastalarin egitim düzeylerine göre karsilastirildiginda Marmara ve Ege bölgesi anlamli olarak farkli bulundu (p<0.001). Marmara bölgesindeki hastalarin % 43.9‘u ve Ege bölgesindeki hastalarin % 54.2‘si 5 yil ve üzerinde egitim almisti. Bu oran Akdeniz bölgesinde % 20.5, Dogu Anadolu bölgesinde % 5.9, Iç Anadolu bölgesinde % 18.9 ve Karadeniz bölgesinde % 26.7 idi. Giyim özellikleri açisindan hastalarimiz incelendiginde Marmara disindaki bölgelerin hepsinde kapali (geleneksel ve çarsaf) giyimin modern giyime göre daha sik oldugu saptandi. Sadece Marmara bölgesinde modern giyim sikligi % 50.3 olarak bulundu (p<0.001). Hastalarin aktivite düzeyleri bölgelere göre incelendiginde Dogu Anadolu bölgesi anlamli olarak farkli saptandi (p<0.001). Tüm bölgelerde haftada 2 saat veya daha fazla aktivitede bulunan hastalar çogunlukta iken sadece Dogu Anadolu bölgesinde haftada 2 saat veya daha fazla aktivitede bulunanlar hastalarin % 4‘ünü olusturmaktaydi. Osteoporoz bilgisi de Dogu Anadolu ve Karadeniz bölgelerinde anlamli olarak farkli bulundu (p<0.001). Tüm bölgelerde hastalarin çogu konu ile ilgili bilgileri oldugunu belirtirken Karadeniz bölgesindeki hastalarin % 69.0‘u ve Dogu Anadolu bölgesindekilerin % 74.5‘i konu ile ilgili bilgileri olmadigini belirttiler.

TARTISMA

Osteoporoz ve osteoporoza bagli olarak görülen kiriklar saglik harcamalarinda artis, morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadir. Yasli nüfusun önümüzdeki yillarda beklendigi sekilde artmasi halinde osteoporoz ve osteoporoza bagli gelisen problemler toplum sagligini tehdit edecek düzeylere erisebilir. Kronik hastaliklarin egitim düzeyi ve sosyokültürel seviyesi düsük olan bireylerde daha sik görüldügü gerçeginden yola çikilarak; bireylerin osteoporoz konusundaki farkindalik düzeylerini ve bilgi seviyelerini arttirmak yolu ile etkin korunma stratejileri gelistirmek mümkündür. Çalismamizin amaci da mevcut farkindalik düzeyini ve bunu etkileyen faktörleri saptayarak daha etkin korunma programlarinin olusturulmasina yardimci olmaktir. Hastalarimizin % 54.0’ü osteoporoz konusunda bilgisi oldugunu; % 46 ise konu ile ilgili bilgisi olmadigini belirtti. Osteoporoza iliskin bilgi kaynaklari soruldugunda % 56.8 ile hastalar doktorlarini en önemli bilgi kaynagi olarak belirttiler. Ögrenim gruplarina (5 yildan az, 6-8 yil ve 9 yil ve üzeri) göre hastalar incelendiginde VKI, obezite, sigara kullanimi ve aktivite düzeyleri için anlamli farklar bulundu. Egitim alt gruplarina göre osteoporoz bilgisinin anlamli ölçüde farkli oldugu saptandi. Hastalarimiz cografi bölgelere göre incelendiginde egitim, giyim, sigara, aktivite düzeyi, kalsiyum alimi ve osteoporoz bilgisi açisindan anlamli farklar saptandi. Varenna ve ark. (8) 6160 postmenopozal kadinin ilk dansitometrik degerlendirimi sirasinda gerçeklestirdikleri çalismalarinda obezite ve fiziksel aktivite düzeyinin egitim seviyesi ile yakindan iliskili oldugu saptanmislardir. Bu çalismada osteoporozu etkileyen sosyoekonomik ve kültürel faktörler tartisilmistir. Bizim çalismamizda da benzer sekilde VKI, obezite varligi ve fiziksel aktivite düzeylerinin egitim düzeyi ile iliski gösterdigi saptandi. Inanici-Ersöz ve arkadaslarinin (9) ülkemizde 3 büyük ilde gerçeklestirdikleri 1026 bireyin katildigi çalismada, düsük tibial ultrason hizlarindan sorumlu risk faktörleri ve sosyoekonomik düzey ile tibial kortikal kemik durumunun iliskisi saptanmistir. Tibial ses hizinin hem sosyoekonomik durum hem de egitim yili sayisi ile iliskili oldugu belirlenmistir. Yine ayni çalismada yüksek sosyoekonomik seviyedeki bireylerde sportif aktivite skorlari anlamli ölçüde yüksek olarak saptanmistir. Benzer sekilde bizim çalismamizda da 5 yil ve altinda egitim alan hastalarin aktivite düzeyleri diger hastalara göre düsük olarak saptandi.45 ile 49 yas arasinda 481 kadin üzerinde gerçeklestirilen ve bireylerin hormon replasman tedavisine ve osteoporoza karsi tutumlarini degerlendirmek amaci ile gerçeklestirilen bir çalismada (10) hastalarin % 84’ünün osteoporoz hakkinda fikri oldugu saptanmis. Bu çalismaya katilan bireyler ise en sik kullandiklari bilgi kaynagi olarak yazili basini (kadinlara yönelik dergileri) belirtmisler. Yazili basini; arkadaslar, televizyon, aile hekimi ve en son olarak hastanedeki hekimler izlemis.Juby ve ark. (11) yaslilar klinigi ve günlük sosyal programa katilan 145 yasli bireye osteoporoz hakkinda fikirleri, bilgileri, risk faktörlerini ve tedavileri hakkinda sorular içeren bir anket uyguladiklari çalismalarinda katilan 39 erkek ve 106 kadindan % 89’unun osteoporozun farkinda oldugunu saptamislar. Bu çalismada ana bilgi kaynaklari olarak televizyon, yazili basin ve arkadaslar belirtilmis. Doktorlar ise bilgi kaynagi olarak ancak besinci sirada yer almislardir.Elimizdeki verilere göre inceledigimiz hastalarimiz en önemli bilgi kaynagi olarak doktorlarini görmektedirler. Buradan yola çikarak hekimlerin osteoporoz konusunda egitimli olmalarinin halkin egitilerek uygun tedavi stratejilerinin saptanmasi için önemli oldugunu söylemek mümkündür. Ingiltere’de 2515 pratisyen hekime posta yolu ile anket göderilerek yapilan bir çalismada (12), çogu pratisyen hekimin; tip egitimi sirasinda osteoporozla ilgili yeterli bilgi edinemedigi fikrinde oldugu vurgulamistir. Bu çalismada doktorlarin egitimine önem verilmesi gerektigi belirtilmistir. Arastirmamizin sonuçlari görsel ve isitsel medya ve yazili basinin dogru ve gerçekçi bilgiler vererek halki osteoporoz konusunda bilinçlendirmeleri ve bir farkindalik saglamalari açisindan etkin bir araç olmakla birlikte yetersiz kaldigini göstermektedir. Tellier ve ark. (13) Belçika’da 2 farkli sehirde toplum sagligini gelistirmeye yönelik stratejilerin etkinligini saptamayi amaçlamislardir. Bu amaçla çalismalarini 2 farkli sehirde yürütmüslerdir. Sehirlerden birisi 1980’li yillardan bu yana hem tip alaninda çalisan bireyleri, hem de toplumda yasayan bireyleri bilinçlendirmeye yönelik çalismalarin yürütüldügü bir sehir iken; diger sehirde ise bu tür çalismalar bulunmamaktaydi. Arastimacilar toplum sagligina yönelik çalismalar yürütülen sehirde bireylerin daha yüksek oranda osteoporoz prevalansi belirttigini ve daha yüksek oranlarda tedavi veya önlemeye yönelik ilaç kullandiklarini belirlemislerdir. Bu da bilinçlendirme ve doktora basvurma oraninda artma ile açiklanabilir. Magnus ve ark. (14) tarafindan 16 ile 79 yaslari arasindaki 1514 birey üzerinde gerçeklestirilen çalismada; bireylerin osteoporoza iliskin bilgileri ve bu hastaligi önlemeye yönelik tutumlari saptanmaya çalisilmis. Hem erkekler hem de kadinlar için osteoporoz bilgisinin egitim düzeyi ile direkt olarak iliskili oldugu saptanmis. Benzer sekilde bizim çalismamizda da egitim düzeyleri arttikça hastalarin kendilerini daha bilgili gördükleri saptanmistir. Philipov ve ark. (15) tarafindan Güney Avustralya‘da gerçeklestirilen bir çalismada bireylerin kendi ifadelerine dayanilarak prevalans ve bireylerin tutum ve düsünceleri degerlendirilmeye çalisilmis. Çalismaya 1995 Güney Avustralya saglik taramasinin dahilinde 3016 birey katilmis. Bu çalismada bireylerin bildirdigi osteoporoz oranlarinin gerçek sayilarin çok altinda oldugu belirtilmis. Yine bu çalismada osteoporozu olan bireylerde en çok tercih edilen tedavinin kalsiyum preparatlari oldugu belirtilmis. Castel ve ark. (16) tarafindan yeni tani alan düsük enerjili travma sonucu olusan kiriklara ait medikal kayitlarin incelendigi çalismada, hastalarin çogunlugunun (acil servise basvuranlarin % 70‘i ve hospitalize edilenlerin % 62‘si) osteoporoza yönelik tedavi almadigi saptanmis. Ancak yine benzer sekilde en sik kullanilan osteoporoz tedavisinin kalsiyum oldugu vurgulanmis. Bu iki çalisma gibi bizim çalismamizda da kalsiyumun diger ilaçlara göre daha sik olarak kullanildigi belirlenmistir. Yaslanan toplumlar için en önemli yaklasim osteoporoz benzeri kronik hastaliklarin ve hayatin geç dönemlerinde olusabilecek kiriklarin önlemesidir. Hem hastalarin hem de doktorlarin osteoporozdan korunma ve erken tani yaninda etkin tedavi konusunda egitilmeleri _kemik sagligi_ bilincine erisilmesini saglayacaktir (17). Bu anlamda görsel-isitsel medya ve yazili basinin da dogru bilgiler ile donatilarak halka hizmet vermesini saglamak anlamli olacaktir.