Diğer

Erkek Hastalarda Vertebral Kirik ile Spondiloz ve Kemik Mineral Yogunlugu Iliskisi - Orijinal Arastirma

  • Selmin Gülbahar
  • Canan Altay
  • Gözde Özcan Söylev
  • Özlem El
  • Çigdem Bircan
  • Metin Manisali
  • Özlen Peker
  • Meltem Baydar
  • Sema Öncel

Turk J Osteoporos 2008;14(1):-

ÖzetAmaç: Bu çalismanin amaci 60 yas üstü erkek hastalarda vertebral kirik ile spondiloz ve kemik mineral yogunlugu iliskisinin arastirilmasidir.Gereç ve Yöntem: Çalismaya bel ve sirt agrisi yakinmasiyla poliklinigimize basvurmus, 60 yas üstü 32 erkek hasta alindi. Tüm hastalarin iki yönlü dorsal ve lomber vertebra grafileri çekilerek T4-L5 arasindaki tüm vertebralarda ön, orta ve arka yükseklikler ölçüldü ve kompresyon olan vertebra sayisi belirlendi. Spondiloz degerlendirilmesinde osteofit ve disk skorlari kullanildi. Kemik mineral yogunlugu ölçümleri Dual Enerji X-ray Absorptiometry kullanilarak lomber ve proksimal femur bölgelerinden yapildi.Bulgular: Vertebral kirik ile osteofit skorlari ve total femur kemik mineral yogunluklarinin anlamli iliskili gösterdigi saptandi (pSonuç: Sonuç olarak spinal dejeneratif degisiklikler ile lomber kemik mineral yogunlugu artmaktadir ancak KMY’deki bu artis ile subklinik vertebral kirik olusumu egellenmemektedir. Özellikle yogun spinal dejeneratif degisikleri olan erkek hastalarda kirik riskini belirlemede DEXA ile lomber KMY ölçümü yetersiz kalabilir ve bu hastalarda femur KMY ve klinik kirik risk faktörlerinin degerlendirilip yorumlanmasi önem kazanir. (Osteoporoz Dünyasindan 2008;14:1-6)Anahtar kelimeler: Kemik mineral yogunlugu, spondiloz, vertebral kirikSummaryAim: The aim of this study was to investigate the relationship between vertebral fractures and spondylosis and bone mineral density in men older than 60 years. Material and Method: Thirty-two men with back and low back pain aged over 60 years were included into the study. Thoracic and lumbar spine radiographs were taken and, anterior, central and posterior heights of each vertebral body from T4 to L5 was measured and than the number of vertebral fractures was assessed. Osteophyte and disc scores were used for evaluation of spondylosis. Bone mineral density was measured by dual-energy-X-ray absorptiometry. Measurements were obtained from lumbar vertebrae and proximal femoral region.Results: Significant positive correlations were found between vertebral fracture and osteophyte score and bone mineral density of total femoral region. When osteophyte score and total femoral bone mineral density were taken into consideration, there were no significant correlations between other parameters and vertebral fracture. Significant positive correlations were observed between osteophyte score and bone mineral density and t scores of L1-4. Also there were significant positive correlations between disc score and both bone mineral density and t scores of L1-4. Significant positive correlation was also found between femoral bone density and body weight.Conclusion: Finally, lumbar bone mineral density increases with spinal degenerative changes, but the increase in bone mineral density can not prevent sub clinic vertebral fractures. Especially, in the men who have intensive spinal degenerative changes, the measurement of lumbar bone mineral density is not enough for determining the fracture risk. Measurement of femoral bone mineral density and evaluation of clinic risk factors are more important for determining the fracture risk. (From the World of Osteoporosis 2008;14:1-6)Key words: Bone mineral density, spondylosis, vertebral fracture

Giris

Osteoporoz ve osteoartrit yaslanan nüfus ile beraber prevalansi artan, morbidite ve mortaliteye neden olan kas-iskelet sistemi hastaliklaridir (1,2). Genel olarak her iki durumun da degisik patomekanizmalar sonucu ortaya çikan farkli hastaliklar oldugu kabul edilmektedir (3).Çesitli arastirmalarda omurgada osteoporoz ve spondilozun birlikteligi arastirilmis ve azalmis kemik mineral yogunlugu (KMY) ve spondiloz arasinda ters bir iliski saptanmistir (4,5,5,6). Ancak bazi çalismalarda ise tam tersi sonuçlar bildirilmistir (3,4,5,6,7). Miyakoshi’nin postmenapozal kadin hastalarda osteoporoz ve spondiloz iliskisini arastirdigi ve spondilozun kantitatif skorlamasini degerlendirdigi çalismasi (3) hariç bir çok çalismada spondiloz kalitatif skorlama sistemleri ile degerlendirilmistir. Ayrica spondiloz ve KMY arasindaki iliski degerlendirilirken osteoporoz ve osteoartrite katkida bulunabilecek fiziksel ve konstitusyonel faktörler göz önüne alinmamistir. Bu çalismanin amaci 60 yas üzeri erkeklerde kantitatif skorlama sistemlerini kullanarak, osteoporoz ve osteoartrite katkida bulunabilecek diger fiziksel ve konstitusyonel faktörleri göz önüne alarak, vertebral kirik, spondiloz ve KMY arasindaki iliskinin arastirilmasidir.


Gereç ve Yöntem

Çalismaya DEÜTF Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Poliklinigine bel ve sirt agrisi yakinmasiyla basvurmus ambulatuar ve bagimsiz yasayan 60 yas üzeri 32 erkek hasta alindi.Kemik metabolizmasini etkileyebilecek romatoid artrit, ankilozan spondilit ve herhangi bir malign hastalik öyküsü olanlar, osteoporoz tedavisi veya kemik metabolizmasini etkileyebilecek kortikosteroid, antikonvülzan veya androjen deplasyon tedavisi alan, radyografide gros olarak gözüken abdominal aorta kalsifikasyonu, vertebral anomali, travmatik kirik veya skolyozu olan hastalar çalismaya alinmadi. Tüm olgularin bel ve sirt agrisi yakinmasini açiklamak için iki yönlü dorsal ve lomber vertebra grafileri çekildi ve kemik mineral yogunlugu ölçümleri yapildi. Dorsal ve lomber grafiler torakalde T8 lomberde L3 vertebra santralize edilecek sekilde 100 cm uzakliktan çekilip, spondiloz ve kompresyon fraktürü açisindan degerlendirildi. Osteofit olusumu Nathan klasifikasyonuna göre degerlendirildi. Her vertebra için osteofit olusumu 0 (0 veya 1 derece), 1 (2 derece), 2 (3 veya 4 derece) olarak skorlandi ve T4-5’den L4-5’e kadar osteofit skoru olarak tanimlandi (3,4,5,6,7,8). Disk skoru ise disk yüksekligindeki azalmanin oranina göre hesaplandi. Bu hesaplama için en az dejenerasyona ugrayan L1–2 disk araligi yüksekligi normal kabul edildi. Disk skoru 0(0-%20 azalma), 1 (%20–50 azalma), 2 (> %50 azalma) olarak degerlendirildi. Total skor L1–2 disk araligindan L5-S1 disk araligina kadar olan disk skorlari toplanarak elde edildi (9,10). Vertebral kirik degerlendilirken de, bir vertebranin üç yükseklik ölçümünden (ön, orta ve arka) en az biri en yakin normal vertebranin yükseklik ölçümlerinden %20 azalmis ise, bu kirik olarak kabul edildi (11). Kemik mineral yogunlugu ölçümleri tüm hastalarda DEXA (Dual X-Ray Absorbsiyometri) kullanilarak lomber ve proksimal femur bölgesinden yapildi.Tüm hastalar yas, boy, kilo, ek problemler, kullanilan ilaçlar, aliskanliklar (sigara, kahve, alkol), ayrintili kirik öyküsü (daha önce vertebra, önkol, kalça kirigi vs) açisindan sorgulandi. Fiziksel aktivite European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) anketindeki fiziksel aktivite skoru (FAS), kalsiyum alimi da EVOS anketindeki kalsiyum alim skoru kullanilarak degerlendirildi (12,13).Elde edilen verilerin istatistiksel degerlendirilmesi SPSS 11,0 programi kullanilarak yapildi. Ortalamalar ve standart sapmalar tanimlayici analizler ile hesaplandi. Vertebral kirik sayisi, kemik mineral yogunluk ölçümleri, osteofit ve disk skorlari ile yas, vücut agirligi, FAS, kalsiyum alim skoru gibi degiskenler arasindaki iliski Pearson korelasyon testi ile arastirildi. Subklinik vertebral kirik olusumu ile iliskili faktörlerin degerlendirilmesi için ayrica backward regresyon analizi kullanildi. Backward regresyon analizinde hasta sayimiz 32 oldugu için modele sadece 3 bagimsiz degisken konulabildi. Istatistiksel anlamlilik için p<0,05 kabul edildi.


Sonuçlar

Hastalarimiza ait verilerin ortalamalari ve standart sapmalari Tablo 1’de verilmistir.Vertebral kirik sayisi, kemik mineral yogunluk ölçümleri, osteofit ve disk skorlari ile yas, kilo, FAS, kalsiyum skoru gibi degiskenler arasindaki iliski arastirildiginda, vertebral kirik sayisi ile degiskenler arasinda sadece osteofit skoru ile anlamli bir iliski saptandi (p0.05). Yas ile osteofit skoru arasinda da anlamli (p0.05). Disk skorlari ve osteofit skorlari arasinda ise güçlü, anlamli pozitif iliski mevcuttu (p<0.05) (Tablo 2).Subklinik vertebral kiriga etkili faktörlerin degerlendirilmesi için backward regresyon analizinde hasta sayimiz az oldugu için modele sadece iliskisini özellikle arastirmak istedigimiz L1-4 ve total femoral KMY’leri ve osteofit skorlari bagimsiz degiskenler olarak konuldu. Bu bagimsiz degiskenlerden bacward regresyon analizi ile sadece osteofit skorlari ve total femur kemik mineral yogunluklarinin vertebral kirik ile anlamli iliski gösterdigi saptandi (5). Tablo 3’de olusturulan model kirik sayisindaki degiskenligin %32’sini açiklamaktadir (32). Osteofit skorlari ve total femur kemik mineral yogunluklari dikkate alindiginda L1-4 KMY vertebral kirik ile anlamli iliskili göstermemistir (5) (Tablo 3).


Tartisma

Osteoporoz ve spondiloz 60 yas üzeri erkek hastalarin omurgasinda en sik görülen kas-iskelet sistemi hastaliklarindandir. Literatürde osteoporoz ve spondiloz arasindaki ters iliskiyi gösteren birçok çalisma bulunmaktadir (4,5,5,6). Miyakoshi ve ark. postmenapozal kadin hastalarda osteofit ve disk skorlari ile lomber kemik mineral yogunlugu arasinda pozitif, vertebral kirik sayisi ile kemik mineral yogunlugi arasinda ise anlamli negatif iliski saptamislardir (3). Buna karsin bu iliskiyi gösteremeyen ve osteoporoz ve spondilozun birbirinden bagimsiz hastaliklar oldugunu savunan yazarlar da vardir (7,8,9,10,11,12,13,14,8,9,10,11,12,13,14,15). Daha önce yapilan birçok çalismada spondilozun siddeti basit kalitatif skorlama sistemleri ile degerlendirilmis ve kemik kütlesi ve dejenerasyon arasindaki iliskiyi ortaya çikarabilmek için dogru kantitatif skorlama sistemlerinin kullanilmasi gerektigi bildirilmistir (3,4,5,6,7). Bu nedenle çalismamizda spondilozu semikantitatif olarak degerlendirdigimiz osteofit ve disk skorlarini kullandik (5,6,7,8,9,6,7,8,9,10). Osteofit ve disk skorlari ile L1-4 KMY ve t-skorlari arasinda anlamli pozitif korelasyon saptadik. Yani disk ve osteofit skorlari yükseldikçe lomber kemik mineral yogunluk ölçümlerinin de daha yüksek oldugu görüldü ve spondiloz ile osteoporoz arasinda ters bir iliski varmis gibi göründügü saptandi. Ölçümleri yaparken kullandigimiz DEXA trabeküler ve kortikal kemik yogunlugunu ölçmek için sik kullanilan, güvenilir bir yöntemdir (7). Ancak DEXA ölçümü iki boyutludur ve osteofitleri, reaktif vertebral sklerozu, hipertrofik posterior elemanlari ve vasküler kalsifikasyonlari da ölçmesi dezavantajlari arasindadir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16). Miedany ve ark. antero-posterior kemik mineral yogunlugunun DEXA ile ölçümünün kortikal kemikten zengin posterior elemanlari da degerlendirdigini oysa asil ölçülmesi gerekenin vertebra korpusundaki trabeküler kemik yogunlugu oldugunu bildirmislerdir (17). Ito ve ark. kantitatif bilgisayarli tomografi (QCT) ile lomber trabeküler ve kortikal kemik mineral yogunlugunu ayri ayri ölçtükleri çalismalarinda, trabeküler kemik mineral yogunlugunun osteofit olsun veya olmasin yasla beraber azaldigini, kortikal kemik mineral yogunlugunun ise sadece osteofiti olmayan hastalarda azaldigini saptamislardir. Yani omurganin dejeneratif degisikliklerinin trabeküler kemik mineral yogunlugunu arttirmadigini vurgulamislardir. Bu sebeple ostefit olusumunun kemik kaybi ile iliskili olmadigi üzerinde durmuslardir. Hatta osteofit varliginin yanlis yüksek kemik dansitesine sebep oldugunu, DEXA ile ölçülen kemik mineral yogunlugunun kirik riskini degerlendirmede güçlük çikardigini savunmuslardir (7). Bu bulgulari destekler sekilde çalismamizda spinal dejeneratif degisikliklerin kemik mineral yogunlugunu yanlis yüksek gösterdigini saptarken, vertebra kirik sayisi ile kemik mineral yogunlugu arasinda anlamli iliski bulamadik. Çalismamizda total femur kemik mineral yogunlugunu vertebral kiriga etkili bir faktör olarak bulduk. Benzer sekilde Jones ve ark. da (18) spondilozun spinal kemik mineral yogunlugunu yanlis yüksek gösterdigini bu nedenle osteofitlere bagli KMY yüksekliginin kirik riskinde azalmaya neden olmadigini ve femur boyun kemik mineral yogunlugu ölçümlerini kirik riskini degerlendirmede daha degerli oldugunu vurgulamislardir. Literatürde spondilozun spinal kemik mineral yogunlugunu yanlis yüksek gösterdigini vurgulayan baska çalismalar da bulunmaktadir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19).Spinal osteofitlere kadin hastalara göre erkek hastalarda daha sik rastlandigi, bu nedenle erkeklerdeki kemik mineral yogunlugu ölçümlerini daha çok etkiledigi yapilan çalismalarla saptanmistir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Kemik mineral yogunlugunu etkileyebilecek FAS, kalsiyum skoru, vücut agirligi ve yas gibi diger faktörler göz önüne alindiginda sadece vücut agirligi ile KMY arasinda iliski saptanmis digerleri ile iliskili saptanmamistir. Çalismamizda vücut agirligi ile sadece femur kemik mineral yogunluklari arasinda güçlü iliski bulduk. Ito ve arkadaslari yaptiklari çalismada trabeküler ve kortikal kemik mineral yogunlugu ile vücut agirligi arasinda iliski bulmuslardir. Hem kortikal hem trabeküler kemikler yük tasidiklari için vücut agirligi ile kemik mineral yogunlugu arasinda iliski oldugunu savunmuslardir (7). Oishi ve arkadaslarinin çalismalarinda lomber kemik mineral yogunlugu ile vücut agirligi arasinda iliski saptamislardir (20).Osteofit skoru ile fiziksel aktivite skoru arasinda anlamli negatif iliski saptadigimiz çalismamizda, bu ters iliskiyi spondilozun yol açtigi agri ve spinal hareket kisitliliginin fiziksel aktiviteyi olumsuz yönde etkilemesi ile açiklayabiliriz. Çalismamizda 60 yas üzeri erkek hastalarda subklinik vertebra kirik sayisi ile lomber KMY degerleri arasinda anlamli iliski saptamayip, hatta beklenenin tersine osteofit skoru ile anlamli pozitif iliski saptamamiz, kemik gücünün sadece kemik mineral yogunlugu ile degil beraberinde kemik kalitesi komponenti ile de belirlenmesi gerektigini savunan görüsleri destekler. Benzer sekilde OFELY çalismasinda, postmenapozal kadinlarda spondilozun yüksek kemik mineral yogunluguna sebep oldugu ancak vertebral kirik riskini azaltmadigi hatta disk araligindaki daralmanin vertebral kirik riskindeki önemli artis ile iliskili oldugu saptanmistir (21). Orwoll ve ark. osteofitlerin varliginin vertebral hareket ve gücü azaltarak kirik riskini arttirabilecegini bildirmislerdir (16).Kemik kalitesi kemigin materyal, yapisal ve mekanik özelliklerini içeren ve kemik dayanikliliginin, gücünün saglanmasinda kemik kütlesine katkida bulunan bir özellik olarak tanimlanmaktadir. 2000 yilindaki National Institue of Health (NIH) konsensus gelistirme toplantisinda osteoporoz kirik riskinde artisa neden olan, kemik gücünde ve dayanikliliginda azalma ile karakterize bir hastalik olarak tanimlanmis, kemik gücünü olusturan iki faktör olarak da KMY ve kemik kalitesi kavramlarinin üzerinde durulmustur (22). Dual X-Ray absorbsiyometri kullanilarak yapilan kemik mineral yogunlugu ölçümleri kemigin gücünü olusturan degiskenlerin %60-70’ini olusturmaktadir (23). Dolayisi ile osteoporoz progresyonu, vertebra kirik olusumunu yalnizca KMY ile açiklamak yeterli olmamaktadir. Arden ve ark ise çalismalarinda sadece lomber bölgedeki osteoartritin kirik riskini anlamli azalttigini, kalça osteoartritinin kalça kirik riskini anlamli arttirdigini, el ve diz osteoartriti ile kirik riski arasinda iliski olmadigini saptamislardir. Hatta femoral osteofitler ile kalça kirigi riski arasinda, eklem araligi daralmasina göre daha anlamli iliski bulmuslar, osteofitlerin kemik dansitometresi ile tespit edilemeyen, kemik frajilitesinde artisa neden olan kemik kalitesi degisikliklerine yol açtigini bildirmislerdir (1). Çalismamizda saptadigimiz subklinik vertebral kirik ile spondiloz arasindaki anlamli pozitif iliski, vertebral osteofitlerin kemik gücü ve dayanikliligi üzerinde etkili olup olmadigi sorusunu akla getirmektedir. Vertebral kirik ile iliskili faktörlerin arastirilmasi için korelasyon analizi yapildiginda, sadece osteofit skoru ile arasinda anlamli bir iliski gösterilmistir. Bu bulgunun desteklenmesi için regresyon analizi uygulanmak istendiginde hasta sayimiz yeterli olmadigi için modele sadece üç degisken konulabilmistir. Hasta sayimizin yetersiz olmasi çalismamizin bir kisitliligi olarak düsünülebilir. Ancak bu analizde de benzer sekilde vertebral kirik olusumunu belirleyen faktörler olarak osteofit skorlari ve total femoral KMY ölçümleri saptanmistir. Hasta sayisinin daha çok oldugu, regresyon analizinde vertebral kiriga etkili tüm faktörlerin arastirildigi çalismalarla, sonuçlarimiz desteklenebilir. Sonuç olarak 60 yas üstü erkek hastalarda spinal dejeneratif degisiklikler ile lomber kemik mineral yogunlugu artmaktadir ancak KMY’deki bu artis ile subklinik vertebral kirik olusumu engellenmemektedir. Bu nedenle spinal dejeneratif degisikliklerin muhtemelen bu hastalarda KMY’nin yanlis olarak yüksek ölçülmesine neden oldugu düsünülmüstür. Bu hastalarda vertebral kirik olusumu ile iliskisini saptadigimiz total femur kemik mineral yogunluk ölçümleri kirik riskini belirlemede kullanilabilir. Hatta bu hastalarda dejenerasyonu gösteren osteofit skorlari arttikça subklinik vertebral kirik sayisinin da arttigi bulunmustur. Bu bulgu, vertebral osteofitlerin vertebral hareketlilik ve kemiksel gücü ve sonuçta dayanikliligi etkileyebilecegini düsündürtmektedir. Özellikle yogun vertebral dejeneratif degisikleri olan erkek hastalarda kirik riskini belirlemede DEXA ile lomber KMY ölçümü yetersiz kalabilir, bu nedenle bu hastalarda kalça KMY, klinik kirik risk faktörlerinin ve kemik kalitesi komponentlerinin degerlendirilip yorumlanmasinin önem kazandigini düsünmekteyiz.