GIRIS

Ostoporoz (OP) ve osteoartrit (OA) yasli hasta grubunda oldukça yaygin görülür ve klinik deneyimler, iki hastaligin birlikteliginin nadir oldugu yönündedir (1). En etkileyici klinik gözlemler femur boynu kirikli hastalarda OA’un yoklugu ve atravmatik kalça ve omurga kiriklarinin OA’lu hastalarda nadir görülmesidir (2,3,3,4).Hem OP hem de OA kortikosteroid tedavi, travma, displazi, spor yaralanmalari gibi sekonder nedenlere bagli olabilir. OP ve OA arasindaki ters iliski genellikle primer OP’lu ve generalize OA’lu hastalarda görülür (5). Bu tanilar açisindan baktigimizda her iki hastaligin risk faktörleri keskin sinirlarla birbirinden ayrilmaktadir. Bir hastalik için risk faktörü olan digeri için koruyucu olabilmektedir(6). Genetik etkilenme de söz konusudur. Daha yumusak kemige sahip olanlarda OP, daha sert kemige sahip olanlarda OA gelisme egilimi vardir. Tekrarlayici yüklenmelere cevapta bu farklilik OA’da kartilaj hasari, OP’da fraktür olarak sonuçlandigi düsünülmektedir (7). Çalismamizda OA ile OP arasindaki iliskiyi irdelemek amaciyla, OP poliklinigimizde takip edilen postmenopozal kadin hastalarin diz grafileri ile OA derecelerini belirleyip, ölçüm yapilan çesitli vücut bölgelerinin kemik mineral yogunlugu (KMY) ile diz OA arasindaki iliskiyi saptamayi planladik.

HASTALAR VE YÖNTEM

Çalismaya, osteoporoz poliklinigimizde primer postmenopozal osteoporoz tanisiyla izledigimiz 220 hasta alindi. Bu hastalar anamnez, fizik muayene, laboratuar ve radyografik yöntemler ile sekonder osteoporoz nedenleri (sedimentasyon, tam kan sayimi, serum biyokimyasi, üriner kalsiyum-fosfor, PTH, T3, T4, TSH, Vit D3, kortizol) ve sekonder OA nedenleri (travma, geçirilmis enfeksiyon, displazi, alt ekstremite mekanigini bozarak dizde asiri yüklenmeye neden olacak kalça ve bel patolojileri, bacak boyu kisaligi) ekarte edilmis olan hastalardi. Hastalarin hiçbirinde sigara, alkol, kortikosteroid kullanimi, uzamis immobilizasyon yoktu. Diz osteoartritini degerlendirmek için agirlik verilerek ön-arka pozisyonda diz radyografileri çekildi. Derecelendirme Kellgren-Lawrence radyolojik degerlendirme kriterlerine göre yapildi (8). Buna göre;Grade 0: NormalGrade 1: Olasi osteofitlerGrade 2: Tanimlanmis osteofitler ve olasi eklem araligi darligiGrade 3: Orta derecede osteofitler ve tanimlanmis eklem araligi darligiGrade 4: Büyük osteofitler, ciddi eklem araligi darligi ve/veya kemik sklerozuKemik mineral yogunlugu LUNAR-DEXA aleti ile ölçüldü. Proksimal femur kemik yogunluk ölçümü femur boynu ve total femur olarak, lomber bölge L2-L3-L4 bel omurlarinin ortalamalari alinarak, distal radius kemik mineral yogunlugu ise radiusun 1/3 distal bölümünde ölçüldü.Osteoartriti olan her grup (Grade 1-2-3-4) kemik mineral yogunlugu açisindan osteoartrozu olmayan grup ile (grade 0) karsilastirildi.Kemik mineral yogunlugunun Kellgren-Lawrence’e göre diz osteoartriti ile iliskisi istatistiksel açidan linear regresyon analizi ile degerlendirildi. Her radyografik dereceye sahip grup diz osteoartriti olmayan (Grade 0) grup ile karsilastirildi.

SONUÇLAR

Çalismaya katilan hastalarin yaslari 42 ile 86 arasinda degisiyordu, yas ortalamasi ortalama 64,1±2,5 yil, ortalama agirliklari 78,3±15,3 kg. idi. Çalismaya katilan 80 kiside Kellgren-Lawrence siniflamasina göre diz OA yoktu ve bu grup kontrol grubu olarak kullanildi. 21 kiside Grade 1 , 98 kiside Grade 2 , 88 kiside Grade 3 , 13 kiside Grade 4 OA saptandi. Diz OA derecesine göre ölçüm yapilan bölgelerdeki KMY gr/cm2 cinsinden belirlenerek kaydedildi (Tablo 1).Dizlerinde grade 1,2 OA olanlarda, dizinde hiç OA olmayanlara (grade 0) göre daha yüksek femoral bölge ve lomber KMY saptadik. Kemik mineral yogunlugu buralarda dizinde OA olmayanlara göre %5-8 daha yüksekti (Femoral bölgede:Grade 1 p<0,02 Grade 2:p<0.008) (5) (Sekil 1). Grade 3 OA olanlarda grade 0 olanlara göre ortalama kemik mineral yogunlugu hem femoral, hem de lomber bölgede yüksekti. Ancak sonuç istatistiksel olarak anlamli degildi. (Femoral bölgede: p=0,11 lomber bölgede: p=0.12).Grade 4 OA’da ise ortalama kemik mineral yogunlugu her iki bölgede de grade 0’a göre oldukça az bir yükseklik gösteriyordu ve aradaki fark anlamli degildi.Distal radius kemik mineral yogunlugu ile diz OA arasinda bir iliski gözlemlemedik.

TARTISMA

OA ve OP yasla prevalansi ve insidansi artan ve buna bagli olarak morbidite ile iliskili hastaliklardir. Genel terminolojide OP kemik, OA kartilaj hastaligi olarak kabul edilir (9). Ama ayni zamanda OA’da subkondral kemik degisikliklerinin kartilaj hasarinin baslamasinda ve gelisiminde rolü oldugu da bilinmektedir(10). Dequeker’e göre ise kartilaj hasari basladiginda subkondral kemigin sertligi ileri progresyona ve kondrosit disfonksiyonuna neden olur (6). Hangi yolla olursa olsun yüklenme sirasindaki kartilajdaki pik mekanik stresin daha yüksek KMY’da artacagi, osteoporotik kemikte ise azalacagi fikri kabul edilmektedir (9). OA’u, özellikle osteofiti olan OA’u olan hastalarin KMY’da anlamli yükseklikler oldugunun saptandigi bir çalismada, bu hasta grubu “kemik yapicilar “ olarak tanimlanmistir ve yazar “kemik absorbe ediciler” olarak tanimladigi diger grup hastada, osteoartrozik degisikliklerin atrofik natürde oldugunu ve daha düsük KMY degerlerine sahip olduklarini belirtmistir (11). Atrofik kalça OA olanlar ile osteofitli kalça OA olanlarin karsilastirildigi çalismada, atrofik grupta daha yüksek vertebral fraktür prevalansi oldugunun bulunmasi bu savi desteklemektedir (12). OA ile OP arasindaki iliskiyi inceleyen yayinlara baktigimizda sonuçlarin birbirinden farkli oldugunu görmekteyiz. Çalismamizda primer postmenopozal OP’u olan hastalarda, diz OA derecesi Kellgren Lawrence’a göre Grade 1,2 olan hastalarda, diz OA’u olmayan hastalara göre lomber ve femoral KMY’nun anlamli olarak yüksek oldugunu saptadik.Chingford çalismasinda diz OA olan grupta hem lomber hem de kalça KMY’da yükseklik saptanmakla beraber kalça fraktürlerinde OA’un koruyucu etkisinin olup olmadigi sorusunun cevabi bir etkilesim olmadigi yönündedir. Yazarlar bunun bu kisilerin daha az becerili, düsmeye egilimli ve düsme sirasinda kendilerini koruyamamalarindan kaynaklandigini düsünmektedirler (13,14).Framingham çalismasinda 63 yas ve üzeri kadinlar incelendiginde diz OA’unun süpheli veya kesin radyolojik degisiklikleri olan hastalarda kalça KMY daha yüksek bulunmustur (11). Diz OA ile KMY arasindaki iliskinin incelendigi bir baska çalismada 40 yas üzeri 247 kadin (40-92 yas) Kellgren-Lawrence’a göre diz OA derecesi ve Dual Photon Absorbsiyometre ile lomber ve proksimal femur arasindaki iliskiye bakilmistir. Lomber KMY osteofiti olmayan kadinlara göre olan kadinlarda %3,7, Kellgren-Lawrence’a göre Grade 2,3,4 OA olanlarda olmayanlara göre %1,2 daha yükek olarak bulunmustur.Eklem araliginda daralma veya subkondral sklerozlu kadinlarda ise anlamli yükseklik saptanmamistir. Diz OA’unun radyolojik degisiklikleri ile kalçada ölçülen KMY arasinda ise farklilik bulunamamistir (15).Çalismamizda diz OA ile distal radiustan ölçülen KMY arasinda iliski bulamadik. Hem Framingham hem de Baltimore Longitudinal Study of Aging çalismalarinde ayni sekilde bir iliski bulunamistir (11,12,13,14,15). Bu durum üst ekstremitelerde kemik genisliginin diger bölgelerden daha fazla önemli role sahip olmasiyla açiklanmaktadir.OA hastalari daha genis kemik genisligine ve buna ragmen daha düsük KMY’a sahiptirler (5). Bizim çalisma grubumuzda özellikle Grade 4 diz OA’lu hastalarin diz OA’u olmayanlar gibi düsük KMY’ a sahip olmalari literatürle uyumlu degildir. Bu hasta grubu 13 kisi ile oldukça az bir sayi olusturmaktadir. Biz bu durumu hasta sayisinin yetersizligi ve grubumuzun zaten osteoporotik gruptan olusmasina baglamaktayiz. Bu açidan bakildiginda bizim populasyonumuzda osteoporotik hastalarin %26,6’sinda diz OA yokken, %7’sinde Grade 1, %32,6’da Grade 2, %29,3’unda Grade 3, %4.3’sinda Grade 4 (4) gonartroz mevcuttu. OP olan hastalardaki OA sikligi MEDOS çalismasinda kalça OA açisindan bakilarak kadinlarda %49, erkeklerde %26 olarak bildirilmistir (3). Sonuç olarak çalisma grubumuza alinan postmenopozal OP’lu hastalarda radyografik olarak diz OA olan hastalarin lomber ve femoral KMY’nun olmayanlara göre daha yüksek oldugunu, distal radius KMY’nun diz OA’u ile iliskili olarak artmadigini saptadik. Çalismamiz ve literatür bilgileri OP ve OA arasinda bir ters iliski oldugunu desteklemektedir. Ancak bu iliskinin ortaya çikarilmasinda her iki hastaligin da risk faktörleri açisindan birlikte irdelenerek özellikle OP için önemli bir sonuç olan kirik üzerine olan etkisiyle degerlendirilmesi için genis populasyonlu, kontrollü çalismalara halen ihtiyaç duyulmaktadir.