Giriş

Yüksek etkinlikli antiretroviral tedavinin (HAART) kullanıma girmesiyle HIV/AIDS hastalarının yaşam sürelerinde belirgin düzeyde uzama görülmüştür. Ancak uzayan yaşam süreleri, hastalığın kendisinin ve/veya antiretroviral tedavide kullanılan ajanların neden olduğu yeni sağlık sorunlarını da beraberinde getirmiştir. Bu sorunlardan biri de kemik yoğunluğunda kayıpla karakterize olan osteopeni ve osteoporozdur. Osteoporoz, sessiz seyredip minor travmalarla spontan fraktürlere neden olabilen ve hastaların yaşam kalitesini/süresini olumsuz etkileyen oldukça yaygın bir durumdur. Çeşitli çalışmalarda HIV enfekte olgularda osteopeni %24-59,5, osteoporoz %2-23 oranlarında bildirilmiştir (1-5).
Kemik sağlığı ve kalsiyum homeostazı üzerine etkili olan D vitamini, hormon benzeri fonksiyonları olan bir grup steroldur ve immünomodülatör özelliği de bulunmaktadır. HIV/AIDS olgularında D vitamini eksikliği, bilinen genel risk faktörleri yanında, Human Immunodeficiency Virus’un (HIV) kendisine ve HAART kullanımına bağlı olarak daha yüksek oranda izlenmektedir. Edinsel ve kazanılmış immünitedeki olumlu etkileri nedeniyle, D vitamini eksikliği, HIV enfekte hastalarda fırsatçı enfeksiyonların, immün rekonstitusyon sendromunun ve AIDS-ilişkili ölümlerin daha sık görülmesine neden olmaktadır (6). Bunların yanında D vitamini eksikliği, osteoporoz/osteopeniye ve fraktürlere neden olan veya katkıda bulunan durumlardan biridir (7). Çalışmamızda HIV enfekte hastalarda D vitamini eksikliğinin sıklığını ve kemik mineral dansitesi (KMD) ile ilişkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Nisan-Kasım 2011 tarihleri arasında polikliniğimize başvuran 96 HIV/AIDS hastası çalışma kapsamına alınmıştır. Sekonder osteopeni/osteoporoz nedenlerinden hipertiroidi, hiperparatiroidi, hipogonadizm, diabetes mellitus ve kortikosteroid kullanımı olan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Olguların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), CD4 T lenfosit, HIV-RNA, HAART kullanımı, kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümü ve 25(OH)D düzeyleri hasta dosyalarının retrospektif olarak incelenmesiyle elde edilmiştir. Tüm hastaların serum 25(OH)D düzeyleri hastanemizde kemilüminesans immunoassay yöntemiyle (Diasorin, Liaison) çalışılmış ve elde edilen değerleri <25 nmol/ml olanlar “ciddi yetersizlik”, 25-50 nmol/ml olanlar “yetersizlik”, >50 nmol/ml olanlar “normal” kabul edilmiştir. Hastaların KMD ölçümleri dual energy x-ray absorptiometry (DXA, Norland, CooperSurgical Company of Fort Atkinson, WI) ile değerlendirilmiş ve Dünya Sağlık Örgütü'nün kriterlerine göre T-skoru -2,5 ile -1 arasındakiler “osteopeni”, T-skoru <-2,5 bulunanlar “osteoporoz” olarak yorumlanmıştır.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 40,1±11,3 yıl, 79'u (%82) erkek, VKİ ortalama 24,9±3,7 kg/m2, CD4 T lenfosit sayısı ortalama 440,9±215,7/mm³, HIV-RNA ortalama 5,2±1,0 log10 kp/ml tespit edilmiştir. Çalışmaya dahil olan olguların 77’si (%80,2) antiretroviral tedavi kullanmaktadır. 
Hastaların 25(OH)D düzeyi, 14'ünde (%15) ciddi yetersiz, 66'sında (%69) yetersiz olarak bulunmuştur. Olgularımızın 48’inde (%50) osteopeni, 25’inde (%26) osteoporoz olmak üzere toplam 73’ünde (%76) DXA ile kemik mineral dansitesinde azalma tespit edilmiştir. 
HIV/AIDS hastalarının tespit edilen 25(OH)D vitamini ve KMD düzeyleri Tablo 1’de sunulmuştur. Bu tabloda görüldüğü gibi osteoporoz+osteopeni varlığı ile D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel ilişki bulunmamıştır (Mantel haenzsel testi, p=0,283). 
25(OH)D seviyesi, ART kullanan 77 hastanın 11'inde (%14) ciddi yetersiz, 52'sinde (%68) yetersiz olarak değerlendirilmiştir. ART kullanmayan 19 hastanın 3'ünde (%16) ciddi yetersiz, 14'ünde (%74) yetersiz 25(OH)D düzeyi tespit edilmiştir.

Tartışma

Hormon benzeri fonksiyonu ile D vitamini kalsiyum ve fosfatın barsaklardan emilimini arttırmakta, osteoidin olgunlaşmasını, mineralizasyonu uyararak kemik yapımında rol almaktadır. Bu fonksiyonları ile kemik sağlığı açısından önemlidir. Güneş ışığı teması D vitamininin ana kaynağıdır. Yaşanılan enleme, mevsime ve deri pigmentasyonu özelliklerine göre D vitamini düzeyi değişkenlik göstermektedir (8). Bu özellikler göz önüne alınarak ülkemizin coğrafi konumu nedeniyle güneş ışığının etkin olduğu Nisan-Kasım arasında D vitamini ölçümü yapılan hastalar çalışmamız kapsamına alınmıştır. 

Vitamin D düzeyini değerlendirmede, sirkülasyondaki major form olması ve yarılanma ömrünün 2-3 hafta olması nedeniyle serum 25(OH)D en uygun parametredir. Bu parametre hem dışarıdan alınan hem de endojen üretilen D vitaminini gösterir (9). Üzerinde net bir görüş birliği olmamakla beraber 50 nmol/L’nin altındaki değerler D vitamini eksikliğini işaret eder. Ülkemizden yapılan çalışmalarda D vitamini eksikliğinin sıklığı adolesanlarda %25-59, yaşlı popülasyonda %33-40, postmenapozal kadınlarda %51 olarak tespit edilmiştir (10-12).

HIV/AIDS hastalarında, etken virüsün kendisine, siyah ırka mensup olmaya, yetersiz güneş ışığına maruz kalma durumuna, yüksek VKİ’ne, diyete, malabsorbsiyona, kronik renal hastalıklara ve antiretroviral tedaviye bağlı olarak D vitamini eksikliği izlenmektedir (13,14). Ayrıca kadın cinsiyet, işsizlik, sigara kullanımı, hepatit C koenfeksiyonu da bu hasta grubunda ek risk faktörleri olarak bulunmuştur (15,16). Ülkemizle benzer enlemler arasında bulunan, güneşe ışığını benzer sürelerde alan ülkelerden yapılan çalışmalarda HIV enfekte hastaların %10,5-31,1’inde ciddi (<25 nmol/ml), %36,8-64’ünde yetersiz (25-50 nmol/ml) D vitamini düzeyi tespit edilmiştir (16-18). İran’da yapılan bir çalışmada da %86,7 hastada D vitamini <35nmol/L bulunmuştur (15). Çalışmamızda D vitamini düzeyi hastalarımızın 14'ünde (%15) ciddi, 66'sında (%69) yetersiz olarak bulunmuştur. Bu oranlar bölgemizde ciddi D vitamini yetersizliğinin diğer çalışmalara göre benzer oranlarda, yetersizliğin ise biraz daha yüksek olduğunu göstermektedir. Olgularımızın HAART kullanım oranının yüksek olması bu duruma neden olabilmekle beraber çalışmamızda HAART kullanan ve kullanmayan hasta gruplarında benzer oranlarda D vitamini düzeyleri tespit edilmiştir. Antiretroviral tedavide kullanılan proteaz inhibitörlerinin D vitamini metabolizmasında 25-hidroksilaz ve 1α-hidroksilaz’ı, efavirenz’in 25-hidroksilaz’ı inhibe ettiği bilinmektedir (19,20). 

Kan 25(OH)D düzeyi kemik mineral yoğunluğu ile ilişkilidir. Yetişkinlerde D vitamini eksikliği osteopeni/osteoporoza yatkınlık oluşturmakta ve spontan kemik kırılması riskini arttırmaktadır (21). Çalışmamızda D vitamini düzeyi, osteopeni/osteoporoz tespit edilen 73 hastanın 12’sinde ciddi yetersiz, 50’sinde yetersiz, KMD normal olan 23 olgunun 2’sinde ciddi yetersiz, 16’sında yetersiz olarak bulunmuştur. İki grup arasında D vitamini düzeyi ile KMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte osteopeni/osteoporoz saptanan grupta ciddi D vitamini yetersizliğinin diğer gruptan iki kat fazla olduğu dikkat çekicidir (Tablo 1). 

Günümüzde HIV/AIDS hastalarında beklenen yaşam süresi normal populasyonun beklenen yaşam süresine yaklaşmaktadır. Hastalığın kendisine, beraberinde izlenen patolojilere ve antiretroviral tedaviye bağlı olarak D vitamini yetersizliği bu hasta grubunda sıktır. Çalışmamızda da HIV enfekte olgularımızın %84’ünde (ciddi yetersiz+yetersiz düzeyde) D vitamini eksikliği tespit edilmiştir. İmmün sistemdeki etkilerinin yanında D vitaminin eksikliği osteopeni/osteoporoz için tanımlanmış bir risk faktörüdür (22). Osteoporoz nedeniyle gelişebilecek bir kalça fraktürü major cerrahilere, cerrahinin ve fraktürün komplikasyonlarına hastaları açık hale getirebilmektedir. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 2010 ve European AIDS Clinical Society (EACS) 2011 rehberinde Fracture Risk Assesment Tool (FRAX) hesaplamasında HIV enfeksiyonu sekonder osteoporoz nedeni olarak kabul edilmektedir. Yine EACS rehberinde HIV enfekte olgulardan postmenapozal kadınlarda, 50 yaş ve üzerindeki erkekler ile hipogonadizm, glukokortikoid kullanımı, kırık hikayesi, düşme ile yüksek kırık riski olanlarda DXA ile tarama önerilmektedir. Osteoporoz tespit edilen HIV enfekte hastalarda tedavide alendronat ile birlikte Vitamin D3 ve kalsiyum kullanımı yararlı bulunmuştur (23). Vitamin D düzeyinin kemik mineralizasyonuna etkisi nedeniyle (HAART kullanan ve kullanmayan) tüm HIV enfekte hastalarda 25(OH)D düzeyi takip edilmelidir. D vitamini eksikliği tespit edildiğinde, özellikle gün ışığının az olduğu mevsimlerde, gerekli tedavi planlanmalıdır.