Giris

Kalçanin geçici osteoporozu (GO) nadir, kendini sinirlayan, bilinmeyen bir etiyolojiye sahip ayri bir klinik kavramdir. Klasik olarak travma öyküsü olmaksizin kisitlayici agri ve kalçaya izole osteopeninin, göze çarpan radyolojik bulgusu ile karakterizedir (1). Aseptik nekrozu da içeren pek çok klinik durum ile karisabilir: bölgesel gezici osteoporoz, inflamatuar artrit, septik artrit, femur boynunun stres kirigi, sinovial hastaliklar ve neoplaziler, refleks sempatik distrofi, femur basinin tam olmayan subkondral kirigi (2,3,3,4). GO’ya, geçici demineralizasyon, gezici osteoliz, kalçanin algodistrofisini de içeren pek çok isim verilmistir. Son zamanlarda kemik iligi ödemi sendromu olarak da isimlendirilmistir (5). Tipik olarak hastalar baslangiçta kalçada akut, progressif agri, antaljik yürüyüs ve etkilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel kisitlilikla görülürler. Semptomlarin baslangicindan yaklasik bir ay sonra, radyografi eklem araligi tutulumu olmaksizin femur basi ve boynunun demineralizasyonunu gösterir. Alti ile sekiz ay sonra normal radyolojik görünüme paralel olarak semptomlar spontan olarak iyilesir (1). MRG, klinik bulgularin esliginde, tani ve ayirici tanida oldukça degerli bir görüntüleme yöntemidir.

Olgu

Klinigimize sol kalçada bir haftadan beri devam eden agri nedeniyle basvuran hasta, kalçasina yük vermekle agrinin arttigini, gece agrisi olmadigini ve aldigi agri kesicilerden fayda görmedigini ifade ediyordu. Özgeçmisinde alkol, sigara, eklem agrisi ve sisligi öyküsü yoktu. Ates, yakin zamanda geçirilmis enfeksiyon ve travma öyküsü tarif etmiyordu. Rutin biyokimyasal tetkikleri normaldi. Fizik muayenede sol kalça ekleminin internal ve eksternal rotasyon kisitliligi ve agri disinda bir bulgusu yoktu. Her iki kalça eklemine yönelik direkt grafisinde özellik yoktu. Hastanin her iki koksafemoral ekleme yönelik MRG’de sol femur basinda ve boyun kesiminde intertrokanterik çizgiye dek uzanan difüz T1 hipointensitesi ve T2 hiperintensitesi ile karakterize patolojik sinyal degisikleri görüldü (Resim 1). Dinamik pelvis kemik sintigrafisinde sol femur basi ve boynunda saptanan lezyon öncelikle kemik iligi ödemi ile uyumlu olarak degerlendirildi (Resim 2). Dual Photon X-Ray Absorbsiometry (DEXA) (Cihaz: GE-LUNAR DPX-PRO) yöntemiyle yapilan bilateral proksimal femur kemik mineral yogunlugu (BMD) ölçümünde sol femur boyun BMD: 0,915 g/cm2, T: -1,2, Z: -1,2 sag femur boyun BMD 1,033 g/cm2 T : -0,3 Z: -0,3 olarak saptandi. Hastaya kalçanin GO’su tanisi konarak Alendronat Sodyum 70 mg 1x1/hafta ve 1000mg kalsiyum + 880 IU Vitamin D3 1x1 baslandi. Istirahat ve tutulan kalçasina hiç yük vermemesi söylenerek koltuk degnegi kullanmasi önerildi. Bu arada izometrik kalça egzersiz programi verildi. Hasta egzersizlerini günde 2 kez 10’arli setler halinde 20 kez uyguladi. Olgunun 2 ay sonraki kontrolünde yakinmalari ve fizik muayene bulgularinin tamamen düzeldigi tespit edildi. Tekrar edilen MRG’de sol femur basinda izlenen meduller ödemde belirgin regresyon gözlendi (Resim 3). Yinelenen BMD ölçümünde sol femur boynu degerlerinin 2 ay öncesine göre yükseldigi tespit edildi (1). Sag femur degerlerinde belirgin degisiklik gözlenmedi (31).

Tartisma

1959 yilinda Curtiss ve Kincaid (6) gebeliklerinin üçüncü trimestirinda olan üç kadinda kalçanin geçici demineralizasyonunu tanimladilar, daha sonra 1968 yilinda Lequesne (7) ayni durumu GO olarak tanimladi. GO’ya gebeligin ikinci ve üçüncü trimestiri ile yasamin 5. ve 6. dekadlarinda daha sik rastlanir (8,9,9,10,9,10,11,9,10,11,12,9,10,11,12,13). Çocuklarda ise daha nadir görülür (1). Nicol ve arkadaslari 1984 yilinda femur basindaki bulgulari yetiskin vakalardaki transient osteopeniye benzeyen alti pediatrik vaka ve takiben 1989 yilinda da Nishiyama ve Sakamaki iki vaka daha bildirmislerdir (14).GO’da genellikle bir kalça etkilenir ancak ayni kalçada, diger kalça ve eklemlerde de nüks görülebilir. Ma ve Falkenberg gebeliginin 3. trimestirinda olan ve kalçalara ek olarak alt extremitenin alti major ekleminin tutuldugu bir vaka bildirmislerdir (2). Kalçadan sonra diger eklemler tutuldugunda ise sendrom bölgesel gezici osteoporoz adini alir. Ayni anda her iki kalçanin tutulumu ise nadir olarak bildirilmistir (1). Pek çok hastalik eklem agrisi ve osteoporoz yapabilir. En sik tanimlananlari enfeksiyon, romatoid artrit (RA), Reiter sendromu, pigmente villonodüler sinovit, sinovial osteokondromatozis ve osteonekrozdur (12).GO’nun aksine, avasküler nekroz (AVN) femur basini besleyen ince damarsal yapilarin baglantilarinin kesilmesi ile gelisen ilerleyici bir süreçtir. AVN, GO’ya göre kalça agrisinin daha sik görülen bir nedenidir ve erken cerrahi kalça ekleminin daha ileri deformitesini önler (13). Kikirdak kaybi ve kemik erozyonlari, enfeksiyon, RA ve Reiter artropatisinin özellikleridir. Ayrica siklikla pigmente villonodüler sinovit ve sinovial osteokondromatoziste de görülür. Bu bulgular GO’da görülmez ve ayirici tanida yardimcidir. Siddetli mineral kaybi ve özellikle subkondral kemik kaybi ise bu durumlarda ve osteonekrozda nadiren görülür (12).GO klinikte en sik femur basinin AVN’si ile karisabilir. Gebelik sirasinda AVN, nadiren bildirilmistir ve etkiledigi yetiskinlerin 50%’sinden fazlasinda her iki kalça tutulumu olur (1). GO’nun ortaya çikis semptomu hemen her zaman inguinal bölgede, kalçada ve uylugun ön yüzünde travma öyküsü olmaksizin akut baslangiçli künt agridir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Siklikla topallama ve antaljik yürüme eslik eder. Agri, yük vermekle artar ve istirahatle azalir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Nadiren gece agrisi görülebilir. Fizik muayenede ise kalça eklemi harekelerinde minimal kisitlilik ve çogu kez hareket açikligi sinirlarinda ortaya çikan agri ön plandadir (14,15,15,16). AVN’de ise agri tipik olarak yük vermekle siddetlenir, fakat çogunlukla istirahatte de mevcuttur (1). Agri giderek artar ve eklem hareket açikliginda özellikle de internal rotasyonda belirgin azalma görülür (13). GO’da ise klinik gelisim üç ayri faz olarak tanimlanmistir (hizli baslangiç, maksimum siddet ve gerileme) (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). Bizim hastamizda da akut baslangiçli, agirlik vermekle artan, istirahatte ve geceleri kaybolan agri mevcuttu. Bulgularimiz GO için bildirilen klinik sikayet ve muayene bulgulariyla örtüsüyordu. Bu nedenle AVN ile ayirici tanida bir zorluk yasamadik. Bununla beraber yine de iki hastalik en azindan erken dönemde benzer bulgulari verebildiginden hastanin görüntüleme ve klinik bulgularinin tam düzelmesi ile tanimizdan emin olabildik.GO’nun etiyolojisi belirsizdir (18,19). Bazi yazarlar kemige geçici iskemik zararin GO’dan sorumlu oldugunu kabul etmektedirler. Bu teoriye göre, iskemik zarar yalnizca hematopoetik ve yag elemanlarini içeren sinirli hücre ölümü ile sonuçlanir. AVN’de hücre ölümünün osteositleri içerdigi kabul edilir (1). AVN’nin etyopatogenezine yönelik pek çok teori öne sürülmüstür. Obturator sinirin mekanik basisi, refleks sempatik distrofi, venöz dönüs yetersizligi, hormonal faktörler, geçici sinovit gibi etkenler ileri sürülmüs ve AVN’nin erken fazi olabilecegi de bildirilmistir (19). GO’da karakteristik radyolojik görünüm semptomlarin baslamasindan dört ile alti hafta sonra ortaya çikar. Radyografi femur basi ve boynunun tamaminda yaygin osteopeniyi gösterir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Eklem araligi her zaman korunmustur (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Ve hiçbir zaman kemiksel erozyon veya subkondral kollaps yoktur (1). Bizim vakamizda radyografik inceleme semptomlar baslamasindan 1 hafta sonra yapildigindan diffüz osteopeni gözlenmemistir. Femur basinda avasküler nekrozu olan hastalarin grafileri nadiren diffüz osteopeniyi gösterir. Klasik görüntüsü ise sklerotik alanla çevrili benekli radyolusen alanlardir. Daha sonraki evrelerde , artiküler yüzeyin distalinde yarimay belirtisi gelisebilir. Daha sonra, femur basinin kollapsi ve son safha dejeneratif hastalik, görünür hale gelir (1). Kemik sintigrafisi ise karakteristik olarak, radyolojik degisiklikler henüz olusmadan, yogun homojen tutulumu gösterir (17,18,19,20). Avasküler nekrozda ise femur basinda artmis aktivite ve basin anterosuperior yüzünde soguk noktalar (azalmis aktivite alanlari) bulunur (18). Hastamizin da dinamik kemik sintirafisi tetkiginde sol femur basi ve kollum femorisi kaplayan diffuz aktivite artisi saptanmisti.MRG, iyonizan radyasyon içermemesi ve multiplanar görüntü verme kapasitesi ile, agrili kalçayi degerlendirmede kullanisli bir modalite haline gelmistir (20). MRG, GO baslangicindan sonra 48 saat içinde sinyal degisimini gösterebilir. T1 agirlikli görüntülemelerde kemik iliginin düsük sinyal intensitesini T2’de ise yüksek sinyal intensitesini gösterir (11). Femurun metafiz ve epifiz tutulumu, epifizyel tutulumun çok nadir oldugu osteomyelitten GO’yu ayirmaya yardimcidir. Primer kemik tümörleri ve metastatik tümörler GO’ya göre çok daha siklikla sinyal anormalliginin bulundugu fokal alanlara neden olur. Femur basinin kontürünün korunmasi ve anormal sinyal intensitesine sahip fokal alanlarin bulunmayisi GO’yu AVN’den ayirmaya yardimcidir (20). MRG’de klasifikasyon GO’nun klinik safhasina göre üç evredir (diffüz, fokal, rezidüel) (17,18,19,20,21). Ikinci evresi femur basi nekrozuna benzer, fakat hiçbir zaman tipik sklerotik halka içermez (21). GO tedavisinde tercih edilen, agrinin azaltilmasi ve patolojik kiriklari önlemek amaciyla ekleme yük verilmemesidir (11,12,12,13,14,15,16,17). Ancak literatürde tedavide ibandronat, neridronat, pamidronat gibi bifosfonatlarin ve kalsitoninin kullanildigi çalismalar da vardir (22,23,23,24,23,24,25). GO’nun tedavisinde antirezorptif ilaçlarin kullanilmasinin, dogal seyrine göre ,hastalik süresini kisalttigi gösterilmistir (25). Biz de medikal tedavisinde alendronat sodyum basladigimiz hastamizin iki ay sonra tekrar edilen MRG ‘de sol femur basindaki medullar ödemin belirgin sekilde azaldigini ve yine tekrar edilen femur DEXA incelemesinde BMD degerlerinin arttigi, hastanin yakinmalarinin ve fizik muayene bulgularinin tamamen düzeldigi gözledik.Sonuç olarak GO klinik olarak diger olasiliklarin dislanmasi ile konulabilen bir tanidir. Rutin inceleme ve dikkatli bir izlemle tani kolayca konabilir. Yine de bazi vakalarda özellikle AVN ile ayirici tanida güçlükle karsilasilabilir. Ayrici taninin yapilmasi konservatif tedavi ile çok olumlu sonuç alinabilecek bu hastalari gereksiz cerrahi girisim ve diger müdahalelerden korumak açisindan önemlidir.